SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D URGENZA ED EMERGENZA CONVEGNO NAZIONALE DELLA SEZIONE FIRENZE, 15-16 OTTOBRE 2015 BOZZA DI ISTRUZIONE OPERATIVA (PROTOCOLLO) PER ESECUZIONE DI ESAME TC PER LO STUDIO DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO ESAME STANDARD DRAFT 1.0 Il presente documento costituisce uno spunto di lavoro per confrontare le diverse esperienze maturate allo scopo di elaborare successivi documenti con valenza societaria. SOMMARIO 1 SCOPO... 2 2 CAMPO DI APPLICAZIONE... 2 3 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI... 2 4 RILIEVI TOMODENSITOMETRICI... 2 4.1 SPECIFICI... 2 4.2 ASSOCIATI... 2 5 MEZZO DI CONTRASTO... 2 6 CONDUZIONE DELL INDAGINE... 3 6.1 CRANIO E RACHIDE CERVICALE (CON EVENTUALE STUDIO DEL MASSICCIO FACCIALE) ESAME DIRETTO 3 6.1.1 POSIZIONE DEL PAZIENTE... 3 6.1.2 TOPOGRAMMA... 3 6.1.3 ACQUISIZIONE SEQUENZIALE DIRETTA DEL CRANIO... 3 6.1.4 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA DEL RACHIDE CERVICALE (COMPRESO EVENTUALE STUDIO DEL DISTRETTO DEL MASSICCIO FACCIALE)... 3 6.2 TC BODY... 3 6.2.1 POSIZIONE DEL PAZIENTE... 3 6.2.2 TOPOGRAMMA... 3 6.2.3 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA... 3 6.2.4 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA ARTERIOSA... 4 6.2.5 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA VENOSA... 4 6.2.6 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA TARDIVA... 4 7 REFERTO STANDARD... 4 7.1 DESCRIZIONE MODALITA ESECUZIONE... 4 7.2 REFERTO... 5 7.2.1 TORACE E MEDIASTINO... 5 7.2.2 ADDOME... 5 7.2.3 SISTEMA VASCOLARE... 5 7.2.4 STRUTTURE SCHELETRICHE... 5 8 RIFERIMENTI... 5 1
1 SCOPO Le presenti Istruzioni Operative definiscono le modalità di esecuzione e refertazione delle indagini TC nei pazienti con politrauma con dinamica maggiore con lo scopo di ottimizzare i parametri dosimetrici e l utilizzo di mdc iodato endo-vascolare in funzione del raggiungimento di un ottimale qualità diagnostica con la minor invasività possibile. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Le presenti Istruzioni Operative vengono utilizzate dal personale medico radiologo, TSRM ed infermieristico operante presso la Radiodiagnostica d Emergenza quale riferimento atto a facilitarne l operato attraverso la standardizzazione dei parametri di esecuzione dell indagine, nei limiti delle possibilità determinate dalle specifiche condizioni operative (es. caratteristiche somatiche e cliniche del paziente) e in particolare dalle numerose variabili connesse con l attività diagnostica condotta in regime di emergenza/urgenza. Esso può essere pertanto modificato dal Medico Radiologo responsabile secondo la propria specifica esperienza e valutazione professionale. 3 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI - mdc: mezzo di contrasto - RIS: Radiology Information System - SIRM: Società Italiana di Radiologia Medica 4 RILIEVI TOMODENSITOMETRICI 4.1 SPECIFICI Ricerca di tutte le lesioni di natura traumatica acuta a carico dei distretti cranio-encefalico e rachideo, toracico e addominale ed in particolare delle lesioni potenzialmente mortali o evolutive che necessitino di trattamento chirurgico, interventistico o intensivo immediato o quanto più precoce possibile. 4.2 ASSOCIATI Riconoscimento delle alterazioni patologiche non acute e comunque non direttamente determinate dal trauma che possano incidere sulla prognosi del paziente e sulle terapie comunque da mettere in atto 5 MEZZO DI CONTRASTO IODATO NON IONICO AD ELEVATA CONCENTRAZIONE: 320-400 mgi/ml o VOLUME: 80-100 ml (< 60Kg) 100-120 ml(<80kg) 120-140 ml(>80kg), o FLUSSO: 4 ml/s VOLUME FISIOLOGICA: 40-50 ml FLUSSO FISIOLOGICA: 4 ml/s 2
6 CONDUZIONE DELL INDAGINE 6.1 CRANIO E RACHIDE CERVICALE (CON EVENTUALE STUDIO DEL MASSICCIO FACCIALE) ESAME DIRETTO Studio diretto dei distretti del cranio e del rachide cervicale con ricostruzioni per parenchima cerebrale e per la valutazione delle lesioni scheletriche. 6.1.1 Posizione del Paziente Supino Head First 6.1.2 Topogramma Antero-Posteriore con braccia addotte 6.1.3 Acquisizione Sequenziale Diretta del Cranio Scansioni sequenziali dello spessore di 5 mm di tutto il cranio in caudo-craniale con inclinazione del piano di scansione sul piano orbito-meatale Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Encefalo spessore 5 mm o Osso spessore 5 mm 6.1.4 Acquisizione Volumetrica Diretta del Rachide Cervicale (compreso eventuale studio del distretto del massiccio facciale) Acquisizione cranio-caudale senza inclinazione del gantry dalla base cranica fino allo stretto toracico superiore Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Tessuti molli spessore mm o Osso spessore 2 mm 6.2 TC BODY 6.2.1 Posizione del Paziente Supino Head First 6.2.2 Topogramma Antero-Posteriore con braccia addotte 6.2.3 Acquisizione Volumetrica Diretta Acquisizione cranio-caudale unica dal giugulo alla sinfisi pubica per individuare pneumotorace, raccolte o spandimenti emorragici sentinella Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Tessuti molli Mediastino e Addome spessore 5 mm o Parenchima polmonare spessore 5mm 3
