SITUAZIONE SEGNALAZIONI/NOTIFICHE DI MALATTIE INFETTIVE ASL PROVINCIA DI COMO - ANNO 2013

SISTEMA EPIDEMIOLOGICO DI SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE Dipartimento di Prevenzione Medico - Servizio di Medicina Preventiva nelle Comunità Annalisa Donadini - Carla Nespoli Matteo Capobussi* *Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Università degli Studi di Milano SITUAZIONE SEGNALAZIONI/NOTIFICHE DI MALATTIE INFETTIVE ASL PROVINCIA DI COMO - ANNO 2013 Nel corso dell anno 2013 è proseguito l utilizzo dell applicativo MAINF, in uso dall anno 2006, per la registrazione e notifica delle malattie infettive soggette a segnalazione obbligatoria con particolare attenzione alla completezza e qualità dei dati inseriti. L analisi dell andamento dei casi di malattia segnalati negli ultimi anni a carico di cittadini residenti nel territorio dell ASL di Como (600.207 iscritti al SSN al 31/10/2013) ha consentito di tracciare un quadro aggiornato del contesto epidemiologico locale, utile per una corretta analisi di rischio specifico e per la conseguente definizione dei criteri sulla base dei quali pianificare gli interventi di prevenzione con particolare riguardo alle strategie di offerta vaccinale per le malattie prevenibili con vaccinazione. 1

QUADRO D INSIEME Nella tabella seguente, troviamo una estrazione di tutti i casi segnalati di malattia infettiva ad insorgenza nell anno 2013 - pari a 2707 - a carico di cittadini residenti/domiciliati nell ASL di Como, comparati con i dati relativi agli anni precedenti. Inizio Sintomi/ Anno-Mese 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 MALATTIE ESANTEMATICHE E DELL'INFANZIA VARICELLA 1185 1.142 1.159 967 1227 1321 1162 1545 SCARLATTINA 459 318 324 297 387 475 591 466 PAROTITE 29 20 19 26 25 23 26 15 EPIDEMICA MORBILLO 1 5 27 43 1 134 7 29 ROSOLIA 3 1 6 6 0 0 2 1 PERTOSSE 1 2 3 3 1 5 11 6 MONONUCLEOSI INFETTIVA 5 3 4 8 22 22 14 18 MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI O COINVOLGENTI L'APPARATO GASTRO-ENTERICO DIARREA INFETTIVA 69 146 243 349 338 270 271 216 SALMONELLOSI 90 123 182 168 125 92 115 66 NON TIFOIDEE INFEZ0,TOSSINFEZ. E 15 4 115 3 7 5 18 21 INTOSS. ALIM. EPATITE A 10 7 8 11 4 6 10 16 AMEBIASI 1 0 0 2 0 1 BRUCELLOSI 1 0 1 0 1 0 0 0 LISTERIOSI 1 0 2 1 2 0 3 0 SHIGELLOSI 2 0 1 0 0 1 0 0 FEBBRE TIFOIDE 1 0 0 PARASSITOSI SCABBIA 89 62 54 47 35 39 55 69 DERMATOFITOSI 44 47 35 38 24 37 26 18 PARASSITOSI 10 10 2 8 7 6 1 4 INTESTINALE E NON GIARDIASI 3 12 6 1 2 3 2 0 MALARIA 10 13 8 11 17 14 10 11 MALATTIA TUBERCOLARE, MICOBATTERIOSI E MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 0 TUBERCOLOSI 45 28 33 35 44 38 45 MICOBATT. NON TUBERCOLARE 3 2 5 3 6 1 4 LEGIONELLOSI 18 13 25 18 30 21 19 38 6 18 2

MALATTIE A TRASMISSIONE EMATICA E TRASMISSIONE SESSUALE AIDS INFEZIONI DA HIV EPATITE B EPATITE C EPATITE E SIFILIDE 15 17 18 20 7 15 19 19 40 51 41 13 13 16 5 4 8 5 1 3 2 1 0 2 1 0 0 1 0 0 4 5 8 17 25 15 28 BLENORRAGIA 2 0 1 3 2 6 4 CHLAMIDIA GENITALE 1 0 MALATTIE INVASIVE E MENINGITI MALATTIA INVASIVA 4 24 PNEUMOC. 2 7 17 11 37 MALATTIA INVASIVA 1 2 MENINGOC. 2 4 4 2 4 MALATTIA INVASIVA DA HIB 1 2 0 0 1 3 0 MENINGITI BATTERICHE 2 8 6 6 3 3 4 MENINGO ENCEFA LITE VIRALE 6 10 11 2 3 3 7 ALTRE MALATTIE INFETTIVE 16 42 8 5 0 14 3 1 17 2 0 3 5 ENCEF. SPONGIF. TRASMISS. (MCJ) FEBBRE EMORRAGICA 1 1 0 2 1 0 2 LEBBRA 1 0 0 0 LEISHMANIOSI VISCERALE 1 1 0 2 RICKETTSIOSI 1 0 0 MALATTIA DI LYME 1 1 0 1 0 TETANO 1 2 1 2 0 1 TOXOPLASMOSI 1 2 1 1 1 TOTALI 2166 2186 2216 2084 2334 2676 2503 2707 0 2 0 3

