XXVII I Congresso Nazionale Società Italiana di Nefrologia Pediatrica Milano 24-26 ottobre 2012 Fattori condizionanti e predittivi della sopravvivenza del rene trapiantato Le grandi sfide del bambino piccolo Luisa Murer Nefrologia pediatrica, Dialisi e Trapianto Dipartimento di Salute della Donna e dl Bambino Az. Ospedaliera-Università di Padova
413 trapianti: 264 M/149 F Età m. 12,9 ± 7 anni 43,01% 11,38% 15,98% 29,53% 0-3 3,1-8 8,1-15 >15
413 trapianti: 264 M/149 F; Peso m. 35,7 + 8,7 Kg 56,7% 19,76% 23,54% 0-15 kg 15-30 kg > 30 kg P=0.04
Huib de Jong, et al On behalf of the ESPN/ERA-EDTA Registry 6036 pazienti età<18 anni trapiantati tra 1995-2010 464 (7,6%) età <3 anni Dopo il primo anno post-tx i bambini piccoli hanno una sopravvivenza graft migliore....ma nei primi mesi post-tx???
Report 2010 NAPRTCS. Perdita graft 2950 /11605 Tx (25,4%) in pz. Età <18 anni
Graft thrombosis 23.8 16.3 5.9 5.4 Transplantation: 2000 70(2):288-292
NITp Sopravvivenza graft per età del donatore Nord Italia Transplant 413 trapianti: 264 M/149 F Età m. 12,9 ± 7 anni Tx rene pediatrico. Sopravvivenza dei 382 trapianti 2000-2010 per età del donatore 100 90 91% % sopravvivenza 80 70 60 Età<4 anni (N=84) Età >4 anni (N=298) p<0.0001 73% p=0.0001 50 0 1 2 3 4 5 anni di follow-up
Single versus en bloc kidney transplantation from pediatric donors less than or equal to 15 kg. Trapianto en bloc migliore ripresa funzionale post trapianto rispetto a rene singolo (DGF 0 vs25%). Il rene singolo trapiantato senza patch aortico ha elevato rischio di trombosi (40%) rispetto a quello con patch (0%) e quello en-bloc (5%). Mohanka R et al Transplantation 2008 Pediatric en bloc kidney transplantation into pediatric recipients: the French experience. Trapianto en bloc è un opzione in età pediatrica, ma rimane da definire il rischio complicanze a breve e lungo termine Afanetti M et alped Nephrol 2012
Accessi vascolari centrali: risparmiare i vasi femorali! Terapia sostitutiva dialisi peritoneale..
La trombosi è la causa prevalente di perdita del graft. La DIALISI PERITONEALE cronica, determinando uno stato di ipercoagulabilità, rappresenta un fattore di rischio significativo soprattutto nei riceventi di età <2 anni.
Effetto della durata della dialisi sulla sopravvivenza del rene trapiantato Cransberg K et al Am J Transplant 2006
Donatore piccolo Dialisi Ischemia fredda Sorprese vascolari
39 Trapianti da vivente Ricevete: F/M = 15/24; Età m 13,4 a. (range 3-18) Donatore: F/M = 28/11; Età m 34,5 a. (range 27-48) 5 aa 11 aa
I grandi piccoli Età PC R (kg) D PC D (kg) PC R/D Modalità prelievo Anomalie anatomiche F 4 aa 3 m 11,2 Madre 75 1:7 Laparotomia F 3 aa 6 m 11,450 Madre 53 1:5 Laparoscopia 2 arterie M 2 aa 11 m 12,830 Madre 65 1:5 Laparoscopia M 2 aa 10 m 11,2 Padre 70 1:7 Laparotomia 2 arterie
I grandi piccoli Anastomosi cavale e aortica - sede retroperitoneale Fluido terapia e monitoraggio cardiovascolare Eparina ev in infusione continua 10-20 U/kg/h per ottenere PTT 40 sec post-trapianto per 10-15 gg Prosecuzione profilassi con ASA (3 mg/kg/die) per 6 mesi post-tx (eparine a basso peso molecolare se stato ipercoagulativo)
Report 2010 NAPRTCS.
