L assistenza Respiratoria invasiva e non invasiva Daniele Colombo Stefano Nava L APPARATO RESPIRATORIO È IN SOSTANZA UNA POMPA L AZIONE CICLICA DELLA POMPA, VARIANDO LE PRESSIONI ALL INTER DEL TORACE, RICHIAMA ARIA DALL ESTER E POI LA ESPELLE 1
P alla bocca P alv P alveolare P EST > P INT CIÒ È MOLTO IMPORTANTE PERCHÉ L AMBIENTE ALVEOLARE È IN INTIMO CONTATTO CON L AMBIENTE INTERIORE (IL SANGUE CAPILLARE POLMONARE) estensione spessore ~ 100 m 2 ~ 1-2 μ E PER UNA SUPERFICIE ESTREMAMENTE AMPIA 2
FUNZIONE PRINCIPALE DELL APPARATO RESPIRATORIO È QUELLA DI PROVVEDERE AGLI SCAMBI RESPIRATORI HAEMOGASANALYZER 95 64 12 -- 3 4 CO2 132 -- 664 O2 SaO2 ALTRA INDAGINE FONDAMENTALE È LA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI OSSIGENAZIONE DEL SANGUE CAREGIVER NURSING GESTIONE TRACHEOSTOMIA BRONCOASPIRAZIONE GESTIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE GESTIONE VENTLATORE GESTIONE DEGLI ACCESSORI TERAPIA RICOSCIMENTO DEI SEGNI DI INFEZIONE VENTILAZIONE MANUALE CON AMBU 3
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N I V I V INTERFACCIA Ventilazione N Invasiva Ventilazione Invasiva NASALE ORONASALE FACCIALE BUCCALE PILLOW (OLIVE NASALI) TRACHEOSTOMA TUBO ENDOTRACHEALE 7
MASCHERA NASALE MASCHERA ORONASALE 8
VENTILAZIONE MECCANICA N INVASIVA VENTILAZIONE MECCANICA N INVASIVA 9
MASCHERA FACCIALE CIRCUITO BREEZE OLIVE NASALI 10
BOCCAGLIO CANNULA TRACHEOSTOMICA CUFFIATA 11
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA La gestione della tracheotomia Manuela Bertolotti 12
Anatomia: sede Incisione della parete tracheale e separazione delle fibre per permettere il passaggio di una cannula: non vi è perdita di sostanza e di integrità della trachea stessa. tra secondo e terzo anello tracheale La cannula tracheotomica 13
Cannule Cuffiate Cannule non cuffiate 14
Anatomia: modificazioni N.B. UMIDIFICAZIONE E RISCALDAMENTO Gestione della Tracheotomia: umidificazione Per evitare: secchezza delle mucose addensamento delle secrezioni formazione di tappi di muco Vari tipi: attivi, a piastra e camera riscaldata passivi, come scambiatori d umidità Problemi: formazione di condensa: semplici manovre (rotazione del paziente o movimentazione delle sponde del letto); colonizzazione batterica; sostituzione circuiti 15
Gestione della Tracheotomia: umidificazione Gestione della Tracheotomia: umidificazione 16
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Aspirazione delle secrezioni. sistema aperto con catetere monouso sistema chiuso multiuso:limita la contaminazione ambientale, del paziente e del personale; evita la perdita del volume polmonare Non effettuare la broncospirazione come manovra di routine. Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti. Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione sistema aperto con catetere monouso sistema chiuso 17
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni: VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha presenza di tosse. VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale. VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria attraverso abbondanti secrezioni. ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra. Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali). Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso Materiale occorrente: 1. Guanti monouso 2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta 3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della cannula 4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione 5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni Tecnica: Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra. Indossare i guanti Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza di circa 10-15 cm, Attivare l aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo il sondino con l aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori Controllare i parametri vitali del malato Segnalare l aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o resistenza alla discesa del sondino) Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (TECNICA DI IPEROSSIGENAZIONE PREVENTIVA) (INSTILLAZIONI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA) 18