MALATTIE INFETTIVE NELLA PROVINCIA DI COMO Dal grafico sopra riportato si evince come il numero totale delle malattie infettive segnalate sia sostanzialmente stabile negli anni, seppur con un andamento lievemente fluttuante. Di seguito alcune considerazioni di carattere in relazione alle età maggiormente a rischio per le diverse patologie infettive e alle strategie di offerta vaccinale per le malattie prevenibili con vaccinazione: I tassi di incidenza delle patologie infettive più comuni riferiti agli ultimi 5 anni in relazione all età, indicano che nei bambini e negli adolescenti le principali patologie sono state di tipo esantematico e gastroenterico; nei giovani adulti si riscontrano più frequentemente casi di morbillo, di malattia invasiva da meningococco e, soprattutto se stranieri, di tubercolosi; nella fascia d età intermedia (tra i 30 e i 45 anni) si concentrano i casi di nuova sieropositività HIV e sifilide mentre negli anziani oltre i 65 anni prevalgono patologie quali la diarrea infettiva da Clostridium difficile, la legionellosi e la polmonite invasiva da pneumococco. 4

Le patologie più frequentemente notificate nel nostro territorio sono state le malattie esantematiche infantili; mantengono un carattere francamente epidemico le patologie per cui non è disponibile la vaccinazione come la scarlattina (466 casi) o per le quali non è attuata un offerta attiva come la varicella (1545 casi). L offerta attiva delle specifiche vaccinazioni a tutti i nuovi nati, ormai consolidata negli anni, ha invece consentito il raggiungimento di buoni tassi di copertura vaccinale nella popolazione infantile determinando tassi di incidenza di malattia significativamente contenuti per pertosse, morbillo, rosolia e parotite, con conseguente riduzione dell incidenza di complicanze e di ospedalizzazione. Si evidenzia in ogni caso che a seguito dei casi di morbillo segnalati nell anno 2013 (29) sono state messe in atto le misure di sorveglianza previste dalle normative di riferimento (Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita Conferenza Stato Regioni 23 marzo 2011 e Nota Ministeriale del 20/02/2013 Istituzione di un sistema di sorveglianza integrato per il morbillo e la rosolia alla luce del nuovo Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015 e successive indicazioni operative regionali) con attuazione delle indagini sierologiche e di identificazione virale oltre che con l offerta attiva tempestiva della vaccinazione post-esposizione a tutti i contatti stretti dei casi, mirata al contenimento del contagio. RICOVERI OSPEDALIERI DETERMINATI DA PATOLOGIA INFETTIVA Dall analisi dei dati presenti in MAINF è stata calcolata la percentuale di ricovero per le patologie infettive: si conferma che il ricorso alla ospedalizzazione, con conseguente alto impatto economico, avviene in una minoranza di casi (16,37%) per patologie particolarmente impegnative dal punto di vista della diagnosi e/o della cura. Percentuale notifiche seguite da ricovero anno 2013 5

ANALISI DELLE PATOLOGIE DI MAGGIOR RILIEVO Di seguito sono analizzate le principali patologie relative a casi occorsi a cittadini residenti/domiciliati nel territorio della provincia di Como, operando una scelta nei confronti delle malattie maggiormente rilevanti in termini di gravità clinica o di impatto sanitario. 1. DIARREE INFETTIVE, SALMONELLOSI E FOCOLAI EPIDEMICI DI ORIGINE ALIMENTARE Nel corso del 2013 i casi totali di diarrea infettiva sono stati 216, sostenuti da differenti agenti eziologici, come indicato nella tabella e nel grafico seguenti. Casi anno 2013 Famiglia Agente Eziologico Agente Eziologico Dettaglio CLOSTRIDI CLOSTRIDIUM DIFFICILE 109 CAMPYLOBACTER JEJUNI 8 ENTEROBATTERI ESCLUSO CAMPYLOBACTER SPP 19 SALMONELLE ESCHERICHIA COLI 1 ADENOVIRUS 3 ENTEROVIRUS ROTAVIRUS 76 Si conferma che le forme da Clostridium difficile, coinvolgono prevalentemente soggetti di età >65 anni (105 su 109 casi segnalati nel 2013) affetti da patologie gravi concomitanti o recentemente sottoposti a interventi chirurgici. Tra i fattori di rischio prevalgono la terapia antibiotica protratta e/o combinata, spesso effettuata con farmaci ad ampio spettro d azione che alterano la normale flora batterica intestinale. L infezione in 88 casi su 109 (80%) è risultata correlata ad esposizione nosocomiale o ad istituzionalizzazione, confermando che il problema attualmente non riguarda solo l ospedale, ma anche tutte le strutture in cui si pratica assistenza sanitaria (es. reparti riabilitativi, lungodegenze, RSA). 6

Come evidenziato nel grafico sottostante 76 sono stati i casi segnalati nell anno 2013 di diarrea da Rotavirus: il monitoraggio di questa infezione, che interessa in particolare la prima infanzia, è importante per la definizione di una politica di offerta vaccinale a fronte della disponibilità del vaccino. 27 sono stati i casi segnalati di diarrea da Campylobacter, in molti dei quali non è stata identificata con certezza la fonte di contagio. Di particolare rilievo un caso isolato di Sindrome uremico-emolitica a carico di un bambino sotto l anno di vita; non si è arrivati all identificazione della causa alimentare. Da un analisi relativa agli ultimi 5 anni emerge che il numero di casi complessivi di diarrea infettiva dimostra una lieve flessione e che il maggior numero di segnalazioni risulta riferito a casi sostenuti da Clostridium Difficile e da Rotavirus frequentemente correlati alla degenza ospedaliera. 7

