CHIRURGIA EPATICA LAPAROSCOPICA La tecnica di chirurgia laparoscopica consente di intervenire chirurgicamente sul fegato e vie biliari per il trattamento di diverse patologie chirurgiche, senza eseguire le classiche ampie incisioni chirurgiche sull addome. L accesso alla cavità addominale viene infatti eseguito con 3, 4 o 5 piccole incisioni di 5 o 10 mm, entro le quali, attraverso opportuni trocars (Figura), vengono inseriti gli strumenti chirurgici. Tale tipologia di intervento risulta sicuramente più complessa per il chirurgo che deve operare dall esterno della cavità addominale del paziente, ma consente notevoli vantaggi per il benessere del paziente quali il minore trauma incisionale della parete addominale, il minore dolore postoperatorio, migliore risultato estetico, la ridotta formazione di aderenze peritoneali e di ernie sulla incisione chirurgica e soprattutto la minore degenza postoperatoria con una precoce ripresa dell attività lavorativa. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Le principali indicazioni alla chirurgia laparoscopica epatica sono oggi rappresentate dalle biopsie epatiche, dalle fenestrazioni di cisti non parassitarie uniche o multiple e dalle resezioni epatiche per lesioni benigne e maligne. Mentre fino al decennio scorso venivano considerate aggredibili per via laparoscopica solo lesioni dei segmenti antero-laterali, ovvero i segmenti sinistri (II-III-IVb) e i segmenti destri V e VI (Figura), ad oggi in centri specializzati è possibile intervenire con la tecnica laparoscopica su lesioni posizionate in ogni sede anatomica epatica. Attualmente le principali controindicazioni assolute, sono rappresentate da precedenti interventi addominali maggiori multipli che comportano una sindrome aderenziale e dalla necessità di eseguire ricostruzioni vascolari o biliari. TECNICA Sono necessarie almeno 4 vie di accesso per le procedure non esclusivamente diagnostiche. Le incisioni vengono eseguite in posizione tale da consentire uno spazio sufficiente alla manovrabilità intraddominale della strumentazione. Le vie di accesso più comunemente utilizzate sono (Figura): A- Periombelicale, per l inserimento della videocamera B- Pararettale sinistra, per la strumentazione della mano sinistra
C- Sottocostale destra sulla linea ascellare media, per la strumentazione della mano destra D- Sottoxifoidea, per l inserimento del palpatore, aspiratore ed irrigatore Tale disposizione può variare in base alla posizione della lesione e all esperienza del chirurgo. Gli accessi A-B-C devono essere di 10 mm per consentire la visione del fegato da varie angolazioni. Ulteriori trocars (uno o due) possono essere inseriti al bisogno o per consentire un approccio a quattro mani (four-handed approach). Con tale tecnica il primo chirurgo utilizza il bisturi ad ultrasuoni, mentre l aiuto lega e coagula i vasi intraepatici. Dopo l esplorazione addominale, viene routinariamente eseguita una ecografia intraoperatoria per evidenziare i rapporti vasculo-biliari della lesione. Così come per la chirurgia a cielo aperto, anche nella chirurgia laparoscopica si inizia con la mobilizzazione del fegato. La prima fase consiste nella divisione e legatura del legamento falciformeombelicale tra clip o stapler vascolare; tale manovra consente di poter facilmente accedere alla superficie antero-superiore epatica. Il fegato può quindi essere abbassato con un retrattore consentendo la divisione del legamento triangolare. Il peduncolo epatico viene eventualmente isolato e circondato da una fettuccia posizionata tramite pinza goldfinger ed introdotta entro un tourniquet per consentire, al bisogno, un clampaggio ilare. Se la lesione è del lobo sinistro, il legamento triangolare sinistro viene sezionato (solo in caso di lobectomia sinistra), mentre per una lesione posteriore del lobo destro (la condizione di maggiore difficoltà), il legamento triangolare destro viene parzialmente sezionato. Nel caso di resezioni epatiche maggiori, quali lobectomie sinistre, è necessario mobilizzare il lobo sinistro fino a scoprire la vena cava e la vena epatica sinistra. Quando il fegato risulta adeguatamente mobilizzato, viene incisa la capsula glissoniana con il bisturi elettrico. Per la dissezione epatica, il bisturi ad ultrasuoni (CUSA) risulta particolarmente utile in quanto permette di coagulare il parenchima epatico, preservando gli elementi vascolari e biliari. Il controllo intraparenchimale delle strutture è stato ottenuto con sezione dei vasi tra clips. I piccoli sanguinamenti possono essere controllati con la pinza bipolare. Tutti i vasi e vie biliari maggiori vengono sezionati tra clip o legati; le suturatrici lineari sono estremamente utili per sezionare i grossi vasi. In caso di contemporanea colecistectomia, è utile eseguire alla fine della resezione epatica una colangiografia per la verifica di eventuali spandimenti biliari dalla trancia di resezione. Al termine della resezione, il pezzo operatorio viene posto entro un sacchetto (endobag, figura) che ne consente l estrazione senza danneggiamenti. L estrazione del pezzo
