Percorsi assistenziali condivisi tra Medico di Medicina Generale e specialista in Epatologia

Percorsi assistenziali condivisi tra Medico di Medicina Generale e specialista in Epatologia Savona 28.11.2009 L epidemia inarrestabile di steatosi epatica: falso problema o reale preoccupazione clinica? Alessandro Grasso S.S. Gastroenterologia ed Epatologia Osp. San Paolo Savona

Non Alcoholic Fatty Liver Disease Steatosi semplice Steatoepatite non alcoolica (NASH) Cirrosi criptogenetica (NASH-cirrosi) Epatocarcinoma

Prevalenza Storia naturale Proiezione futura

Steatosi semplice Steatosi Infiammazione Degenerazione palloniforme Fibrosi Cirrosi Steatoepatite (NASH)

NAFLD ed ecografia Prevalenza Prevalenza ecografica USA 22%: 16% nei normopeso 76% negli obesi Giappone: 29% della popolazione adulta In Italia?

Steatosi ed ecografia in Italia Dionysos study (6917 pazienti) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 controlli alcool obesi obesi + alcool Il 16% della popolazione generale in Italia presenta steatosi all ecografia Bellentani et al. J Hepatol 2001

NAFLD e transaminasi Prevalenza NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) Epatite B Epatite C Alcool Emocromatosi 5% NAFLD 24% 3% NASH

NAFLD e transaminasi Prevalenza NAFLD si stima essere presente nel 10-24 % della popolazione generale in ogni continente. La prevalenza aumenta al 57-74 % in soggetti obesi. NAFLD è la più comune causa di alterazioine dei test di funzione epatica negli adulti americani NAFLD si considera responsabile di più del 90% delle causa di elevazione asintomatica delle transaminasi nella popolazione dei donatori americani, una volta escluse altre cause di danno epatico

NAFLD/NASH e transaminasi normali Studio retrospettivo su 155 pazienti obesi (78% femmine e 35% diabetici) sottoposti a Roux-en Y gastric bypass e a biopsia epatica NASH nel 13% ALT normali in 75% e < 1.5 v.n nei restanti Nessuna correlazione tra grado di attività della NASH e ALT Latham PS. et al. AASLD 2003, abs 161

NAFLD e istologia Prevalenza 10-25% dei pazienti con steatosi ecografica hanno NASH all istologica 2-7% della popolazione generale ha NASH all istologia Studi autoptici in soggetti con morte improvvisa stimano: steatosi 16-24% NASH 2.1-2.4%

STEATOSI all ecografia NASH con transaminasi normali NASH con transaminasi alterate cirrosi

NAFLD in età pediatrica

NAFLD in età pediatrica NAFLD è la causa più frequente di epatopatia cronica in età pediatrica negli USA NAFLD è stimata nel 2.6 % dei bambini e nel 22-53 % dei bambini obesi. La steatosi in età pediatrica si associa ad aumentato rischio cardiovascolare e mortalità come nell adulto La NASH in età pediatrica si associa a evoluzione in cirrosi come nell adulto

Storia naturale della NAFLD Modificazioni istologiche in biopsie sequenziali % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Miglior. Invar. Progr. Fibrosi Progr. Cirrosi Lee RG et al. Hum Pathol 1989; Powell EE et al. Hepatology 1990; Bacon BR et al. Gastroenterology 1994

Fattori clinici predittivi di alterazioni istologiche più avanzate nella biopsia basale in pazienti con sospetta NAFLD Età > 50 anni Severità dell obesità Diabete Dislipidemia Ipertensione Sesso femminile Ipertransaminasemia AST/ALT ratio >1 Sindrome Metabolica Glicemia a digiuno Peptide C Rapporto vita/fianchi

Storia naturale della NAFLD % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 solo steatosi Matteoni CA et al. Gastroenterology 1999 cirrosi morte morte per causa epatica steatosi + infiammazione Steatosi + degenerazione palloniforme Steatosi + fibrosi e/o corpi di Mallory

Storia naturale della NAFLD 420 pts con NAFLD valutati nella contea di Olmsted (Minnesota) nel periodo 1980-2003 Età media 49 anni Maschi 49% Follow up medio di 7.6 anni Adam LA. Gastroenterology 2005