Le salmonellosi non tifoidee mostrano un incidenza (90 i casi nel 2013) piuttosto costante negli ultimi anni ma con riduzione dell incidenza rispetto al quinquennio precedente. E ormai consolidato l invio dei ceppi isolati al Laboratorio di riferimento provinciale (Microbiologia H S. Anna Como) per la tipizzazione: nel corso del 2013 sono stati tipizzati più dell 80% dei ceppi. Permane invece la difficoltà nell identificazione della fonte d infezione, anche se prevalentemente il contagio risulta attribuito al consumo di alimenti di errata preparazione/conservazione domestica. Si evince dal grafico che nell ultimo periodo il ceppo batterico più frequentemente isolato corrisponde a Salmonella Typhimurium. Sierotipi isolati Salmonelle: confronto anno 2011-2013 41 2011 2012 2013 31 9 6 5 3 10 8 6 3 4 3 1 5 6 3 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 Gruppo B Gruppo C Gruppo D Gruppo E Enteritidis Napoli Typhimurium Enterica / SPP Paratyphi B Infantis Anatum Panama Derby Heidelberg Newport Bredeney 8

Significativa per la verifica dell impatto degli interventi di tutela dell igiene degli alimenti e della salute del consumatore è la valutazione dei focolai di patologie trasmesse da alimenti. Nella tabella che segue il numero dei focolai e le persone coinvolte, raffrontate per gli anni 2010-2013. Patologia SALMONELLOSI NON TIFOIDEE Focolai ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 ANNO 2013 Persone coinvolte Focolai Persone coinvolte Focolai Persone coinvolte Focolai Persone coinvolte 0 0 4 8 2 5 1 2 EPATITE A 0 0 1 2 2 5 1 3 INFEZIONI, TOSSINFEZIONI E INTOSSICAZIONI ALIMENTARI 1 2 2 8 3 12 1 2 Totale 1 2 7 18 7 22 3 7 - Focolaio di salmonellosi: si è verificato in ambito familiare; la fonte probabile, ma non accertata, è da ricondurre ad alimenti (carne cruda e tortine alla crema) acquistati presso una gastronomia del luogo. - Focolaio di Epatite A: sempre ad insorgenza familiare, ha coinvolto due adulti e un bambino di 12 anni ed è stato correlato, sulla base dell inchiesta epidemiologica, al consumo di pesce presso un ristorante/pizzeria della zona. Il sopralluogo presso tale struttura da parte del Servizio IAN e Veterinario ha evidenziato l attuazione di una scorretta modalità di conservazione dei molluschi e dei crostacei. Non è stato possibile reperire ed analizzare nello specifico gli alimenti consumati. - Focolaio di tossinfezione/intossicazione alimentare: ha coinvolto due giovani fratelli che hanno consumato una mozzarella confezionata, acquistata nei termini di scadenza presso un supermercato, ma consumata oltre tale data. Il campionamento del residuo dell alimento, conservato nel frigorifero di casa, ha rilevato la presenza di Bacillus Cereus; di conseguenza si è provveduto ad attivare il sistema di allerta alimentare. 9

2. SCABBIA Per quanto riguarda l attuale incidenza della scabbia, mentre non sono disponibili ed aggiornati dati riferiti all intera nazione, il sistema di sorveglianza delle malattie infettive in Regione Lombardia riporta un incidenza, sulla base delle segnalazioni, pari a 11 casi/100.000 abitanti nel 2011 e a 9 casi/100.000 abitanti nel 2012, con predilezione per la fascia di età pediatrica sotto i 5 anni. I dati epidemiologici riferiti alla Provincia di Como nel 2011 riportano la segnalazione di 7 casi ogni 100.000 abitanti, quelli riferiti al 2012 delineano un lieve incremento rispetto agli ultimi 8 anni, con un incidenza media di 9 casi su 100.000 abitanti ed 11 focolai identificati. Nel 2013 il tasso di incidenza è stato pari a 11,5 per 100.00 (69 casi) dimostrando quindi un trend in lieve ascesa rispetto agli anni precedenti. 120 Scabbia 100 80 Casi 60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 SCABBIA 105 67 72 89 89 62 54 47 35 39 55 69 La patologia ha dato origine a 10 focolai nel 2013. Assumono particolare rilevanza due focolai classificabili come nosocomiali e come tali coinvolgenti sia degenti che operatori sanitari rispettivamente di una struttura ospedaliera e di una RSA del nostro territorio. Nel complesso sono risultati coinvolti 20 soggetti di cui 12 operatori sanitari (OSS/I.P.) e 8 degenti. Si è resa necessaria la creazione di una task force epidemiologica comprendente medici della ASL, MMG e medici in capo alle Direzioni Sanitarie delle strutture interessate allo scopo di chiarire la catena del contagio e sviluppare una strategia per identificare rapidamente i nuovi casi e quindi contenere l epidemia. In entrambi i casi l inchiesta epidemiologica ha individuato come presunte fonti di contagio due degenti in condizioni terminali nei quali non era stata posta diagnosi di scabbia in vita. 10

