INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) 1. Danno renale acuto: Una brusca riduzione (entro 48 h) della funzione renale definita da un incremento assoluto dei valori di creatininemia 0,3 mg/dl, un incremento percentuale della creatininemia 50% (1,5 volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria definita come emissione di urine < 0,5 ml/kg peso corporeo/h per > 6 h). 2. IRA: Forme più gravi che richiedono terapia dialitica
Quadro clinico- laboratoris>co Contrazione della diuresi: Oliguria diuresi < 400 ml/24 ore Anuria diuresi < 50 ml/24 ore Ritenzione azotata: Iperazotemia (urea catabolita proteico) Urea plasmatica > 50 mg /dl Ipercreatininemia Creatinina plasmatica > 1,2 mg/dl
Eziopatogenesi 1. IRA pre- renale: fattori patogenetici sistemici che determinano una ridotta perfusione ematica renale 2. IRA post- renale: processi morbosi che determinano ostruzione delle vie escretrici renali 3. IRA organica: Alterazioni patologiche che interessano il parenchima renale in uno o più dei componenti (glomeruli, tubuli, interstizio, vasi)
Epidemiologia Incidenza annua nei paesi occidentali: 200-600 casi per milione Pazienti ospedalizzati (malattie mediche o chirurgiche) : 2-7% di IRA IRA in comunità: 1% dei ricoveri Pazienti anziani (> 70 anni) Incrementi anche lievi della creatininemia (0,5 mg/dl) durante l ospedalizzazione: rischio di morte 70%
IRA Pre- renale IRA su base funzionale Disturbi circolatori sistemici ridotta perfusione ematica renale Condizione transitoria reversibile dopo il ripristino di un circolo ematico renale adeguato
Autoregolazione renale Normale perfusione ematica renale con valori di P.A. > 80 mmhg (sistolica) Caduta del VFG per valori persistentemente ridotti di P.A. Condizioni pre- esistenti (età avanzata, aterosclerosi, ipertensione arteriosa, nefropatia cronica) compro- mettono la capacità di autoregolazione renale Possibilità di IRA funzionale per P.A. > 100 mmhg
IRA Pre- renale - Cause I Ipovolemia Emorragie Perdite di plasma e liquidi (ustioni estese, abuso di diuretici, vomito e diarrea, insufficienza cortico- surrenalica) Sequestro di liquido EC in terzo spazio (pancreatite acuta, occlusione intestinale, sindrome nefrosica, cirrosi scompensata)
IRA Pre- renale - Cause II Malattie cardiache Scompenso cardiaco congestizio e cardiomiopatia dilatativa Infarto del miocardio Aritmie Tamponamento cardiaco Endocardite
IRA Pre- renale Cause III Ridotte resistenze vascolari Sepsi Sindrome epato- renale Sovradosaggio di vasodilatatori (nitrati, antipertensivi) Ipoperfusione renale locale Stenosi dell arteria renale Ipertensione maligna
IRA Pre- renale - Quadro clinico Oliguria (meno frequentemente anuria) Segni clinici di ipovolemia (ipotensione ortostatica, tachicardia, mucose secche, cute sollevabile in pliche, ipotonia dei bulbi oculari) Sintomi neurologici (torpore) disidratazione ipotonica (cefalea, vomito, sonnolenza) disidratazione ipertonica (sete intensa)
IRA Pre- renale - Laboratorio Iperazotemia, Ipercreatininemia Aumento rapporto azotemia/creatininemia (mg/dl) da 25:1 a > 50:1 Urine iperosmotiche e ad alto peso specifico (> 1020) Concentrazione sodica urinaria molto bassa (<10-20 meq/litro) Disidratazioni Ipotoniche (Iposmolarità plasmatica, ioposodiemia) Ipertoniche (Iperosmolarità plasmatica, ipersodiemia)
IRA Pre- renale - Decorso e Terapia Tendenza alla regressione spontanea Terapia Ipotensione: catecolamine (dopamina, dobutamina) corticosteroidi Disidratazione: Soluzioni saline Ipovolemia: Plasma, soluzioni colloidali Emorragie: Trasfusioni sangue intero
IRA Post- renale - Eziopatogenesi Calcolosi renale (specie nel rene unico) Neoplasie urinarie o extraurinarie della piccola pelvi Ipertrofia e carcinoma prostatico Fibrosi retroperitoneale idiopatica Stenosi cicatriziali da flogosi croniche della pelvi Emorragie retroperitoneali Presenza di coaguli nelle vie urinarie Stenosi dell uretra (valvole congenite, fimosi)
IRA Post- renale - Quadro clinico Anuria (Ostacolo alto) Idroureteronefrosi Ritenzione vescicale (segno palpatorio di globo vescicale) Dolori in fossa lombare a tipo colico