Mortalità associata a: -età (HR per decade 2.2; 95% CI 1.7-2.7) -iperglicemia a digiuno (HR 2.6; 95% CI 1.3-5.2) -cirrosi (HR 3.1; 95% CI 1.2-7.8) Mortalità per causa epatica: -NAFLD 3 a causa -Popolazione generale 10 a causa Cirrosi: 21 pts (5%) Complicanze cirrosi; 13 pts (3.1%): -2 OLT -1 HCC Conclusioni: il rischio associato a mortalità per cirrosi in pazienti con NAFLD è basso Adam LA. Gastroenterology 2005

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Storia naturale della NAFLD Storia naturale della NAFLD Popolazione del NHANES III Follow up medio di 8.7 anni Mortalità: 80 paz con NAFLD e 1453 senza malattia epatica NAFLD Senza malattia epatica Ong JP. J Hepatol 2008 IRC Polmonite Incidenti BPCO mal cerebrovasc mal epatica neoplasia mal cardiovasc sepsi altro suicidio mal neurol mal gastroint Diabete %

Età più avanzata Sesso maschile Razza bianca non ispanica Basso livello educativo Basso reddito BMI più elevato Ipertensione Diabete o sindrome metabolica Aumentato rischio di morte NAFLD vs soggetti senza malattia epatica Mortalità globale - HR 1.038 (95%CI 1.036 1.041), p<0.0001 Mortalità per causa epatica - HR 9.32 (95% CI 9.21 9.43), p<0.0001 Ong JP. J Hepatol 2008

HCC in pazienti con NASH 82 pts con NASH (diagnosi istologica) 6 HCC tutti su cirrosi 7,3 (NASH) 47% (cirrosi) Shimada M. J Hepatol 2002 46 pts con NASH-cirrosi (F3-F4) Follow up 44 mesi HCC in 5 pts durante follow up (44 mesi,mediana) Incidenza cumulativa di HCC a 5 aa: 20% Hashimoto E: Hepatol Res 2005

Obesità e rischio di epatocarcinoma 19271 fegati espiantati (registro UNOS) HCC 659 (3.4%) Cirrosi alcoolica Cirrosi criptogenetica Cirrosi HCV Cirrosi HBV Cirrosi autoimmune CBP OR 3.2; 95% CI 1.5-6.6; p=0.002 OR 11.1; 95% CI 1.5-87.4; p=0.02 NS L obesità è un predittore indipendente di HCC in pazienti con cirrosi alcoolica e cirrosi criptogenetica Nair S. Hepatology 2002

Ruolo dell iperinsulinemia nello sviluppo di cancro Analisi prospettica della morte-sito specifica in relazione alla concentrazione di insulinemia basale. Coorte di 6237 maschi Follow up di 23.8 anni 1739 morti 778 (45%) per cancro Insulinemia basale HR 2.72 (95% CI 1.87-3.94) Insulinemia 2h HR 3.41 (95% CI 2.23-5.21) morte per epatocarcinoma Balkau et al. Diabetes Care 2001

NASH-cirrosi e trapianto La cirrosi criptogenetica (CC) o NASH-cirrosi, rappresenta il 10-15% delle cirrosi che oggi vanno al trapianto Negli USA è saldamente la seconda causa di trapianto di fegato In Italia è sopravanzata da HCV e alcol, ma il tasso di trapianto per CC o NASH-cirrosi è passato dal 6 al 4 posto in circa 7 anni Dopo trapianto la NASH si ripresenta nella quasi totalità dei pazienti

Sovrappeso e obesità Situazione in Europa età 8-11 anni % sovrappeso Dati non disponibili 0-9,9 % 10-19,9% 20-29,9% 30% International Obesity Task Force, 2003

% 40 15 aa 22 aa 35 aa 30 20 10 0 2000 2007 2020 Femmine Maschi Proiezione dell incremento ponderale da adolescente ad adulto nel periodo 2000-2020

Diabetes & Obesity 2025 Four future scenarios for the twin Health Epidemics Scenario #1: The Frog Didn t Jump Scenario #2: We Did the Best We Could Scenario #3: Caring Communities and Reformed Systems Scenario #4: Evolving Systems with Enlightened Leaders

Diabetes & Obesity 2025 Four future scenarios for the twin Health Epidemics

Sommario e messaggi conclusivi L incidenza di steatosi ha un andamento parallelo a quella di sovrappeso, obesità e diabete che sono attesi incrementarsi in proporzione consistente nei prossimi 15-20 anni Questo problema assume rilevanza drammatica in età pediatrica e potrebbe porre seri problemi di politica sanitaria futura L incidenza di cirrosi nella popolazione dei pazienti con NAFLD è relativamente modesta, ma assume notevole rilevanza numerica in considerazione dell enorme bacino di soggetti con steatosi