IL PROBLEMA DISFUNZIONE ERETTIVA

IL PROBLEMA DISFUNZIONE ERETTIVA Prof. ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio Andrologia Urologica Clinica Urologica I Università degli Studi di Firenze

LA DISFUNZIONE ERETTIVA E SEMPRE PIU... Aytaç IA BJU Int. 1999

Predicted Increase in Prevalence of ED by 2025 Worldwide prevalence will increase from 152 million men in 1995 to 322 million men in 2025 North America 9.1 million Europe 11.9 million Asia 113 million South/Central America and Caribbean 15.6 million Africa 19.3 million Oceania 0.9 million Adapted from McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.

La crescente prevalenza della DE Nord America 11.9 21.1 Europa 30.1 42.8 86.9 Asia 199.9 1995 2025 Sud e Centro America e Caraibi Africa 1995 2025 30.8 1995 2025 10.5 26.1 11.5 Oceania 1.0 1.9 1995 2025 1995 2025 1995 2025 La prevalenza di DE a livello mondiale aumenterà da 152 milioni di uomini nel 1995 a 322 milioni di uomini nel 2025 Aytac IA et al. BJU Int 1999; 84: 50-56. 56.

MA INCOMINCIAMO AD AFFRONTARE LA PROBLEMATICA, PARTENDO DALLA DEFINIZIONE DI DISFUNZIONE ERETTIVA

DISFUNZIONE ERETTIVA LA PERSISTENTE INCAPACITÀ A RAGGIUNGERE E/O MANTENERE UN EREZIONE SUFFICIENTE PER AVERE UN RAPPORTO SESSUALE SODDISFACENTE NIH Consensus Development Panel On Impotence. J. Am Med Assoc 270: 83, 1993

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE SESSUALE MASCHILE Disfunzione erettile Riduzione della libido Disturbi dell ejaculazione: Ejaculazione precoce Ejaculazione retrograda Anejaculazione Anorgasmia Infertilità

STUDIO MMAS 1994 STUDIO SIA - SIMG 2000

Massachusetts Male Aging Study Studio osservazionale su un campione randomizzato di una comunità USA Uomini tra 40-70 anni 1987-1989 in 11 città e cittadine selezionate random intorno a Boston, Massachusetts Numerosità del campione: 1290 uomini Prevalenza della DE: 52.0% Feldman H. et al J Urol 1994

Gruppo Italiano Studio Deficit Erettivo identificazione random eseguita da 143 MMG uomini con età superiore a 18 anni gennaio 96 - febbraio 97 numerosità del campione: 2010 uomini prevalenza della DE: 12.8% Parazzini F et al, Eur Urol 2000

PREVALENZA DE IN ITALIA 12.8 % 2,5 milioni? PREVALENZA EMERSA PREVALENZA SOMMERSA Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43 43-49, 2000

MERCATO ANCORA SOTTODIAGNOSTICATO PAZIENTI TRATTATI* 330.000 11% PAZIENTI NON TRATTATI* 220.000 7% PAZIENTI TOTALI DIAGNOSTICATI 550.000 PAZIENTI NON DIAGNOSTICATI 2.450.000 82% TOTALE PAZIENTI POTENZIALI 3.000.000* * PHYSICIANS RECALL -IMS HEALTH DATA MARCH 2001 *EUROPEAN UROLOGY-2000

I Tempi per la prima consultazione con un medico sono lunghi Da 0-6 mesi 34,4 Da 1-2 anni 45,7 Da + di 2 anni 19,9-5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ATTITUDINI PRESCRITTIVE IN ITALIA -IMS HEALTH -2001

PREVALENZA DE IN USA Studio n Range di età Mild Mod/severe Feldman et al (1994) 1290 40-69 17 35 Panser et al (1995) 2115 40-79 12 Laumann et al (1999) 1244 18-59 15 10 Kubin M et al. Int J Impot Res 15: 63, 2003

INCIDENZA DE IN USA 847 soggetti seguiti dal 1987-1995 Classe di età Incidenza/1000 CI 40-69 25.9 22.5-29.9 40-49 50-59 60-69 12.4 29.8 46.4 9.0-16.9 24.0-37.0 36.9-58.4 Johannes CB et al J Urol 163: 460,2000

