Approccio chirurgico nel piede ischemico

Approccio chirurgico nel piede ischemico Dott. Stefano Bonvini Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Università degli studi di Padova

CARATTERISTICA DELL ARTERIOPATIA DIABETICA LA DISTALITA Arterie prevalentemente colpite: arterie tibiali Motivazione sconosciuta istologicamente non vi sono differenze Occlusioni prevalenti rispetto alle stenosi e queste sono calcifiche e multiple Rischio di amputazione nel paziente diabetico 12,7 volte rispetto al non diabetico Nell età tra i 65 e 74 anni 23,5 volte Maggior rischio di sviluppare ulcere a carico degli arti inferiori

INDICAZIONI ALL INTERVENTO a) Assolute Sulla base della sintomatologia (disturbi non tollerabili) Sulla base della storia naturale della malattia b) Di lusso Sulla base della sintomatologia

INTERVENTI DI RIVASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA: A. Interventi convenzionali di CHIRURGIA VASCOLARE Approccio diretto alla lesione B. Interventi di CHIRURGIA ENDOVASCOLARE Approccio remoto alla lesione C. PROCEDURE IBRIDE

Chirurgia Convenzionale Approccio Diretto alla Lesione

Chirurgia Endovascolare Approccio Remoto alla Lesione

PADOVA V.I.P. Classificazione utilizzata per la indicazione all intervento di rivascolarizzazione Stadio Clinica I Asintomatici a Lieve > 300 mt II b Claudicatio Moderata 100-300 mt c Intermittens < 100 mt c s Serrata < 20 mt INVALIDANTE NON INVALIDANTE III IIIu Dolori a riposo ischemici Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale a Dita del piede IV b Gangrena Metatarso c o ulcera Lesioni estesissime che impediscono il recupero del piede anche dopo rivascolarizzazione riuscita

II III IIIu a IV b c c s Claudicatio Serrata (<20 mt) Dolori a riposo ischemici Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale Gangrena Dita del piede Metatarso Lesioni estesissime che impediscono il recupero del piede anche dopo rivascolarizzazione riuscita A R T E R I O G R A F I A

ISCHEMIA CRITICA SALVATAGGIO D ARTO IN DIABETICO Indicazione assoluta ed immediata ad intervento di rivascolarizzazione Chirurgia vascolare / endovascolare + Ev. disarticolazione/ amputazione transmetatars. o a la demande O 2 terapia iperbarica Terapia angiol. di mantenimento

Nel paziente non diabetico l ischemia critica non è mai legata ad un blocco singolo Nel diabetico l ischemia critica può essere, pur raramente, legata ad un blocco singolo che in realtà è per definizione un blocco duplice perché associato all arteriopatia diabetica. La situazione è collegata solitamente comunque alla presenza di vari blocchi sequenziali.

Microangiopatia Diabetica

Microangiopatia Diabetica + Macroangiopatia in Diabetico

ISCHEMIA CRITICA SALVATAGGIO D ARTO Blocchi Sequenziali IIc s, III, IIIu IVa, IVb Rivasc. 1º blocco prossimale O 2 terapia iperbarica Terapia angiol. di mantenimento Fisioterapia deambulatoria Rivasc. 1º blocco + contemporanea correzione 2º blocco, ovvero rivascolarizzazione portata al di là dell ultimo blocco disarticolazione/amputazione transmeta. e O 2 terapia iperbarica Terapia medica di mantenimento Fisioterapia deambulatoria

70% 100% 100% 1 75% 100% 75% 45% 100% 75% 1 2 50%

IIc s, III, IIIu 100% 100% 100% 1 2 70% 100% 75% IVa, IVb 100% 95% 100% 1 2 100%

IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco

IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco IVa, IVb Rivasc. 2 blocco

IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco

Pre-operatorio IVa, IVb Post-operatporio Rivasc. 2 blocco

CHIRURGIA VASCOLARE: RIVASCOLARIZZAZIONE DISTALE METODI: a b - Angiografia con immagini tardive che includono il runoff delle arterie del piede - Anestesia peridurale - Materiale di scelta: vena grande safena o PTFE 7 mm vena criopreservata

