Agosto2012;38(suppl.2):97-101 s97 Le lesioni del legamento scafo-lunato The scapho-lunate dissociation Riassunto Il trattamento della dissociazione scafo-lunata rappresenta un problema di difficile risoluzione sia per la difficoltà nella diagnosi che per il trattamento. La strategia chirurgica dipende da fattori cronologici e anatomici. Il trofismo del legamento S-L è strettamente correlato al tempo trascorso tra il trauma e la diagnosi. Devono essere valutate, prima di una qualsiasi procedura chirurgica, le condizioni del polso (presenza di artrosi) e le caratteristiche dell instabilità (possibilità di riduzione della DISI e sublussazione rotatoria dello scafoide). In letteratura sono descritte numerose tecniche chirurgiche di ricostruzione del legamento S-L; ognuna di essa presenta numerose complicanze, in particolare la rigidità, anche a dispetto di una perfetta ricostruzione del legamento. Parole chiave: polso, scafo-lunato, instabilità Summary The treatment of scapho-lunate dissociation is a challenging problem. The surgical strategy depending on chronologic and anatomical factors. The trophic condition of the S-L ligament is strictly correlated to the time beetween the trauma and diagnosis. The wrist s condition (precence of arthrosis and anatomical congrence) and the characteristic of the instability (possible reduction of the DISI and the rotatory subluxation of the scaphoid) must be evaluated before performing any surgical procedures. In literature there are different and various techniques of reconstruction of the S-L ligament to perform but all techniques have some complications where the stiffness is often present despite of a perfect reconstruction of the ligament. Key words: wrist, scapho-lunate, instability Introduzione Il polso è una struttura di connessione altamente specializzata. La complessa anatomia e biomeccanica di questa regione permette di coniugare una grossa escursione articolare a uno stabile supporto meccanico, fattori fondamentali per una perfetta funzionalità della mano. Per far fronte ad un ruolo così importante, le ossa che formano il carpo hanno continuamente bisogno di adattare continuamente la loro posizione e il loro orientamento per garantire la necessaria congruenza articolare. Tale congruenza articolare dipende dalla geometria articolare e dell integrità dei legamenti sia intrinseci che estrinseci. Uno dei legamenti intrinseci più importanti per la funzionalità e la biomeccanica del carpo è il robusto legamento scafo-lunato che è costituito da tre componenti, palmare, centrale e dorsale. La componente dorsale è più robusta mentre quella volare ha una maggiore lassità. Il terzo medio sembra essere una membrana fibro-cartilaginea. Eccetto che per il pisiforme, la filiera prossimale non ha inserzioni tendinee dirette. Il momento di forza generato dalla contrazione muscolare risulta in un movimento rotazionale con partenza dalla filiera distale. Le ossa della filiera prossimale iniziano il movimento successivamente, quando la tensione dei legamenti che attraversano l articolazione mediocarpica raggiunge un certo livello di trazione. In un polso normale vi è poca possibilità di movimento tra le ossa della filiera distale. Durante la flessione naturale del polso, questa ruota in flessione ed in sincronia, con Fig. 1. Caso 1. D.P. 30 aa. Dissociazione scafo-lunata inveterata polso dx. Rx preoperatorie con evidenza diastasi scafo-lunata (segno di Terry Thomas) e sublussazione rotatoria scafoide (segno dell anello). A. Landi, N. Della Rosa Unità Operativa di Chirurgia della Mano e Microchirurgia, Azienza Ospedaliera Policlinico Modena Indirizzo per la corrispondenza: Antonio Landi via del Pozzo 71, 41100 Modena Tel. +39 059 4224494 - E-mail: landi.antonio@policlinico.mo.it