In riferimento al descritto quadro epidemiologico e ad un rilevante analogo evento epidemico verificatosi nel corso dell anno precedente in una struttura ospedaliera del territorio(vedasi Report Malattie Infettive anno 2012), è da ritenersi indispensabile l adozione di una particolare attenzione da parte delle Direzioni Sanitarie delle strutture ospedaliere e RSA nella applicazione di corrette e scrupolose procedure igieniche sia nel corso della assistenza e cura diretta della persona sia nei contatti stretti lavorativi tra operatori (spogliatoio). Deve essere altresì posta particolare attenzione diagnostica nei degenti che presentassero sintomatologia suggestiva di malattia anche nella variante norvegese, tipica di soggetti con importante debilitazione fisica e dalle caratteristiche di elevata contagiosità oltre che diretta anche ambientale. 7 focolai sono stati di origine familiare di cui 4 nell ambito di una ristretta area territoriale; questi ultimi, coinvolgenti complessivamente 14 persone, sulla base dell inchiesta epidemiologica, sembrano essere riconducibili con molta probabilità ad un unico caso indice in contatto più o meno diretto con tutti i nuclei familiari interessati, affetto da scabbia norvegese mai diagnosticata prima del decesso. Anche in questo caso si sottolinea come sia importante ai fini del contenimento del contagio nella comunità la tempestività della diagnosi e il regolare inoltro della segnalazione prevista ai sensi della normativa vigente da parte dei medici curanti. 11

3. MALARIA L interesse per questa malattia da importazione è progressivamente aumentato nel corso degli ultimi anni, a causa dei numerosi viaggi all estero per turismo, per lavoro o da parte di cittadini stranieri che visitano periodicamente i paesi di origine. 11 i casi segnalati nell anno 2013. Anno di nascita MALARIA (anno 2013) Nazionalità Amb. viaggiatori/ Profilassi Si No Nazione visitata Esito malattia 2008 Ghana Si incompleta Ghana guarigione 1990 Ghana No Ghana guarigione 1979 Nigeria No Nigeria guarigione 1978 Dahomey No Dahomey guarigione 1976 Ghana No Ghana guarigione 1976 Ghana No Ghana guarigione 1975 Togo No Togo guarigione 1972 Costa d Avorio No Costa d Avorio guarigione 1967 Ghana No Ghana guarigione 1966 Ghana No Ghana guarigione 1946 Italia No Uganda guarigione Dal 2008 al 2013 sono stati segnalati 71 casi di malaria da importazione, di cui 56 sono risultati a carico di cittadini stranieri (79% del totale). Di seguito vengono illustrati i paesi ove è avvenuto il contagio. Appare evidente la prevalenza del coinvolgimento di Paesi dell Africa sub-sahariana. Da sottolineare come, su 71 persone colpite da malaria, solo 9 avevano avuto accesso prima del viaggio all ambulatorio per il viaggiatore internazionale, attivo presso varie sedi territoriali dell Asl; questi ultimi peraltro non avevano assunto la profilassi antimalarica prescritta o per mancata compliance alla terapia o per il protrarsi del viaggio oltre il tempo massimo prescritto per la profilassi farmacologica. Si evince la necessità di coinvolgere MMG e PdF nel sensibilizzare i loro assistiti affinché accedano agli ambulatori di Profilassi Internazionale prima di intraprendere un viaggio in aree a rischio. Particolare attenzione va rivolta alla fascia di età pediatrica che risulta essere particolarmente vulnerabile. In tal senso potranno essere utili mirate iniziative di comunicazione nei confronti dei target di popolazione maggiormente a rischio con il coinvolgimento di agenzie di viaggio e delle aziende che operano in aree a rischio. 12

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4. TUBERCOLOSI I casi notificati nell anno 2013 sono stati 44; in 38 casi si è avuta la conferma della diagnosi. Il trend numerico appare dunque sostanzialmente stabile negli ultimi cinque anni con una media pari a 40 nuovi casi/anno. Dei 38 casi confermati, 20 sono risultati a sede polmonare, 13 a sede extra polmonare, 5 a sede polmonare più extra polmonare. Rispetto agli esiti di malattia, su 38 pazienti ad oggi per 21 è stato possibile confermare la guarigione, 2 soggetti uno straniero ed uno italiano - sono stati persi al follow-up; 4 sono deceduti per altre cause concomitanti alla patologia tubercolare; negli altri casi la terapia è ancora in corso. Si sottolinea l importanza di un assiduo monitoraggio della compliance terapeutica anche per prevenire il temuto diffondersi di farmacoresistenze. Come evidenziato nel sottostante grafico, i casi negli ultimi anni interessano in modo pressoché uguale i cittadini italiani (20) e quelli stranieri (18) pur rappresentando questi ultimi solo il 7% circa della popolazione comasca. Pertanto si individua una maggior incidenza relativa di casi nella popolazione immigrata. 14