CHIRURGIA VASCOLARE: RIVASCOLARIZZAZIONE DISTALE METODI 1 Decorso anatomico del bypass 2 Anastomosi distale: patch di Linton patch di Taylor cuff di Miller 3 Fistola artero-venosa quando indicato 4 Angiografia perioperatoria

VANTAGGI DEL PATCH DI LINTON 1. Migliora il flusso emodinamico 2. Diminuisce il rischio di errori tecnici dovuti all incongruenza di calibro 3. Migliora la pervietà a distanza dei by-pass in protesi

FISTOLA ARTERO-VENOSA: INDICAZIONI 1. Assenza perioperatoria di backflow distale 2. Mancata visualizzazione angiografica della arcata plantare 3. Reintervento dopo occlusione di un precedente by-pass femoro-distale Post-operative

BYPASS FEMORO-TIBIALE METODI - Postoperatorio immediato : Eparina 12500 UI/24h Anticoagulanti orali - Nel grado IV: amputazione di una o più dita o transmetatarsale - Terapia antibiotica - Ossigeno terapia iperbarica postoperatoria

BYPASS FEMORO-TIBIALE POSTERIORE

BYPASS FEMORO-TIBIALE INTEROSSEO

BYPASS FEMORO-TIBIALE ANTERIORE

BYPASS FEMORO-TIBIALE POSTERIORE

BYPASS FEMORO-TRONCO TIBIOPERONIERO

ISCHEMIA CRITICA DA ARTERIOPATIA CD. NON RIVASCOLARIZZABILE DEGLI ARTI INFERIORI 1. La presenza di una arteriopatia non rivascolarizzabile si è dimostrata raramente nell esperienza personale anche nel paziente diabetico. 2. Oltre il 25% dei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori ricoverati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell Università di Padova erano stati dichiarati inoperabili da altre strutture. 3. Nel 70% la dichiarazione di inoperabilità era associata ad una insufficiente documentazione arteriografica. Altre cause di inoperabilità erano collegate ad interpretazione erronea della documentazione radiologica o a titubanze operatorie

PZ DIABETICO CONSIDERATO NON RIVASCOLARIZZABILE IN ALTRA SEDE

PZ DIABETICO CONSIDERATO NON RIVASCOLARIZZABILEIN ALTRA SEDE Femoralgrafia T.T AgF post-operatoria 2 a AgF (an. generale)

CHIRURGIA CONVENZIONALE (1997-2007, 313 rivascolarizzazioni) 100% 80% 60% Tasso di Pervietà 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Mesi

CHIRURGIA CONVENZIONALE (1997-2007, 313 rivascolarizzazioni) 100% 80% Tasso di Salvataggio d Arto 60% 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Mesi

CHIRURGIA CONVENZIONALE (1997-2007, 284 pz) 100% Tasso di Sopravvivenza 80% 60% 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Mesi

RIVASCOLARIZZAZIONI DISTALI Gennaio 2000 Dicembre 2007 Presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare sono state eseguite in 231 pazienti (250) rivascolarizzazioni distali per salvataggio d arto. 110 (47.6%) erano diabetici. 74 (27.7%) 121 (56.7%) I.D.D.M. N.I.D.D.M. Non diabetici 36 (15.6%)

RIVASCOLARIZZAZIONI DISTALI Gennaio 2000 Dicembre 2007 Pazienti Diabetici: 118 procedure (110 pz) 56 (47.5%) 10 (8.5%) 52 (44.1%) Chirurgia Tradizionale Endovascolare Ibridi

RISULTATI A DISTANZA Gennaio 2000 Dicembre 2007 Rivascolarizzazioni distali: pervietà 100% 80% 60% 40% 20% 53.5% 27.1% P.T.F.E. V.G.S. 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Mesi

RISULTATI A DISTANZA Gennaio 2000 Dicembre 2007 Rivascolarizzazioni distali: salvataggio d arto 100% 80% 60% 40% 20% 0% 53.7% 31.8% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Mesi P.T.F.E. V.G.S.

