Questionario di rilevazione della qualità percepita dai famigliari degli utenti Parte A: Valutazione del servizio Per ciascuna domanda del questionario Le chiediamo di dare un voto da 1 a 5, mettendo una X sul numero scelto. Se non fosse possibile, in base alla sua conoscenza ed esperienza valutare alcune voci, Le chiediamo di mettere la X sullo 0. 1=molto carente 2=insufficiente 3=sufficiente 4=buono 5=ottimo 0=non posso valutare la voce in questione In base alla sua conoscenza ed esperienza presso la nostra Residenza COME VALUTA: 1. La qualità complessiva della Residenza 1 2 3 4 5 0 2. Il modo in cui è stato accolto il suo famigliare 1 2 3 4 5 0 3. Le informazioni ricevute al momento dell ingresso: - dal suo famigliare 1 2 3 4 5 0 - dalla vostra famiglia 1 2 3 4 5 0 4. Disponibilità del personale a fornire informazioni alle famiglie 1 2 3 4 5 0 5. Chiarezza e completezza delle informazioni fornite ai famigliari: - rispetto allo stato di salute del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 - rispetto a necessità specifiche (vestiti, ecc.) dell ospite 1 2 3 4 5 0 - rispetto a questioni amministrative (rette, pagamenti,..) 1 2 3 4 5 0 6. La relazione del suo famigliare con: - il responsabile della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il medico della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il coordinatore del personale socio-assistenziale della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il personale socio-assistenziale della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il coordinatore del personale infermieristico della Residenza 1 2 3 4 5 0 - gli infermieri della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il personale di cucina della Residenza 1 2 3 4 5 0 - gli ausiliari della Residenza 1 2 3 4 5 0 (personale di pulizia, autisti, portineria)
- i fisioterapisti (palestra) 1 2 3 4 5 0 - l animatore 1 2 3 4 5 0 - i volontari 1 2 3 4 5 0 7. La relazione dei famigliari con: - il responsabile della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il medico della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il coordinatore del personale socio-assistenziale della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il personale socio-assistenziale della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il coordinatore del personale infermieristico della Residenza 1 2 3 4 5 0 - gli infermieri della Residenza 1 2 3 4 5 0 - il personale di cucina della Residenza 1 2 3 4 5 0 - gli ausiliari della Residenza 1 2 3 4 5 0 (personale di pulizia, autisti, portineria) - i fisioterapisti (palestra) 1 2 3 4 5 0 - l animatore 1 2 3 4 5 0 - i volontari 1 2 3 4 5 0 8. Le relazioni interpersonali tra gli ospiti (socializzazione) 1 2 3 4 5 0 9. La disponibilità all ascolto del personale sanitario 1 2 3 4 5 0 10. La disponibilità all ascolto del personale socio-assistenziale 1 2 3 4 5 0 11. L assistenza spirituale religiosa 1 2 3 4 5 0 12. Chiarezza e completezza delle informazioni date agli ospiti nella Residenza: - rispetto alle abitudini di vita della Residenza 1 2 3 4 5 0 - rispetto ai loro diritti 1 2 3 4 5 0 - rispetto al loro stato di salute 1 2 3 4 5 0 - rispetto alle possibili attività da frequentare 1 2 3 4 5 0
13. La qualità dell assistenza medica fornita agli ospiti 1 2 3 4 5 0 14. La qualità dell assistenza infermieristica 1 2 3 4 5 0 15. La qualità delle cure igieniche garantite agli ospiti 1 2 3 4 5 0 16. La cura della persona (parrucchiere, manicure, ecc.) 1 2 3 4 5 0 17. La cura dell abbigliamento del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 18. Il livello di pulizia e cura degli indumenti del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 19. Il livello di pulizia della biancheria 1 2 3 4 5 0 20. Gli orari di vita della Residenza (sveglia, alzata e messa a letto, ecc.) 1 2 3 4 5 0 21. L adeguatezza degli orari di cura e igiene degli ospiti 1 2 3 4 5 0 22. L attenzione del personale al rispetto della riservatezza degli ospiti 1 2 3 4 5 0 23. L attenzione del personale al rispetto del pudore degli ospiti nell assistenza 1 2 3 4 5 0 24. Il rispetto dei tempi