NUMERO CASI NAZIONALITA 6 Pakistan 1 India 1 Bangladesh 2 Senegal 2 Marocco 1 Rwanda 2 Perù 2 Romania 1 Albania I dati sopra riportati confermano il target degli stranieri di recente immigrazione da paesi ad alta endemia (OMS: >100 casi/100.000) come meritevole di un attenzione particolare in chiave preventiva anche in quanto spesso correlato ad ulteriori fattori di rischio rappresentati da: precarie condizioni di vita dal punto di vista igienico a causa del frequente disagio economico, senza fissa dimora, ospiti dormitorio o altre collettività etc. maggior difficoltà (culturale, linguistica etc.) a seguire corretti schemi terapeutici. provenienza da paesi che registrano maggior circolazione di ceppi multi resistenti. 15

A ciò va aggiunto inoltre che l analisi per fasce d età, come evidenziato nella tabella seguente, conferma il dato regionale di incidenza prevalente 80% (17 casi su 20 complessivi < 45 anni d età) di malattia in età giovanile proprio nei soggetti stranieri con conseguente maggior impatto determinato dalla malattia stessa sulle collettività frequentate normalmente dai soggetti giovani quali le scuole o i luoghi di lavoro. Al contrario dopo i 45 anni su 18 casi complessivi 17 sono a carico di cittadini italiani. Per l anno 2013 la media dell età dei soggetti affetti da Tubercolosi per gli stranieri è di 32 anni, mentre quella per gli Italiani è di 58 anni. Inizio Sintomi/Anno 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Classificazione Nazionalita' ITALIA STRANIERI I S I S I S I S I S Patolo gia Classe età 00-04 1 05-09 1 1 2 TUBERCOLOSI 10-14 1 2 15-19 1 2 1 4 2 1 4 1 20-24 1 2 1 1 3 1 1 1 1 25-29 4 5 4 1 6 4 30-34 2 2 2 1 2 3 6 2 4 1 3 35-39 5 1 4 4 6 2 40-44 4 2 1 1 1 4 5 45-49 1 2 1 1 2 1 1 3 1 50-54 2 1 1 1 1 2 2 1 1 55-59 1 1 5 1 1 2 60-64 2 1 2 1 4 65-69 1 1 2 2 2 70-74 1 1 3 3 1 1 1 75-79 2 5 1 1 80-84 1 5 2 3 Da 85 7 1 1 1 2 2 2 TOTALI 12 20 24 7 22 22 15 23 15 29 0 1 8 Per quanto sopra esposto in ottemperanza alle indicazioni regionali contenute nella DGR IX 4489 del 13/12/2012 Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive si è proceduto nel corso dell anno 2013 a sottoporre a screening tubercolare con Intradermoreazione di Mantoux tutti i profughi/migranti giunti presso i centri di accoglienza della città di Como. 16

Caso di tubercolosi in una scuola dell Infanzia E meritevole di analisi, anche per il forte impatto suscitato nella collettività, un caso di tubercolosi polmonare bacillifera occorso ad un insegnante di una scuola dell Infanzia del territorio. L intervento di sorveglianza attivato tempestivamente, in collaborazione con l UO Medicina Toracica e la Divisione di Pediatria dell Azienda Ospedaliera S. Anna di Como, sull intera collettività scolastica è stato preceduto da un incontro informativo pubblico con il quale si sono illustrate le caratteristiche dell infezione e il piano di sorveglianza individuato. Sono stati sottoposti a intradermoreazione di Mantoux al tempo zero e dopo 2 mesi 107 bambini frequentanti la scuola e 31 adulti tra insegnanti e addetti ai servizi scolastici. Data la tenera età dei piccoli, anche coloro che sono risultati negativi al primo controllo sono stati posti in profilassi con isoniazide fino al secondo controllo eseguito dopo due mesi. Solo 2 bambini risultati positivi al secondo controllo hanno proseguito la profilassi fino 6 mesi. Un unico caso di infezione secondaria ha interessato una bimba di 5 anni risultata affetta da complesso primario e posta in terapia specifica. 17

5. LEGIONELLOSI Il numero di casi segnalati nell anno 2013, è pari a 18-12 maschi e 6 femmine tutti di età >40 anni. La patologia ha coinvolto prevalentemente soggetti anziani - in 11 casi su 18 di età superiore a 60 anni - o affetti da patologie croniche immunodefedanti. L unico caso esitato nel decesso ha interessato un soggetto di 75 anni affetto da importanti patologie di base; si tratta di caso nosocomiale in quanto la fonte di contagio è stata identificata, a seguito di indagini analitiche per ricerca Legionella, nell impianto idrosanitario di un ospedale ubicato fuori provincia. In altri due casi esitati in guarigione la fonte di contagio è stata identificata nell impianto idrosanitario di due strutture recettive: casa albergo, hotel (ubicato in altra regione). Da segnalare un caso a carico di una turista tedesca che ha sviluppato la malattia durante un soggiorno per vacanza nel territorio comasco, ma che in base agli accertamenti analitici eseguiti ha contratto l infezione, così come altri passeggeri, durante il viaggio di ritorno dalla Sardegna per mezzo di nave traghetto. 35 Casi di legionellosi anni 2009-2013 30 25 20 15 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 12 Principali fattori di rischio legionellosi 10 8 Casi 6 4 2 0 Tabagismo Cardiopatia BPCO Terapia antibioticoimmunosoppr Neoplasia maligna in atto Diabete 2008 11 0 4 0 3 3 2009 6 0 1 5 2 1 2010 8 2 2 2 2 7 2011 10 4 4 3 3 2 2012 6 0 1 4 1 3 2013 9 0 0 0 3 2 18