Un recente studio di incidenza del Massachussets Male Aging Study mostra che negli Stati Uniti il numero di nuovi casi di disfunzione erettiva per anno sono circa 600.000 (Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000)

PREVALENZA DI DE IN EUROPA Studio n Range di età Mild Mod/severe Ventegot (DAN-1998) 741 18-88 5 Parazzini et al (ITA-2000) 2010 >18 Totale 12.8 Solstad and Hertoft (DAN-1993) 439 51 15 5 Kontula and Haavio-Mannila (FIN-1995) 996 18-74 49 6 Fug-Meyer (SVE-1999) Malmsten et al (SVE-1997) Braun et al (GER-2000) Meuleman et al (OLA-2001) Virag and Beccky-Ardilly (FRA-1997) Bejin (FRA- 1999) Martin-Morales (SPA-2001) 1475 18-74 29 5 7738 45 8 4883 30-80 23 19 1233 40-79 13 1037 18-70 28 11 20005 18-69 28 19 1857 25-70 16 Kubin M et al. Int J Impot Res 15: 63, 2003 3

Cause di Disfunzione Erettile Vascolare Farmaci Neurogena Psicogena Cavernosa Malattie sistemiche Endocrina

Organic Causes of E.D.: Percentage Distribution Adapted with permission from Goldstein I and the Working Group for f the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;70-75. 75.

sistema nervoso sistema circolatorio sistema endocrino EREZIONE

Emodinamica dell erezione Flaccido Sinusoidi Scheletro fibromuscolare Plesso venoso Tunica albuginea Eretto (veno-occlusione occlusione)

FATTORI DI RISCHIO DE 1) ) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età,, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà,, Obesità,, Ciclismo 2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie,, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari 3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa.. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colon- retto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi ) 4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie,, Traumi ( perineali e del bacino )

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età,, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà,, Obesità,, Ciclismo 2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie,, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari 3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa.. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colon- retto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi ) 4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie,, Traumi ( perineali e del bacino )

DE - Fattori di rischio ETA (40-70 aa) MMAS prevalenza di DE moderata 34% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE moderata 36% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

MMAS 1994 SIA-SIMG SIMG 2000

Frequenza in base all età della DE in Italia SIA, SIU, SIMMG, Istituto Mario Negri 19-29a 30-39a 40-49a 50-59a 60-70 >70a 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% %D.E.

AGING MALE FISIOLOGIA O PATOLOGIA?

DE - Fattori di rischio ETÀ Nella popolazione anziana è stato osservato: erezione ritardata rigidità peniena sensibilità peniena tempo refrattario minore frequenza delle erezioni notturne forza nell eiaculazione e volume dell eiaculato

DE - Fattori di rischio EDUCAZIONE il rischio per la DE tende a ridursi all incrementare degli anni di scolarità (p=0.05) Scuola secondaria - con ED 41.6% - senza ED 64.6% Johannes C. et al. J Urol 2000 Parazzini F et al. Eur Urol 2000

DE - Fattori di rischio FUMO MMAS prevalenza di DE completa 56% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE completa 36% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

DE - Fattori di rischio Odds Ratio (OR) 1.7 FUMO il rischio aumenta con la durata dell abitudine < 20 anni 20 anni 27.8 vs 59% (DE vs non DE) 72.2 vs 41% (DE vs non DE) Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

IN QUESTI STUDI (MMAS, SIA-SIMG) SIMG) IL FATTORE DI RISCHIO FUMO E E SEMPRE STATO STUDIATO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI RISCHIO, NOI LO ABBIAMO STUDIATO SIA COME UNICO FATTORE CHE IN ASSOCIAZIONE AD ALTRI IN UNA POPOLAZIONE SELEZIONATA DI PAZIENTI...