s98 A. Landi, N. della rosa Figg. 2-3. Tecnica operatoria di tenodesi sec. Brunelli: passaggio di porzione di tendine di FRC attraverso un foro transosseo sul polo distale dello scafoide da palmare a dorsale (Fig. 2) e successivo passaggio da dorsale a palmare (Fig. 3) attraverso un secondo foro nel polo prossimale dello scafoide. un certo grado di deviazione ulnare. Durante l estensione del polso, la tendenza è quella di ruotare in estensione con una certa deviazione radiale. Le ossa della filiera prossimale sembrano meno legate le une alle altre. Sebbene si muovano sinergicamente in una stessa direzione, vi sono differenze considerevoli nella direzione e nel grado di rotazione che esiste tra lo scafoide, il semilunare e il piramidale. L angolo scafo-lunato è di circa 76 alla massima estensione del polso, si riduce a 35 in massima flessione. Durante la deviazione radio-ulnare le tre ossa si muovono da una posizione di flessione e deviazione radiale ad una posizione di estensione e deviazione ulnare. Lo scopo di questa complicata rotazione è di mantenere la congruenza articolare tra il radio e la filiera carpale in tutte le posizioni assunte dal polso. Storicamente sono state proposte varie teorie biomeccaniche a riguardo 1-3. Con Linscheid 4 nel 1972 subentra il concetto di DISI (Instabilità Dorsale del Segmento Intermedio) e VISI (Instabilità Volare del Segmento Intermedio). Delle varie teorie nessuna aveva la capacità di giustificare le varie lesioni che potevano presentarsi dopo un trauma ad un polso e vi sono stati numerosi tentativi di classificare quadri patologici diversi ma che hanno in comune il sintomo dolore 5-9. Negli ultimi anni si è fatto avanti il concetto di Instabilità Perilunare Progressiva PLI 10. La classificazione di Larsen 11 può risultare utile per formulare una diagnosi accurata ed indirizzare al trattamento. Materiali e metodi Nella maggioranza dei casi le lesioni del carpo si verificano per un impatto a mano iperestesa, con meccanismo di tipo tridimensionale, caratterizzato da forze in iperestensione, deviazione ulnare e supinazione intercarpica. Poiché l estremo radiale del carpo è relativamente meno mobile di quello ulnare, è più suscettibile a essere lesionata in questo tipo di traumi. L energia traumatica che sull estremità ulnare viene assorbita attraverso una iperestensione della mediocarpica, sulla colonna radiale incontra una resistenza che fa leva sullo scafoide avendo come fulcro il margine dorsale del radio. Se il vettore delle forze risultante è soprattutto in estensione, si determina la frattura della scafoide. Qualora, invece, il vettore sia soprattutto in deviazione ulnare e supinazione intercarpale, si verifica la rottura dei legamenti. Fig. 4. Controllo RX a distanza di un anno con buon mantenimento della correzione della instabilità con scomparsa della diastasi scafo-lunata. Fig. 5. Caso 2. Rx: Dissociazione scafo-lunata non recente di tipo statico e riducibile.
Le lesioni del legamento scafo-lunato s99 È importante sottolineare come lesioni dei legamenti intrinseci o estrinseci a livello del carpo possono essere frequentemente associate a fratture dell epifisi distale del radio e dell ulna 12. Come ogni altra patologia, un corretto inquadramento di una lesione di polso, inizia con un accurata anamnesi. L esame obiettivo del polso deve sempre essere eseguito bilateralmente; esiste infatti un ampia variabilità della motilità articolare da paziente a paziente. Oltre all ispezione, alla palpazione, la presenza di tests specifici ci aiuta nella diagnosi della lesione legamentosa (test di Watson, Scaphoid thrust test). Oggi pur essendo disponibili numerose metodiche per immagini anche sofisticate come la RM o la TAC spirale, la diagnosi di instabilità riconosce come esame di I istanza l esame Rxgrafico del polso. Il riscontro di malallineamenti carpali in DISI o in VISI o di dissociazioni interossee della prima filiera caratterizza le forme cosiddette d instabilità statica facilmente diagnosticabili con un esame semplice, immediato e di basso costo. Nel caso di negatività dell esame RX standard è necessario ricorrere all esame RX dinamico mediante proiezioni cosiddette funzionali o in stress o successivamente con la cineradiografia. Con questo programma Rxdiagnostico è possibile documentare le forme d instabilità cosiddetta dinamica in cui il malallineamento carpale avviene solo transitoriamente ed in condizioni di sforzo funzionale. È consigliabile sempre uno studio comparativo con il polso non affetto. Nell ambito delle metodiche di II istanza non vi è dubbio che la Risonanza Magnetica in particolare con l introduzione articolare di mdc artro-rm ha progressivamente Fig. 7. Innesto osso-legamento osso. Fig. 8. Riduzione