IRA Post- renale - Diagnos>ca Ecografia renale e vescicale: idronefrosi Rx diretta addome: presenza di calcoli radiopachi Cistoscopia con pielografia ascendente: localizzazione delle sede dell ostacolo Tomografia assiale computerizzata: neoplasie, fibrosi retroperitoneali
IRA Post- renale - Decorso e Terapia Ostruzione prolungata: alterazioni istologiche tubulo- interstiziali (atrofia tubulare, fibrosi e infiltrato infiammatorio interstiziale) e sclerosi glomerulare (evoluzione verso nefropatia cronica ostruttiva e insufficienza renale cronica) Terapia chirurgica o endoscopia curativa (rimozione dell ostacolo meccanico) Terapia chirurgica palliativa (derivazione urinaria all esterno)
IRA Organica Fattori patogenetici diversi determinano lesioni istologiche renali Frequente complicanza di situazioni cliniche gravi Sepsi (20-50%) Decorso post- operatorio (20-25% dei casi in ambiente ospedaliero) Nefropatia acuta da mezzo di contrasto Nefrotossine: farmaci o sostanze esogene
IRA Organica en>tà istopatologica Necrosi Tubulare Acuta (NTA) (90%) Processo morboso caratterizzato da una distruzione parcellare dell epitelio dei tubuli corticali Risoluzione più lenta, decorso più prolungato Altre nefropatie primitive e secondarie (10%): Glomerulonefrite acuta, glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefriti interstiziali acute, nefropatie vascolari
NTA Tossica - Eziologia I Farmaci Antimicrobici (aminoglicosidi, cefalosporine, vancomicina, sulfamidici, amfotericina, aciclovir, foscarnet) Anestetici fluorurati Antiulcerosi Chemioterapici (cis-platino, metotrexate, streptozocina) Immunosoppressori (Ciclosporina A, Tacrolimus) Mezzi di contrasto iodati Solventi organici Glicole etilenico Tetracloruro di carbonio Metalli pesanti Piombo, cadmio, uranio, mercurio, arsenico, bismuto
NTA Tossica - Eziologia II Tossici endogeni Mioglobina Emoglobina (emolisi intravascolare massiva) Acido urico (gravi iperuricemie) Calcio (ipercalcemie) Ossalato di calcio Catene leggere
IRA Organica - Quadro clinico Oliguria (diuresi conservata nella NTA tossica) Anuria (necrosi corticale bilaterale, vascolite renale, gn rapidamente progressiva) Ritenzione idrosalina (forme oligo- anuriche) Espansione della volemia Insufficienza cardiaca sinistra, dispnea, edema polmonare acuto Respiro di Kussmaul (compenso ventilatorio all acidosi metabolica) Nausea e vomito
IRA Organica - Laboratorio Urine a basso peso specifico (1010) Concentrazione sodica urinaria relativamente alta (> 30 meq/litro) Iperazotemia Ipercreatininemia (incremento progressivo ca. 1-2 mg/dl/ die) Ridotte azoturia/creatininuria Rapporto urinario/plasmatico urea normale 30:1 IRA organica 5:1
IRA Organica - Alterazioni metaboliche Acidosi metabolica: Acidosi normocloremica ad alto gap anionico Iperpotassiemia scambio H + K + in senso extracellulare intracellulare Ridotta eliminazione renale del K +, indipendentemente dall introito alimentare Ipocalcemia (tetania rara per acidosi) Iperfosfatemia, Ipermagnesiemia
NTA - Decorso 1. Fase oligurica: 1-2 settimane VFG persistentemente ridotto 2. Ripresa della diuresi (1-2 litri/die): 3-4 giorni Graduale aumento VFG, urine isostenuriche 3. Fase poliurica (5-10 litri/die): 1-2 settimane Urine iposmotiche 4. Fase di convalescenza: 3-6 mesi Maturazione funzionale dell epitelio giovane con acquisizione della capacità di concentrazione urinaria
IRA Organica - Terapia I Terapia conservativa Correzione delle alterazioni biochimico- metaboliche Prevenzione delle complicanze infettive Bilancio idrico Diuretici dell ansa (furosemide, bumetanide) Iperpotassiemia Resine a scambio ionico (p.o., clistere) Glucosio e.v. + insulina Sodio bicarbonato Calcio gluconato
IRA Organica - Terapia II Terapia sostitutiva Emodialisi Dialisi peritoneale Indicazioni alla terapia dialitica Iperpotassiemia grave (> 7,0 meq/litro) Oligo- anuria resistente ai diuretici Stato di grave iperidratazione con rischio di edema polmonare acuto Iperazotemia marcata (> 250-300 mg/dl) Grave acidosi metabolica (HCO 3 - < 15 meq/litro)