personali, delle abitudini del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 25. La prontezza di risposta alle richieste del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 26. L adeguatezza della sorveglianza del suo famigliare 1 2 3 4 5 0 27. La gentilezza e disponibilità del personale verso il suo famigliare 1 2 3 4 5 0 28. La possibilità dell ospite di telefonare ai famigliari 1 2 3 4 5 0 29. La possibilità dei famigliari di telefonare agli ospiti 1 2 3 4 5 0 30. La qualità del cibo 1 2 3 4 5 0 31. La quantità del cibo 1 2 3 4 5 0 32. L adeguatezza del cibo alle caratteristiche dell ospite 1 2 3 4 5 0 33. Il servizio di refezione-preparazione della tavola, presentazione e 1 2 3 4 5 0 distribuzione dei pasti 34. L adeguatezza degli orari dei pasti 1 2 3 4 5 0 35. Le caratteristiche degli spazi comuni (soggiorni, sale pranzo,tv, ecc.) della Residenza: - quantità di spazi comuni a disposizione 1 2 3 4 5 0
- attuale organizzazione degli spazi comuni 1 2 3 4 5 0 - adeguatezza dell illuminazione degli spazi comuni 1 2 3 4 5 0 - adeguatezza e gradevolezza arredi e colori 1 2 3 4 5 0 36. Le caratteristiche delle camere da letto della Residenza: - quantità di spazio personale (armadio comodino) a disposizione 1 2 3 4 5 0 dell ospite nella sua stanza - adeguatezza e gradevolezza arredi e colori camera 1 2 3 4 5 0 37. La disponibilità (quantità, accessibilità) dei servizi igienici 1 2 3 4 5 0 38. Il livello di pulizia e igiene: - degli spazi comuni (corridoio, ingresso, soggiorni, sale pranzo, TV, ecc.) 1 2 3 4 5 0 della Residenza - delle camere da letto della Residenza 1 2 3 4 5 0 - dei servizi igienici della Residenza 1 2 3 4 5 0 39. La temperatura degli ambienti della Residenza 1 2 3 4 5 0 40. La ventilazione (ricambio aria, odori) ambienti della Residenza 1 2 3 4 5 0 41. Le attività di animazione offerte agli ospiti : - quantità e frequenza delle attività di animazione 1 2 3 4 5 0 - qualità delle attività di animazione 1 2 3 4 5 0 42. La qualità degli interventi di riabilitazione 1 2 3 4 5 0 43. L accessibilità della Residenza (facilità di raggiungerla) 1 2 3 4 5 0 44. La possibilità degli ospiti di muoversi in sicurezza all interno 1 2 3 4 5 0 della residenza 45. L adeguatezza del giardino per gli ospiti 1 2 3 4 5 0 46. La relazione dei famigliari con la ragioneria (pagamenti) 1 2 3 4 5 0 47. La relazione dei famigliari con la portineria/centralino 1 2 3 4 5 0 48. Immagine complessiva della Residenza 1 2 3 4 5 0
Ritiene che il vostro coinvolgimento nell assistenza al suo famigliare sia: adeguato inadeguato perché Ritiene di essere sufficientemente coinvolto dagli operatori sanitari del reparto nelle decisioni che riguardano il suo famigliare? sempre talvolta raramente mai Parte B: Suggerimenti e proposte: Se desidera segnalare idee e suggerimenti, proposte, considerazioni utili a migliorare il servizio del nostro reparto e dell Istituto nel suo complesso, può usare questo foglio. Grazie.. Parte C: Dati di chi ha compilato il questionario La preghiamo di segnare con una X la casella corrispondente ai suoi dati A quale classe di età appartiene: Sesso: - fino a 25 anni - Uomo - da 26 a 64 anni - Donna - oltre i 65 anni Lei vive a: - La Spezia - In provincia di La Spezia - Altre province liguri (specificare) - Altre regioni (specificare) Grado di parentela con l ospite - Coniuge - Figlio/a - Fratello/sorella - Nipote - Altra parentela (specificare) - Amico/Conoscente Il suo famigliare è ospite del nostro Istituto da: - Meno di 6 mesi - Da 6 mesi a 2 anni - Da 2 a 5 anni - Da più di 5 anni Con che frequenza viene di solito nel nostro Istituto? - Tutti i giorni (preferibilmente all orario dei pasti) - Tutti i giorni (preferibilmente in altre fasce orarie) - Qualche volta alla settimana - Sabato/Domenica e festivi - Qualche volta al mese - Qualche volta all anno Quando viene nel nostro Istituto dove trascorre maggiormente il suo tempo con l ospite? - Nella stanza del suo famigliare - Sala da pranzo, soggiorno del reparto - Chiesa, giardino,veranda
- Fuori dall Istituto - Altro (specificare) GRAZIE MILLE PER LA SUA PREZIOSA COLLABORAZIONE!!