SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. PATOLOGIA DEL PANCREAS IPERTRIGLICERIDEMIA E PANCREATITE ACUTA Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA L ipertrigliceridemia è una rara ma ben documentata causa di pancreatite acuta (1-4% dei casi). NEJM, 1999
I livelli di trigliceridi che espongono al rischio di pancreatite acuta sono in genere superiori a 1000 mg/dl.
EZIOLOGIA In genere un paziente che si presenta con significativa ipertrigliceridemia e pancreatite acuta ha un preesistente difetto nel metabolismo delle lipoproteine. Spesso in questo contesto una causa secondaria agisce come fattore precipitante e amplifica il difetto genetico rendendo tanto grave l ipertrigliceridemia da esporre al rischio di pancreatite.
CAUSE PRIMITIVE IPERCHILOMICRONEMIA FAMILIARE - DEFICIT DI LIPASI LIPOPROTEICA (LPL): Malattia autosomica recessiva (prevalenza 1:1 milione) secondaria ad omozigosi per una mutazione che comporta deficit quantitativo grave di LPL con blocco nel catabolismo dei chilomicroni e loro accumulo nel sangue a livelli molto elevati. I trigliceridi dosati sono in genere > 1000 mg/dl. Spesso fin dall infanzia vi è storia di episodi di dolore addominale e di pancreatiti acute ricorrenti. - DEFICIT DI APO C II
IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE Malattia autosomica dominante, prevalenza 2-3/1000, a fisiopatologia complessa. E caratterizzata da accumulo di VLDL (tipo IV) in un fenotipo meno grave e da accumulo di VLDL e chilomicroni (tipo V) in una forma più severa. I trigliceridi sono di solito 200-500 mg/dl. L espressione clinica è età dipendente (5-6 decade) e si amplifica con ipertrigliceridemia anche >1000 mg/dl per fattori acquisiti sovrapposti quali diabete, alcol, obesità, gravidanza, ipotiroidismo, farmaci.
DISBETALIPOPROTEINEMIA Consegue a omozigosi per l Apo E2, una forma di Apo E che ostacola il catabolismo dei chilomicroni e VLDL con loro accumulo. Il genotipo permissivo è frequente (1/100) ma la malattia più rara (1/10000) e subordinata a condizioni concomitanti (diabete, alcol, farmaci, gravidanza ecc) che amplifichino l alterazione lipidica. Incremento combinato di colesterolo e trigliceridi di entità confrontabile (circa 400 mg/dl) con rapporto 1/1.
CAUSE SECONDARIE Il diabete scompensato e la più comune causa sottostante una pancreatite acuta da ipertrigliceridemia. Le lipoproteine che aumentano sono VLDL. Nel tipo I l assenza di insulina riduce attività e sintesi della LPL e quindi il metabolismo dei trigliceridi. Nel tipo II l insulinoresistenza condiziona aumentata sintesi e ridotta clearance dei TG.
ll ruolo dell alcol nel mediare ipertrigliceridemia non è chiaro, ma potrebbe dipendere dalla sua competizione con gli acidi grassi liberi per l ossidazione, con maggiore disponibilità di acidi grassi per la sintesi di TG. Aumenta in pratica la secrezione epatica di VLDL; in presenza di un concomitante difetto del metabolismo lipidico il carico di VLDL non può essere rimosso dal sangue.
Farmaci: Estrogeni usati a scopo anticoncezionale o come terapia sostitutiva del post-menopausa. Tamoxifene, farmaci usati nella terapia dell HIV. Gravidanza: incremento dei TG massimo nel terzo trimestre.
PATOGENESI: ipertrigliceridemia e pancreatite acuta Eccesso di trigliceridi Eccesso di chilomicroni Lipasi pancreatica Acidi grassi liberi Iperviscosità Attivazione del tripsinogeno Ischemia Acidosi DANNO A CELLULE ACINARI E CAPILLARI PANCREATICI
DIAGNOSI La presentazione clinica è analoga a quella della pancreatite acuta da altre eziologie. La ipotizzo di fronte a pazienti diabetici, obesi, con consuetudine alcolica, nelle donne in gravidanza, in chi ha storia familiare di dislipidemia. Occorre ricordare che i livelli plasmatici ed urinari di amilasi possono essere falsamente bassi e addirittura normali nel 50% dei pazienti (per TG > 500 mg/dl), forse per interferenza degli elevati livelli lipidici con la lettura calorimetrica del test. Diluizioni seriate del campione in esame possono ridurre tale interferenza. Il dosaggio delle lipasi ha pertanto maggiore specificità e sensibilità per la diagnosi.
PROGNOSI La gravità della pancreatite non sembra correlare con i livelli di trigliceridi. Il decorso clinico non differisce da quello delle altre forme di pancreatite acuta da diverse eziologie. Più spesso però vi è storia di precedenti episodi di pancreatite. Sovrapponibili sono pertanto la prognosi in base agli score di gravità e le possibili complicanze.
TERAPIA Il trattamento iniziale è analogo a quello delle altre forme di pancreatite acuta (digiuno, idratazione ev, analgesia). Nella nutrizione parenterale devono essere scelti preparati a basso contenuto lipidico. Non esistono linee guida specifiche per il trattamento della pancreatite acuta da ipertrigliceridemia, tuttavia vi è consenso sull obiettivo di portare e mantenere i livelli di trigliceridi al di sotto di 500 mg/dl. Con il digiuno i livelli di trigliceridi si riducono rapidamente (24-48 ore) nella maggior parte dei pazienti. Sono stati studiati regimi terapeutici con insulina e/o eparina per aumentare l attività LPL e con aferesi per rimuovere rapidamente i TG.
PREVENZIONE DI ULTERIORI EPISODI DI PANCREATITE Obiettivo: mantenere i TG al di sotto di 500 mg/dl. Controllo dei fattori secondari: calo di peso, astensione dal consumo di alcol, controllo del diabete o dell ipotiroidismo, sospensione di eventuali farmaci. Farmaci in grado di ridurre i livelli di TG (fibrati, acidi grassi omega-3, niacina). Dieta a basso contenuto di grassi