L analisi dei casi relativa agli ultimi cinque anni evidenzia che il numero complessivo è stato di 107 casi notificati a carico di cittadini domiciliati in provincia di Como con una media di 21,4 casi/anno. In 6 casi l esito della malattia è stato il decesso (5,6%). L incidenza è prevalente in età anziana ed in soggetti affetti da patologie di base; il tabagismo costituisce il fattore di rischio predominante. Da considerare inoltre il rischio legionellosi nelle seguenti strutture: - strutture ospedaliere 4 casi - strutture socio-assistenziali/rsa 4 casi - hotel 2 casi - impianti termali/centri benessere 5 casi A questo proposito, in considerazione del rischio legionellosi attribuito alle strutture ricettive dalla letteratura internazionale e sulla base dal dati epidemiologici, si sottolinea come nell ambito del Piano dei Controlli predisposto dal Dipartimento di Prevenzione Medico venga dato ampio spazio alla vigilanza di tali strutture anche attraverso la valutazione delle verifiche interne (autocontrollo con campionamenti periodici). 19

6. AIDS e NUOVE INFEZIONI DA HIV Relativamente alle malattie sessualmente trasmissibili, il numero dei casi segnalati di AIDS 16 nell anno 2013 - rileva un andamento sostanzialmente costante rispetto al trend degli ultimi anni. Si conferma la maggiore incidenza di malattia nel sesso maschile (14 maschi e 2 femmine) e nelle fasce di età intermedie (età mediana 47 anni); 2 i soggetti stranieri; il rischio prevalente è legato all attività sessuale non protetta. In 9 soggetti su 16 la diagnosi è coincisa con il primo riscontro di sieropositività a conferma del dato, su base nazionale, secondo il quale in due terzi dei casi di AIDS la condizione di sieropositività è riconosciuta tardivamente con conseguente rischio di contagio per i partner ed impossibilità da parte del paziente di usufruire dei benefici delle terapie prima dell esordio della malattia. Nel periodo 2008-2013 sono stati segnalati complessivamente 95 casi in media 16 nuovi casi/anno. Si conferma il mutamento del quadro prevalente di manifestazione dell AIDS non più inquadrabile, a seguito del diffondersi di schemi terapeutici efficaci se applicati in fase precoce, come malattia acuta, ma come patologia cronica a lenta evoluzione, insorgente mediamente in una fascia d età più avanzata rispetto al passato (40-50 anni). 20

Come noto i casi di AIDS segnalati non sono indicativi della reale diffusione dell infezione, in quanto, alcuni soggetti permangono anche per molti anni senza evolvere nella forma conclamata. Per tale motivo il Ministero della Salute con il DM del 31 marzo 2008, ha istituito il Sistema di Sorveglianza Nazionale delle nuove diagnosi di Infezione da HIV, provvedendo ad aggiungere tale infezione, documentata a livello sierologico, all elenco delle malattie infettive sottoposte a notifica obbligatoria in forma anonima. Tale rilevazione consente di ottenere dati significativi, non solo dal punto di vista quantitativo ma anche qualitativo, relativi al comportamento cui può essere attribuito il contagio, per meglio indirizzare gli interventi preventivi e di educazione sanitaria ai gruppi a maggior rischio di esposizione. Nel 2013 sono stati notificati 42 nuovi casi di sieropositività HIV di cui 35 con primo riscontro nell anno 2013; tra questi ultimi 6 soggetti hanno eseguito il test in provincia di Como ma sono residenti in altra provincia. Prevale nettamente il sesso maschile: 26 maschi e 9 femmine con età media di 42 anni, maggiore rispetto all età media degli ultimi cinque anni (35 anni). Nuove HIV positività per sesso 35 30 25 20 15 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 Maschi Femmine I dati indicano che dal 2009 a tutto il 2013 sono state segnalate in provincia di Como 193 nuove sieropositività HIV, in media 39/anno, con un tasso di incidenza, pari a 6.5/100.000. Circa un quarto dei soggetti interessati sono di nazionalità straniera; prevale nettamente il sesso maschile e l età media di incidenza è di circa 35 anni. L infezione è stata contratta prevalentemente attraverso rapporti eterosessuali non protetti ed in minor misura rapporti omosessuali; in più di un terzo dei casi la diagnosi risulta tardiva con un valore dei linfociti CD4 inferiore a 200 cell/µl. Al fine di incentivare l esecuzione dei test diagnostici nella popolazione per giungere ad una diagnosi precoce, che consenta di intraprendere la terapia in modo efficace e nel contempo l adozione di idonei comportamenti per ridurre la diffusione del contagio come da indicazioni regionali Decreto n 11572 del novembre 2010 è stato attivato in data 23 aprile 2012 presso l ex Ospedale S. Anna l ambulatorio MTS, gestito dal Dipartimento di Prevenzione Medico dell Asl, finalizzato all esecuzione di counseling e test sierologici per HIV e malattie sessualmente trasmesse in forma anonima e gratuita in stretta integrazione con il centro specialistico ospedaliero di secondo livello. Complessivamente a tutto il 2013 gli accessi al centro sono stati oltre 600. 21