860 (18-44) Pazienti 460 Fumatori 80 Ex-fumatori 320 Non fumatori 360 Senza altri fattori di rischio 100 Con altri fattori di rischio 34 Senza altri fattori di rischio 46 Con altri fattori di rischio 140 Senza fattori di rischio 180 Con altri fattori di rischio 300 Forti fumatori 37 Forti fumatori 15 Forti fumatori 16 Forti fumatori 39,2% forti fumatori vs 4% dati ISTAT 53,5% fumatori vs 34,7 dati ISTAT Natali A.,Mondaini N., Rizzo M.: IJIR 2004

IIEF grave IIEF moderata IIEF lieve 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% HEAVY SMOKERS WITH or WITHOUT other RISK FACTORS LIGHT SMOKERS WITH or WITHOUT other RISK FACTORS NATALI A., MONDAINI N., RIZZO M. IJIR 2004

Nuoce gravemente alla tua vita sessuale

DE - Fattori di rischio ALCOOL > 600 ml/sett MMAS prevalenza di DE lieve 29% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE lieve 17% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

Cannabinoidi (marijuana, hascisc) Uso cronico: De (< Lh e T) DE - Fattori di rischio DROGHE Turchi P. Papini A, et al Farmaci e attività sessuale GISI 2002 Cocaina e amfetamino simili Uso cronico: < libido e DE (inibizione del reuptake delle catecoloamine, diminuzione secrez. Lh e T) Rosen RC Am Rev Sex Res 1991 Ecstasy (MDMA) Lungo termine: degenerazione neuronale (neuroni serotoninergici) Turchi P. Papini A, et al Farmaci e attività sessuale GISI 2002 Oppiacei e oppioidi (eroina, metadone, morfina ecc) Uso cronico: < libido, DE (inibizione rilascio del GnRH e > PRL) Effetti gonadotossici (metadone +++) Mirin SM et al Am J Psych. 1980

Antidepressivi SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) Triciclici Ansiolitici Citlin MJ, J Clin Psychiatry. 55:406-413, 1999 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999 Anti-ipertensivi ipertensivi e farmaci cardiaci B Bloccanti (++) ( 20-25 % DE completa ) Diuretici tiazidici Reserpina ( 20 % DE completa ) Alfa metil dopa Feldman HC et al 1994 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999 Ansiolitici Fenotiazine Butirrofenoni DE - Fattori di rischio FARMACI Citlin MJ, J Clin Psychiatry. 55:406-413, 1994 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999

DE - Fattori di rischio MMAS Prevalenza DE farmaco-correlata - antiipertensivi 14% con DE completa - ipoglicemizzanti 26% con DE completa - farmaci cardiaci 28% con DE completa Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

DE - Fattori di rischio SEDENTARIETA - OBESITÀ grado di rigidità 1.32 versus 1.62 in pazienti non obesi aumentata prevalenza dei fattori di rischio vascolare (p<0.05) Chung WS et al, Eur Urol, 36(1):68-70, 1999

DE - Fattori di rischio CICLISMO Trauma cronico da parte del sellino con compressione della a. peniena che decorre lungo il margine mediale del ramo inferiore dell ischio, vicino al bulbo dell uretra. Cycling and penile oxygen pressure: the type of saddle matters Schwarzer U et al, J Urol, 163(4)(Suppl):A899, 2000

FATTORI DI RISCHIO DE 1) ) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età,, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà,, Obesità,, Ciclismo 2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie,, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari 3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa.. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colon- retto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi ) 4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie,, Traumi ( perineali e del bacino )

DIABETE

Rischio Relativo # (RR) di DE Patologia RR 95% IC Diabete 2,49* 1,01-6,14 Ipertensione 1,89* 1,07-3,37 Cardiopatia 1,48 0,58-4,07 Depressione 1,16 0,33-4,07 Analisi multivariata # corretto; *p<0,05; **p<0,001 ED Moreira et al. Urology 2003; 61: 431

DE - Fattori di rischio DIABETE MMAS prevalenza di DE completa 28% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE completa 25% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

Diabete e Disfunzione Erettiva Prevalenza in rapporto a tipo e durata Condizione Tipo 1 Tipo 2 Durata 1-5 anni Durata 11-30 anni Prevalenza (%) 51 37 21 41 Fedele D et al: Diabetes Care 21, 1973, 1998 Fedele D et al: Int J Epidemiol 29, 524-31, 2000

DIABETE i soggetti diabetici hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare la DE rispetto agli uomini non diabetici comparsa del diabete in età giovanile scarso controllo della glicemia forte consumo di alcool fumo di sigarette Fattori aumentanti il rischio neuropatia sensitiva diabetica i diabetici sono inoltre affetti da DE in età più giovane rispetto ai non diabetici DE può essere il sintomo sentinella di esordio della malattia

IPERTENSIONE

DE- Fattori di rischio IPERTENSIONE MMAS prevalenza di DE completa 15% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE completa 25.7% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

CARDIOPATIE

DE- Fattori di rischio CARDIOPATIE MMAS prevalenza di DE completa 39 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Studio SIA- SIMG prevalenza di DE completa 43.6 % Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

NUOVO CONCETTO EPIDEMIOLOGICO... PUÒ LA DE ESSERE PREDITTIVA DI UNA CARDIOPATIA ISCHEMICA?