INFEZIONI
Età<2 anni in analisi univariata e multivariata fattore rischio di infezione virale e batterica Puliyanda DP et al Am J transplant 2007
Sieroprevalenza ed età CMV : La sieroprotezione a 3.5 anni varia dal 21 al 62% nelle varie etnie, ed è del 26% in quella Europea J Paed Child Health 2009 EBV: Sieronegatività 40% della popolazione di età 3 anni vs 8-10% dopo i 20 anni J Clin Virol 2001 Polyomavirus : BKV prevalenza di sieropositività dello 0-10% nel bambino a 6 mesi e 50% a 3 anni. JC virus infezione primaria 50% tra 10-14. La sieropositività per BK e/o Jc è 70-94% nell adulto. J Infect Dis 2006 Parvivirus B19: Infezione primaria 70% tra 5-10 anni Arch Dis child 2003 Adenovirus: 60% bambini in età scolare sono sieropositivi J Virol 2007
Rischio infezione primaria precoce nei bambino piccolo per trasmissione virus con organo trapiantato!!!!
Bambini piccoli (infezione primaria) PTLD precoce ma a prognosi migliore se diagnosi tempestiva rispetto alle PTLD tardive ad elevatya malignità Cleper R et al Pediatr Transplant 2012
INFEZIONI BATTERICHE Anomalie anatomiche o disfunzionali LUT
e superata la prima sfida?
ESPN/EDTA registry: 494 bambini età <3 anni migliore sopravvivenza del graft a medio e lungo termine, minore numero di rigetti acuti e minore immunosopresione De Jong et al ESPN meeting2012 Migliore sopravvivenza del rene e migliore egfr nei bambini età <2 anni riceventi da donatori età >18 anni: maggiore dose di nefroni per unità di peso corporeo, maggiore aderenza alla terapia immunosopressiva e maggiore tolleranza immunologica Moudgil A et al Pediatr Transplantation 2010
Cl. Creatinina a 12 e 60 mesi mesi per età D I reni da donatore piccolo (< 3 anni e <15 KG) che sopravvivono hanno una buona funzione renale a medio e lungo termine, con Cl. Creatinina a 12 e 60 mesi mesi per peso D progressiva crescita e miglioramento della GFR anche nei riceventi grandi!!!
CRESCITA Fine R N et al Pediatr Nephrol 2010
Long-term psychosocial outcome after renal transplantation during childhood Kärrfelt HM et al Pediatr Transplant 2008 The school performance did not differ to a great extent from the general population. Fourteen percent were unemployed compared with 5.3% of the general population. Fourteen percent, all under 25 yr, lived with their parents, 52% had independent lodging and 33% were married or lived with a partner When asking them to score their quality of life on a scale from 1 to 10, they scored median 8.0.
Le favole non dicono ai bambini che i draghi esistono. Perché i bambini lo sanno già. Le favole insegnano ai bambini che i draghi possono essere sconfitti. Gilbert Keith Chesterton, 1909
La grande sfida del bambino piccolo Trapianto possibilmente pre-emptive Donatore vivente o donatore non vivente di Peso > Anastomosi aortica e cavale Monitoraggio emodinamico e coagulativo Monitoraggio infettivologico e profilassi Minimizzazione steroide
Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto Elisa Benetti Giulia Ghirardo Germana Longo Mattia Parolin Enrico Vidal e tutto il personale infermieristico!!! Chirurgia Pediatrica Giovanni Franco Zanon Piergiorgio Gamba Eleonora Cesca Urologia Pediatrica Waifro Rigamonti Marco Castagnetti Laboratorio di Immunopatologia e biologia molecolare del rene Lina Artifoni Manuela Della Vella Sonia Centi Susanna Negrisolo Servizio di nutrizione Caterina Righetto Assistente Sociale Serenella Oletto Neuropsichiatria infantile Giorgio Pozziani Marco Ricca Francesco Sinatora