7. EPATITE VIRALE ACUTA TIPO A E B Epatite B: nell anno 2013 sono stati segnalati 8 casi in linea con l andamento epidemiologico dell ultimo periodo assestato su una media di circa 6 casi/anno (incidenza 1/100.000 abitanti) contro i 12 casi/anno del quinquennio precedente; l età di incidenza prevalente è superiore a 35 anni a conferma dell efficacia protettiva della vaccinazione, obbligatoria in Italia per tutti i nati dall anno 1979. Un solo caso si è verificato in età giovanile a carico di un tredicenne immigrato dal Senegal. Epatite A: nell anno 2013 sono stati notificati 16 casi di cui 13 di nazionalità italiana e con un età mediana 39 anni. Contrariamente all andamento epidemiologico tipico dell infezione negli ultimi anni i casi hanno interessato prevalentemente soggetti italiani e di età adulta. L anno 2013 in effetti si è distinto per una situazione anomala a livello internazionale dovuta all immissione nel circuito commerciale europeo di alcuni lotti di frutti di bosco, destinati al confezionamento e al surgelamento, contaminati dal virus HAV. 22

A seguito di specifiche indicazioni ministeriali dalla primavera 2013 è stata attivata una sorveglianza speciale per l epatite A che ha coinvolto attivamente anche l Asl di Como con l esecuzione di campionamenti dei frutti di boschi consumati dai soggetti affetti dalla patologia. 5 sono stati di fatto i casi segnalati in cui anamnesticamente risultava il consumo di frutti di bosco surgelati. Negli altri casi la fonte di contagio è stata attribuita al consumo di pesce e frutti di mare crudi in Italia ( focolaio familiare) o all estero. In due casi la fonte non è stata individuata. Negli ultimi anni sembra in lieve ascesa il trend delle infezioni da epatite A, seppur contenuta in termini di incidenza assoluta. Sono stati notificati complessivamente negli ultimi 5 anni 47 casi con una media di 9 casi/anno (1,5 /100,000 ab.). Ad eccezione dell ultimo anno 2013, come sopradescritto, si è trattato per circa il 50% di soggetti di nazionalità straniera e di età inferiore ai 15 anni che hanno contratto l infezione perlopiù durante un soggiorno temporaneo nel paese d origine. L infezione pertanto si sta sempre più delineando come patologia da importazione. Il frequente coinvolgimento di bambini che frequentano la collettività scolastica comporta peraltro spesso la necessità di impegnativi interventi di vaccinoprofilassi post esposizione estesi ai compagni di scuola con un importante impatto sulla comunità. Aree endemiche per epatite A nel mondo YELLOWBOOK OMS 2012 23

8. MORBILLO Nell anno 2013 sono stati notificati 29 casi di morbillo a carico di cittadini residenti o domiciliati in provincia di Como in linea con l andamento epidemiologico degli ultimi anni evidenziato nel grafico seguente: Morbillo Parotite Rosolia : andamento negli anni 2005-2012 in Provincia di Como 140 Rosolia Morbillo Parotite 120 100 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Come si evince dal grafico, da un lato i casi di parotite e rosolia si sono ridotti drasticamente negli ultimi anni presumibilmente a seguito dell avvio della campagna vaccinale MPR, che ha coinvolto attivamente, a partire dall anno 2004, i soggetti nati dagli anni 90 in poi. Dall altro appare più instabile l andamento del morbillo per il quale, seppur numericamente contenuti i casi notificati, non è stato di fatto raggiunto ad oggi l obbiettivo definito dall OMS nell anno 2003 che prevedeva l eliminazione dei casi di malattia endemica entro l anno 2010 nella regione europea. Infatti nonostante il raggiungimento nel nostro territorio di ottimi livelli di copertura vaccinale e il miglioramento della sorveglianza epidemiologica, si sono registrati negli ultimi anni due picchi di incidenza di morbillo: uno nel 2009 con 43 casi segnalati ed uno nel 2011 con 134 casi distribuiti in 19 focolai epidemici per lo più di piccole dimensioni. L evento epidemico del 2011 ha interessato, oltre alla Lombardia con 750 casi totali, altre regioni Italiane e numerose nazioni dell area Europea. Il Nuovo Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita emanato nel 2011 e seguito nel 2013 dall emanazione di circolari regionali attuative ha ribadito le strategie di sorveglianza speciale da attuarsi a seguito di casi di malattia e la campagna di vaccinoprofilassi attiva da estendere all intera popolazione infantile e alle donne in età fertile fissando nuovamente l obiettivo di eliminazione per l anno 2015. 24

Copertura vaccinazione MPR 1a dose per coorti di nascita Interessante è l analisi dei dati comparati per fascia d età e copertura vaccinale (grafici soprastanti); appare evidente la distribuzione prevalente nei soggetti giovani adulti, di norma non immuni naturalmente e non vaccinati con MPR in quanto non compresi nella campagna vaccinale attiva, mentre i pochi casi segnalati nei bambini nati dall anno 2000 (4 casi) hanno interessato sostanzialmente soggetti non vaccinati per rifiuto ideologico o per controindicazioni legate allo stato di salute. La popolazione oltre i 50 anni invece risulta progressivamente meno coinvolta in quanto frequentemente immune per pregressa malattia nell infanzia. 25