Scelta del catetere di aspirazione Diametro interno cannula Catetere di aspirazione 5,0 mm 10 Fr 5,5 mm 10 Fr. 6,0 mm 10 Fr. 6,5 mm 12 Fr. 7,0 mm 14 Fr. 8,0 mm 14 Fr. 9,0 mm 14 Fr. Osservare il muco aspirato RMALE: Trasparente, non odorante. INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante. SANGUE: Qualche traccia di sangue è normale. Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei problemi. Se si riscontrano indizi di infezione o sangue rosso vivo, contattare il medico. 19
Il Broncoaspiratore Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione COMPLICANZE: Infezioni: la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale sterile. Ipossiemia: oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria ed O2 Fame d aria, Ansia: la fame d aria e l ansia legata alla manovra causano tachicardia,ipertensione, agitazione, arrossamento in viso. Collasso Alveolare: durante l'aspirazione TB vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli. Stimolazione vagale: è il nervo principale dell'albero tracheobronchiale. Durante la manovra, con il sondino lo si può stimolare, determinando bradicardie, che associate alla desaturazione possono causare aritmie potenzialmente maligne. Traumi della mucosa: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto applicato. Questo tipo di lesioni può causare infiammazioni della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema. Queste lesioni sono prevenibili utilizzando una tecnica corretta (tempi e modalità). Broncospasmo: l'irritazione causata dall'aspirazione può provocarlo. 20
Complicanze della Tracheotomia Complicanze della Tracheotomia 21
Gestione della Tracheotomia Gestione della Tracheotomia PRESSIONE DELLA CUFFIA 20-25 mmhg 22
Complicanze della Tracheotomia: cuffia Creazione di fistola tracheo-esofagea Necrosi del tessuto Riferimento per la pulizia della cannula e della controcannula Controcannula Cannula cuffiata Cannula non cuffiata Acqua ossigenata e acqua in parti uguali SI* SI* Soluzione fisiologica normale o acqua distillata SI SI SI Acqua e detergente delicato SI* SI* Alcol Bollitura in acqua Autoclave ETO/Gamma Betadine * Non immergere in acqua ossigenata per più di qualche minuto. Sciacquare accuratamente per rimuovere i residui di acqua ossigenata, detergente o altra soluzione. 23
Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo Possibile causa Rimedio Perdita d aria eccessiva dal naso e dalla bocca. La cannula esce dallo stoma Aria insufficiente nella cuffia. Perdita nella cuffia o nel palloncino pilota. Cannula troppo piccola. Nella cannula c è la controcannula fenestrata. Peso o trazione eccessiva sul connettore. Sgonfiare e rigonfiare la cuffia. Sostituire la cannula Sostituire la cannula. Sostituire la controcannula Tenere la flangia con una mano mentre si scollega il circuito del ventilatore e regolare per ridurre la trazione. Spostare il ventilatore se necessario. Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo Possibile causa Rimedio Difficoltà nell inserimento del catetere di aspirazione Il muco sta intasando la cannula. Il catetere è troppo grande. La cannula non è ben posizionata Rimuovere e pulire la controcannula. Contattare l assistente domiciliare. Riposizionare la cannula Difficile rimozione della controcannula L allineamento della cannula tracheostomica è cambiato. Contattare il medico. La cannula o parte di essa si rompe o non funziona Uso eccessivo o usura della cannula tracheostomica. Sostituire la cannula. 24
Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo Possibile causa Rimedio L allarme alta pressione del ventilatore si attiva. Il circuito è mal posizionato. Il muco sta intasando la cannula. Eccessiva condensa/acqua si è raccolta nel circuito. Sistemare il circuito Aspirare per togliere il muco. Togliere l acqua dal circuito del ventilatore. L allarme bassa pressione del ventilatore si attiva. Il circuito non è ben collegato al ventilatore. Potrebbe esserci una perdita nella cuffia. Controllare il circuito. Sostituire la cannula Gestione della Tracheotomia: medicazione 25
Gestione della Tracheotomia: medicazione Ispezione giornaliera Pulizia della cute peristomale con detergenti Utilizzo di disinfettanti solo in caso di infiammazione e/o infezione Medicazione con base in argento o con funzione antidecubito Sostituzione del collarino quando necessario Gestione della Tracheotomia: inalazioni 26
Gestione della Tracheotomia: inalazioni Accessori della Tracheotomia: fonazione Valvola fonatoria 27