o o Ricostruzione con algoritmo per osso spessore 2 mm Ricostruzioni MPR sagittali e coronali per il rachide dorso-lombo-sacrale 6.2.4 Acquisizione Volumetrica Contrastografica Arteriosa Studio angio-tc per il rilevo di eventuali rifornimenti in fase arteriosa di spandimenti o ematomi, di lesioni traumatiche vascolari (pseudo-aneurismi, dissezioni post-traumatiche, etc.) Acquisizione caudo-craniale dalla sinfisi pubica al giugulo ottenuta con tecnica di sincronizzazione del bolo di mdc o ROI posizionata a livello del lume dell aorta addominale media o Valore soglia 100 UH o Partenza scansione ritardo minimo (7s) Ricostruzioni settate per invio PACS o Angio-TC spessore 1 mm 6.2.5 Acquisizione Volumetrica Contrastografica Venosa Valutazione parenchimi a livello dell addome per rilevare contusioni-lacerazioni; valutare eventuale rifornimento venoso di ematoma o incremento del rifornimento già evidenziato in fase arteriosa; eventuale estensione dello studio al torace se rilievo di alterazioni all esame diretto e in fase arteriosa (ematomi parete toracica, lacerazioni parenchimali etc.). Acquisizione cranio-caudale dalla cupola diaframmatica alla sinfisi pubica con attenzione a comprendere entrambi i colli femorali o Partenza scansione con ritardo di 40-45 secondi dalla fase arteriosa Ricostruzioni settate per invio PACS o Tessuti Molli spessore 5 mm 6.2.6 Acquisizione Volumetrica Contrastografica Tardiva Valutazione incremento del rifornimento di ematoma, spandimento dalle vie escretrici urinarie, spandimento da lesione parete vescicale. Acquisizione cranio-caudale dalla cupola diaframmatica alla sinfisi pubica o Partenza scansione con ritardo variabile da 180 secondi a 8-10 minuti a seconda dei rilievi precedentemente evidenziati Ricostruzioni settate per invio PACS o Tessuti Molli spessore 5 mm Ai fini dosimetrici e opportuno valutare con attenzione l utilità delle singole fasi descritte con l intento di ridurre al massimo l esposizione del paziente, senza inficiare la qualità diagnostica dell indagine. 7 REFERTO STANDARD 7.1 DESCRIZIONE MODALITA ESECUZIONE Esame condotto mediante acquisizioni volumetriche dirette e dopo iniezione e.v. di mdc iodato (Molecola e Concentrazione espressa in mgi/ ml, Volume totale espresso in ml) con protocollo dedicato alla valutazione del paziente politraumatizzato. 4
7.2 REFERTO 7.2.1 TORACE E MEDIASTINO Pneumotorace Emotorace Emopericardio Pneumopericardio Pneumomediatino Versamento pleurico idrico Contusioni parenchima polmonare Lacerazioni parenchima polmonare Addensamenti parenchima polmonare ab ingestis Fratture dello sterno e della gabbia costale 7.2.2 ADDOME Emoperitoneo Ematoma retroperitoneale Lesioni traumatiche organi viscerali Segni di ischemia organi viscerali Ascite 7.2.3 SISTEMA VASCOLARE Lesioni delle strutture arteriose con spandimento emorragico attivo Occlusioni (trombotiche, per compressione) di strutture arteriose o venose 7.2.4 STRUTTURE SCHELETRICHE Lesioni traumatiche dei metameri vertebrali con particolare attenzione all integrità dei muri somatici posteriori e alla presenza di frammenti scheletrici endo-canalari Lesioni traumatiche delle strutture scheletriche comprese nei volumi in esame con indicazione della sede e delle caratteristiche delle fratture riscontrate con particolare attenzione allo scheletro della gabbia toracica e alle ossa del bacino 8 RIFERIMENTI Leidner B, Adiels M, Aspelin P et al. Standardized CT examination of the multitraumatized patient. Eur Radiol. 1998;8(9):1630-8 Wurmb TE, Frühwald P, Hopfner W et al. Whole-body multislice computed tomography as the first line diagnostic tool in patients with multiple injuries: the focus on time. J Trauma. 2009 Mar;66(3):658-65 Vu M, Anderson SW, Shah N et al. CT of blunt abdominal and pelvic vascular injury. Emerg Radiol. 2010 Jan;17(1):21-9 Pinto A, Niola R, Tortora G et al. Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vascular trauma. Comparison with angiography. Radiol Med. 2010 Jun;115(4):648-67 5
Wurmb TE, Quaisser C, Balling H et al Whole-body multislice computed tomography (MSCT) improves trauma care in patients requiring surgery after multiple trauma. Emerg Med J. 2011 Apr;28(4):300-4 6