della sublussazione rotatoria dello scafoide e della DISI del semilunare attraverso manovra tipo joystick con fili di k. Fig. 6. Scolpimento dell innesto osso-legamento-osso secondo Cuenoud prelevato dalla base del 2 metacarpo e del trapezoide. sostituito e soppiantato l informazione diagnostica delle restanti metodiche come l artrografia e la TAC in quanto consente la visualizzazione diretta di tutte le componenti anatomiche del polso in particolare delle struttura legamentose sia intrinseche che estrinseche oltre che delle strutture stabilizzanti periarticolari (come il legamento traverso carpale). Inoltre la RMN consente di documentare numerose patologie associate quali le sofferenze condrali ed osteocondrali, le artrosinoviti, tendinosi, compressioni del nervo mediano da migrazione prossimale del legamento traverso anteriore del carpo. Oggi è possibile con la moderna tecnologia eseguire anche esami RMN in stress 2-14. L avvento della metodica artroscopica di polso ha migliorato l accuratezza diagnostica poiché la visualizzazione diretta delle lesioni non lascia spazio a dubbi. Inoltre, la possibilità di poter intervenire in acuto e in una single stage procedure rende questa metodica il gold standard per le lesioni del polso e delle piccole articolazioni in generale.
s100 A. Landi, N. della rosa Fig. 9. Allestimento zona ricevente con fori sulla faccia dorsale dello scafoide e del semilunare per successivo posizionamento dell innesto. Fig. 10. Controllo ad un anno che evidenzia correzione della diastasi e la metodica di sintesi dell innesto con viti. Figg. 11-12. Controllo clinico con buona motilità in flessoestensione. Ciò nonostante non bisogna dimenticare che, essendo una metodica invasiva, non è priva di rischi e deve comunque essere preceduta dall esame clinico e dall RX diretto del polso, esami dai quali scaturiscono le opportune indicazioni per l artroscopia. Solo l artroscopia però permette di valutare la reale entità del danno a carico dei legamenti, anche se parziale e definire l eventuale strategia chirurgica. In merito a ciò Geissler 15 propose nel 1996 una classificazione in quattro stadi della lesione del legamento scafo-lunato. L adozione della classificazione di Geissler, ormai universalmente riconosciuta, tenendo presenti i diversi concetti di tempo (lesione acuta - subacuta - cronica), deformità (predinamica - dinamica - statica), evoluzione (riducibile - non riducibile) ha dato vita a numerose linee guida, più o meno condivise dai diversi autori al fine di standardizzare il trattamento di una lesione ancora lontana dall avere un unica interpretazione terapeutica 16-27. Conclusione La dissociazione scafo-lunata presenta a tutt oggi un problema ancora di difficile risoluzione. La valutazione di un polso doloroso cronico deve essere pertanto attenta e critica. Fondamentale è la raccolta accurata della storia clinica del paziente, l età, il sesso, l attività lavorativa ed extralavorativa, le modalità del trauma, la localizzazione, la durata e le caratteristiche del dolore. È importante individuare la presenza di aree di dolorabilità alla palpazione. Queste possono essere diffuse o localizzate. Valutare la motilità attiva e passiva, evidenziare eventuali scatti dolorosi e localizzarne la sede mediante test specifici. Alle difficoltà di tipo diagnostico si accompagnano quelle di tipo terapeutico in quanto non sempre la chirurgia permette di ottenere dei risultati soddisfacenti. Con l avvento delle tecniche artroscopiche e con il miglioramento degli strumenti tecnici il chirurgo ha a disposizione sempre possibilità. Nelle instabilità del polso l artroscopia ha ancora un ruolo estremamente utile per una diagnosi accurata. Assume una posizione fondamentale nei casi di dubbia interpretazione delle lesioni legamentose sia della radiocarpica sia della mediocarpica, e nella valutazione dello stato delle superfici articolari (utile per la decisione sul tipo di trattamento da eseguire), accanto a tecniche d imaging quali la RMN e l artrormn. Nelle fratture di polso articolari e non articolari, l artroscopia è fondamentale per valutare concomitanti lesioni dei legamenti intrinseci e di ausilio per il trattamento chirurgico.
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