TROMBOLISI

ISCHEMIA CRITICA DA ARTERIOPATIA C.D. NON RIVASCOLARIZZABILE DEGLI ARTI INFERIORI 4. L unica categoria di pazienti tra i quali si può individuare una subpopolazione tecnicamente chirurgicamente non rivascolarizzabile è caratterizzata da casi che hanno subito interventi distali pregressi vascolari o endovascolari via più periferici al terzo inferiore della gamba e sulle arterie del piede. La maggior parte di questi pazienti vira peraltro verso un ischemia acuta ovviamente non recuperabile.

PROCEDURA IBRIDA Donna 62 aa. Diabete II^ da 14 aa Insulino dipendente Ipertensione Gangrena dita piede sx con dolori a riposo

PROCEDURA IBRIDA

PROCEDURA IBRIDA: BYPASS FEMORO- POPLITEO SOPRA ARTICOLARE + PTA TIB. ANTERIORE

F.M. - maschio, 69 anni - Diabete mellito insulino-dipendente - Neuropatia sensitivo-motoria - Claudicatio intermittens moderata (300 mt. circa) arto inferiore sinistro compatibile con le esigenze del paziente

SCELTA TERAPEUTICA: PTA + stenting dell arteria femorale superficiale e dell arteria poplitea sinistra +PTA periferica

RISULTATO A 30 GIORNI Comparsa di dolori a riposo

Bypass femoro-tibiale anteriore

Challenging situation for vascular sutures anastomosis: Heavely calcified artery Anatomically challenging position Time spending suture anastomosis Risk of dissection while suturing

Frequent challenging condition for suture anastomosis Thoraco abdominal treatment Visceral artery revascularization

ViPS technique Viabahn Padova Sutureless technique

The Idea

Viabahn endoprosthesis (W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ, USA) sutured to a standard (eptfe or Dacron) prosthetic graft

Graft preparation

Clinical Case 74 y/o male with a non-healing right leg ulcer (Rutherford class V) CRI in Dialytic treatment Previous ipsilateral CFE + Linton patch with great saphenous vein 5 years prior Below the knee popliteal artery suitable for distal anastomosis Single vessel distal runoff (peroneal artery)

PROCEDURE

PROCEDURE PTA ballooning Single stiches 5/0 prolene (eptfe guidewire access)

Procedure: Total operative time 60 min (skin to skin) Graft preparation time 7 min Outcome: Symptoms regression and ulcer healing (2 weeks) - Graft remains patent at 6 mos with no loss of device integrity

Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Side Right Left Right Right Left Left Age 63 74 68 72 85 Gender M M M F F Rutherford class V V IV V V Dialysis yes yes no yes no ASA class III III II III III AKP artery H.C. H.C. C.A. H.C. C.A. H.C Tibial (n. of vessels) 1 2 1 2 3 1 GSV Utilized N.S. Utilized Utilized N.S. Utilized Graft (mm.) Propaten (7) Propaten (7) Propaten (7) eptfe (7) eptfe (7) Propaten (7) Viabahn (mm.) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (6) Viabhan (6) Associated procedures CFE Il-fem bypass Re-CFE + profundoplasty - - - Anaesthesia Epidural General Epidural Epidural Epidural Epidural Operative time (min.) 62 134 190 58 66 62 On bench preparation (min.) 6 7 5 6 9 7 ViPS anastomosis (sec.) 5 10 6 9 6 7 Technical success yes yes yes yes yes yes Follow-up (months) 5 < 1 4 3 2 1

The ViPS technique is simple and easily performed with common commercially available devices. It provides an alternative for bypass creation when challenging arterial anastomoses are required

CONCLUSIONI I buoni risultati ottenibili non possono prescindere da un approccio multidisciplinare del paziente e per quel che concerne il ruolo del chirurgo vascolare, da un accurato studio arteriografico e dalla esperienza dell operatore nella scelta della metodica e della strategia tecnica da adottare in ogni singolo caso.