9. MALATTIE INVASIVE BATTERICHE E VIRALI Malattia invasiva da pneumococco: nell anno 2013 sono stati notificati 17 casi di malattia invasiva pneumococcica diversamente espressi clinicamente sotto forma di: - 11 sepsi - 3 meningiti - 3 polmoniti Da segnalare ben 4 decessi correlati alla patologia in soggetti grandi anziani; due i decessi in soggetti giovani: un bambino di10 anni non vaccinato precedentemente e già affetto da malattia neoplastica in remissione al momento dell infezione ed un giovane di 25 anni già precedentemente splenectomizzato, tossicodipendente e non precedentemente vaccinato. La patologia mantiene negli ultimi anni un tasso di incidenza pari a circa 2,6/100.000: 98 i casi segnalati tra il 2008 e il 2013 a carico di cittadini residenti o domiciliati a Como (media annua nel periodo pari a 16 casi/anno). Nel grafico sottostante la distribuzione dei suddetti 98 casi nelle varie fasce d età evidenzia come la malattia nel suo complesso colpisca prevalentemente 2 fasce di età: bambini nel primi 5 anni di vita oggetti oltre i 60 anni d età i dati anamnestici evidenziano altresì che la malattia incide prevalentemente e assume un decorso più grave - in taluni casi anche mortale (16 decessi periodo 2008-2013) - soprattutto in soggetti già affetti da patologie croniche o comunque in condizione di immunodepressione. Risulta pertanto giustificato prevedere un azione di sensibilizzazione alla vaccinazione mirata ai soggetti a rischio per patologia anche tramite la collaborazione dei Pediatri di famiglia e dei Medici di Medicina Generale. 26

Di seguito un analisi dei ceppi batterici isolati pari a 87 su 98 casi segnalati nel periodo 2008-2012. In rosso sono evidenziati i ceppi contenuti nel vaccino coniugato 13valente attualmente in uso. Si evince che il 63% dei casi segnalati occorsi a soggetti non vaccinati, sono stati causati da ceppi batterici presenti nel vaccino. N. CASI CEPPO ISOLATO 13 19 A 12 7 F 7 14 6 1 6 3 4 22 F 4 12 F 3 19 F 3 10 A 3 23 B 3 POOL C 2 4 2 15 B 2 23 F 2 8 2 POOL G 1 6A,9V,9N,6B,7A,12B,15A,15C,POOL D,18A,18C,POOL I, 18F Malattia invasiva da meningococco Nell anno 2013 sono stati notificati 2 casi: una donna di 85 anni, già in condizioni di immunodepressione, ed un bimbo di 2 anni, non precedentemente vaccinato con vaccino antimeningococco C. Entrambi i casi sono esitati in guarigione. Rimane costantemente basso negli ultimi anni il tasso di incidenza di tale patologia determinante un altissimo impatto emotivo sull opinione pubblica per la gravità del decorso clinico, spesso con esito mortale, oltre che per il frequente coinvolgimento di soggetti in età molto giovane. 17 i casi notificati negli ultimi 6 anni con una media di 3 casi/anno ed un tasso di incidenza di 0.5/100.000 abitanti. In 8 casi sono stati colpiti soggetti giovani privi di specifiche condizioni di rischio e di età compresa tra i 15 e 24 anni, non precedentemente vaccinati con vaccino antimeningococco C, da tempo disponibile gratuitamente per tutti i soggetti fino ai 18 anni. In entrambi i casi occorsi in età infantile (5 anni e 2 anni) è stato isolato il ceppo B per il quale è stato autorizzato e reso disponibile solo recentemente il vaccino. Gli altri 6 casi hanno interessato soggetti di età inferiore ai 50 anni. La tipizzazione dei ceppi ha identificato in 6 casi il ceppo B, e in 8 casi il ceppo C (in tre casi il ceppo non è stato identificato). 27

Malattia invasiva da Haemophilus Influenzae B Nessun caso è stato registrato così come nel 2012 anche nel 2013 a ulteriore conferma dell effetto protettivo determinato dall alta copertura vaccinale nella popolazione più giovane a seguito dell introduzione dell offerta attiva di tale vaccino a tutti i nuovi nati a partire dagli anni 90. 3 i restanti casi di meningite batterica a liquor torbido nelle quali non è stato possibile identificare l agente eziologico. MENINGITE BATTERICA Età Anni ESITO < 1 01-04 05-09 10-19 20-39 40-59 60-69 > 70 Totale GUARIGIONE 1 2 3 Totale Casi 3 Meningo-encefalite di origine virale I casi notificati nell anno 2013 sono stati 5; in questi casi è previsto l invio del liquor al centro di riferimento regionale di virologia ma in nessun caso è stato possibile identificare l agente eziologico. Tutti i soggetti coinvolti, di età adulta ( mediana pari a 31 anni ) sono giunti a completa guarigione. Como, 30 giugno 2014 28