STUDI PILOTA Feldman HA, et al Prev Med 2000 Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2001 Kim SW, et al Urology 2001 Kandeel FR, et al. Endocr. Rew. 2001 O'Kane PD, et al Int J Clin Pract 2001

Feldman HA, et al Prev Med 2000

127 pazienti con angina pectoris acuta sono stati sottoposti a valutazione angiografica delle coronarie Tutti i pazienti sono stati sottoposti retrospettivamente ad una dettagliata anamnesi generale e sessuale, al questionario IIEF, al questionario Beck per la depressione, l AUA symptom score ed alla GAQ Montorsi F et al. J Urol 2002 vol 167 n.4 (suppl): 148, abs 591

RISULTATI La prevalenza della DE in questa classe di pazienti con cardiopatia ischemica è stata del 54% Un numero significativo di questi pazienti (73%) sviluppa DE mediamente 53,4 mesi prima della sintomatologia ischemica Tali dati supportano l ipotesi che considera la DE un fattore predittivo di cardiopatia ischemica

DISFUNZIONE ERETTIVA FINESTRA SUL CUORE?

Disfunzione Erettiva Fattori di rischio Rischio Fumo Fumo + Diabete Fumo + Cardiopatia Fumo + Diabete + Cardiopatia O.R. 2,0 5,1 8,4 11,9 Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

ENDOCRINOPATIE IPOGONADISMO (++ ) IPERPROLATTINEMIA (++ ) IPER/IPOTIROIDISMO ( +)

DE- Fattori di rischio ENDOCRINOPATIE MMAS incidenza Endocrinopatie DE 5-6 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 Incidenza Endocrinopatie DE 2.4 % D Hatzichristou et al. J Urol 2002; 168: 615

DEPRESSIONE

DE- Fattori di rischio DEPRESSIONE MMAS Aumento aggiustato per l età del rischio di DE - Depressione severa 90 % - Depressione moderata 59 % - Depressione lieve 25 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

DE - Fattori di rischio DEPRESSIONE Riduzione globale dell attività sessuale in pazienti depressi (trattati e non trattati): 50-90% Odds ratio 1.82 Harrison WM et al, J Clin Psychopharmacol. 6:144-149, 1986 Harvey KV et al, Ann Clin Psychiatry. 7:189-201, 1995 Segraves RT, J Clin Psychiatry. 59(Suppl 4):48-54, 1998 Araujo AB, et al. Psychosomatic Medicine. 60(4):458-65, 1998

DE - Fattori di rischio LEGATI AD ALTRE PATOLOGIE MEDICHE PATOLOGIE OR DISLIPIDEMIE 1.1 IRC 1.3 VASCULOPATIE PERIFERICHE 2.3 NEUROPATIE PERIFERICHE 3.2 STROKE 4.3 LESIONI MIDOLLARI 12.6 Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

DE- Fattori di rischio CHIRURGIA PELVICA (urologica, vascolare, retto-colica) Studio SIA - SIMG DE OR 3.7 F. Parazzini et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000 Protocollo di Studio su Prostatectomia radicale Follow-up 18 mesi: 59.9% DE - 65.6% non NSRRP - 58.6% monolateral NSRRP - 56% bilateral NSRRP Stanford JL, ET AL. JAMA. 283:354-360, 2000

PROSTATECTOMY AND ERECTILE DYSFUNCTION Background About erection it may be possible to perform RP with two surgical procedures : NS Non-NS NS PROSTATIC NEUROVASCULAR BUNDLES

DE- Fattori di rischio TRAUMI PERINEALI E DEL BACINO Studio SIA - SIMG DE OR 12.6 Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000 M. LA PEYRONIE Incidenza DE 18-40% Lopez YA et al J. Urol. 149:53, 1993 Weidner W. Et al J. Urol. 157:325, 1997