operatorio può essere eseguita attraverso l incisione peri-ombelicale (eventualmente allargata) o attraverso una incisione sovrapubica (Pfannestiel). LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA La laparoscopia diagnostica può essere utilizzata in caso di piccole neoplasie epatiche non ben evidenziabili dalle tecniche per immagini preoperatorie convenzionali. Ad esempio, alcuni tumori pancreatici, sono spesso associati a multiple piccole metastasi epatiche; inoltre numerose patologie neoplastiche sono associate a carcinosi peritoneale. Un altro esempio di utilità della laparoscopia diagnostica sono i tumori della colecisti in pazienti anziani, nei quali la diagnostica per immagini preoperatoria non è in grado di precisare il coinvolgimento parenchimale epatico. La laparoscopia diagnostica può in questi casi modificare la strategia chirurgica da radicale a palliativa od escludere l intervento chirurgico nei casi particolarmente avanzati. La procedura diagnostica prevede l inserimento di una videocamera con accesso peri-ombelicale ed un altro accesso per l esecuzione della biopsia. L ecografia in corso di laparoscopia risulta indispensabile per evidenziare lesioni epatiche profonde e per mostrare i rapporti con i dotti biliari e le strutture vascolari quali le vene epatiche. BIOPSIA EPATICA Le biopsie del fegato o di noduli del fegato vengono routinariamente eseguite per via transparietale sotto guida ecografica senza necessità della visione diretta chirurgica diretta né con tecnica laparoscopica. Esistono però delle condizioni particolari del paziente o della malattia epatica per cui non è possibile eseguire una biopsia al fegato per via percutanea. Queste condizioni sono principalmente: -) La lesione da sottoporre a biopsia si trova in prossimità di grossi vasi (vena cava, vene sovraepatiche, vena porta) per cui la procedura risulterebbe a elevato rischio di sanguinamento -) La lesione da sottoporre a biopsia si trova in posizione non agevole, per cui difficilmente raggiungibile con il tradizionale ago da biopsia o con rischio di perforare organi addominali o il polmone -) Lo stato di scoagulazione grave del paziente (es. in caso di cirrosi epatica) rende la biopsia ad elevato rischio di sanguinamento In tali situazioni si può rendere utile l esecuzione di una biospia epatica per via laparoscopica, per mezzo della quale si minimizzano i rischi di complicanze della biopsia epatica laparoscopica e si possono meglio trattare gli eventuali sanguinamenti sopravvenuti. Per via laparoscopica si può inoltre eseguire una biopsia a cuneo del fegato di maggiori dimensioni rispetto all agobiopsia e quindi con maggiore garanzia diagnostica. FENESTRAZIONE CISTI
RESEZIONE EPATICHE MINORI Le cisti non parassitarie epatiche (es. cisti semplici, cisti biliari) normalmente non richiedono alcun trattamento a meno che non comportino la presenza di sintomi invalidanti per il paziente. I sintomi sono usualmente causati dalla compressione da parte delle cisti agli organi adiacenti. L approccio laparoscopico per questo tipo di lesioni consente il trattamento di queste condizioni con il vantaggio della mininvasività. Con questo intervento le cisti vengono bucate, aspirate del liquido al loro interno ed asportata la loro parete extraepatica (fenestrazione). La tecnica laparoscopica epatica risulta particolarmente indicata per le piccole resezioni epatiche subsegmentali (resezioni wegde) o per la resezione dei segmenti più agevoli quali il II, III, IVb, V e VI. Vengono normalmente utilizzati 4 accessi. La resezione inizia con una incisione sulla capsula glissoniana a circa 2 cm dalla lesione. Si procede quindi alla dissezione in profondità utilizzando il bisturi ad ultrasuoni. A volte un quinto trocar si rende utile per spostare la lesione da resecare, in modo da creare uno scalino che consente di utilizzare l uncino, le forbici coagulanti o un irrigatore-aspiratore che può fungere anche da retrattore. Vengono utilizzate clip per sezionare le strutture maggiori. Per resezioni wedge minori, non sono usualmente utilizzati drenaggi addominali. RESEZIONI EPATICHE MAGGIORI La lobectomia epatica sinistra (resezione dei segmenti II e III) è la resezione epatica maggiormente standardizzata fra i vari tipi di resezioni epatiche maggiori.
La tecnica per la lobectomia sinistra prevede, prima di iniziare la resezione, l isolamento dell ilo epatico e successivamente dell arteria epatica sinistra. Il legamento falciforme viene sezionato consentendo di scoprire la vena cava. Un eventuale clampaggio ilare può essere eseguito utilizzando un dissettore angolato atraumatico mentre si circonda con un tourniquet l ilo epatico (Figura). Dopo la completa mobilizzazione del legamento triangolare sinistro, si retrae il lobo sinistro inferiormente, utilizzando un detrattore atraumatico, consentendo di visualizzare l inserzione della vena epatica sinistra sulla vena cava. Viene quindi circondata la vena epatica sinistra e nel caso che essa abbia un breve decorso fuori dal fegato prima di immettersi nella vena cava, è preferibile circondarla durante la dissezione parenchimale. L ultima struttura da sezionare è la vena sovraepatica sinistra precedentemente isolata, utilizzando una stapler vascolare (Figura). Il pezzo operatorio viene quindi inserito in un endo-bag ed estratto attraverso l incisione periombelicale dividendolo al bisogno in più parti o attraverso una incisione Pfannestiel. L applicazione sulla trancia di resezione di una colla emostatizzante risulta a volte utile, così come ricoprirla con parte di omento. Uno o due drenaggi in aspirazione vengono posti in prossimità della trancia per drenare eventuali gemizi vascolari o biliari, prevenendo la formazione di raccolte ed ascessi. La resezione laparoscopica epatica delle lesioni comprese nei segmenti I, VII e VIII risultano invece di maggiore difficoltà e devono essere eseguite in centri altamente specializzati, per minimizzare i rischi di sanguinamento intraoperatori, di lesioni iatrogene e ridurre i tassi di conversione alla chirurgia laparotomica. Sono state inoltre recentemente descritte le tecniche di lobectomie sinistre epatiche da donatore vivente con accesso laparoscopico per trapianti in pazienti pediatrici o adulti.