Emergenze allergologiche Coordinatore: Prof. Carlo Caffarelli 1
Allergia alla puntura di imenotteri Definizione Reazione di ipersensibilità IgE-mediata verso il veleno contenuto nel pungiglione degli insetti appartenenti all ordine degli Imenotteri. Anamnesi - Precedenti punture di imenottero (la sensibilizzazione è più probabile a seguito di più punture simultanee o successive verificatesi in un breve periodo di tempo) - Riconoscimento insetto pungitore (Fig. 1) - Pungiglione in sede (ape) - Numero di punture - Latenza della reazione - Tipo e gravità dei sintomi. Apidi (ape, bombo): hanno il corpo piuttosto tozzo, di colore nero, con strie bruno-rossastre, ricoperto da peluria; il bombo è di maggiori dimensioni. Vespidi: hanno il corpo più slanciato e glabro, con netto restringimento tra torace e addome, in genere con strisce gialle e nere. - Vespula spp (Giallone): presenta un addome tronco; i nidi, abitati da molti individui, sono spesso nel terreno e possono quindi essere facilmente calpestati. - Polistes spp: presenta un addome fusiforme; i nidi in genere sono piccoli, presenti in luoghi elevati quali i rami degli alberi e le grondaie. - Vespa crabro (Calabrone): ha grandi dimensioni, colore rossastro; spesso costruisce nidi giganteschi nei tronchi degli alberi e nei camini. Figura 1. 3
Allergia alla puntura di imenotteri Sintomatologia a) Reazioni locali: edema nel punto di inoculo superiore a 10 cm che dura oltre 24-48 ore e che si risolve in 2-7 giorni, prurito. b) Reazioni sistemiche - Reazione lieve: orticaria-angioedema, rash cutaneo, prurito - Reazione moderata: sintomi del grado precedente associati ad almeno uno dei seguenti: asma, rinite, dolore addominale, nausea, vomito - Reazione grave: sintomi del grado precedente associati ad almeno 1 dei seguenti: disfonia, dispnea (edema laringeo e/o asma), edema laringeo, cianosi, ipotensione e collasso, incoscienza, incontinenza, shock. Gesti immediati - Eventuale rimozione del pungiglione con un rapido raschiamento con l unghia o con una lama. Non cercare di comprimere o di spremere il punto di iniezione. - Rilevare EO, SatO 2, PA, FC, FR, stato di coscienza, peso corporeo. Esami di laboratorio e strumentali - Valutare se occorre ECG, emogasanalisi, triptasi sierica - IgE specifiche e prick test cutanei per imenotteri. Terapia Sintomi cutanei - Reazioni locali corticosteroidi per uso topico - Orticaria-angioedema antistaminici antih 1 per os (Cetirizina 5-10 mg/die) e corticosteroidi per os (Prednisone 1-2 mg/kg). Sintomi sistemici - A domicilio Antistaminici antih 1 per os Corticosteroidi per os o im B 2 agonisti (spray con distanziatore 2-5 puff, se grave fino a 10 puff o nebulizzati 1,25 mg/10 kg, 1 gtt=0,25 mg) Adrenalina autoiniettabile im (10-20 kg: 0,15-0,16 mg; > 20 kg: 0,30-0,33 mg) Se possibile laccio emostatico a monte del sito d iniezione allentato ogni 5. 4
Allergia alla puntura di imenotteri - In ospedale Adrenalina sol 1:1000 im (0,01 mg/kg, max 0,5 mg) Antistaminici antih 1 ev (ad es. Clorfeniramina 0,20-0,35 mg/kg) Corticosteroidi ev o im (ad es. Metilprednisolone 1 mg/kg) O 2 terapia B 2 agonisti (ad es. salbutamolo spray con distanziatore: 4-10 puff oppure nebulizzato 1,25 mg/10 kg ogni 20-4 h) Se necessario: intubazione, ventilazione assistita rianimatore Programmare inizio di una terapia iposensibilizzante specifica. Monitoraggio clinico Forme lievi: osservazione dei parametri vitali fino al miglioramento dei sintomi, per almeno 12 ore. Forme gravi: osservazione per almeno 24 ore. Monitoraggio strumentale PA, considerare la necessità di ECG ed emogasanalisi. Bibliografia - Golden DBK, et al. Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004; 351: 668-74. 5
Anafilassi Definizione Grave reazione allergica sistemica o generalizzata pericolosa per la vita con sintomi respiratori e/o ipotensione. Anamnesi - Riconoscimento del rapporto fra causa scatenante ed inizio dei sintomi. I più frequenti fattori scatenanti l anafilassi sono: gli alimenti (da soli o seguiti da uno sforzo), i farmaci, le punture d imenotteri, il lattice, l esercizio fisico, gli agenti diagnostici, le trasfusioni, i vaccini. - Precedenti contatti con la sostanza sospetta ed eventuali reazioni. - Fattori di rischio che predispongono il paziente a reazioni gravi sono l asma, e l adolescenza. Sintomatologia I sintomi possono comparire entro 30-2 ore dopo il contatto con l agente causale. La reazione anafilattica si caratterizza per i Prodromi (possono essere assenti): formicolio, prurito e senso di calore al cuoio capelluto, palmi e piante, prurito orale e faringeo, sensazione di gonfiore a labbra e lingua. Seguiti dai sintomi conclamati: Cavo orale: prurito ed edema di labbra e lingua; sapore metallico in bocca. Cute: orticaria, angioedema, arrossamento, prurito, orripilazione. Gastrointestinale: nausea, dolore addominale, vomito e diarrea. Respiratorio: Naso: prurito, congestione, rinorrea, starnuti 6
Anafilassi Laringe: prurito, senso di ostruzione, disfagia, disfonia, raucedine, tosse abbaiante, prurito CUE. Polmoni: respiro corto, dispnea, senso di soffocamento, tosse secca, wheezing. Cardiovascolare: sensazione di svenimento, sincope, aritmia, ipotensione. Altri: eritema congiuntivale, contrazioni uterine, senso di morte. 7
Anafilassi Monitoraggio clinico Esistono risposte bifasiche con scomparsa o attenuazione dei primi sintomi ed una ripresa a distanza di 1-3 ore (ma anche oltre) dalla comparsa dei primi segni clinici, quindi i pazienti dopo la reazione anafilattica vanno tenuti sotto osservazione in ambiente protetto per un periodo di 12-24 ore. Monitoraggio strumentale - SatO 2, PA, diuresi; considerare necessità di emogasanalisi, PVC, Ht, Hb, elettrolitemia, creatininemia, glicemia, RX torace. - Iniziare le indagini per identificare la causa: prick test cutanei e/o IgE specifiche. Educare il paziente, i genitori, le persone che accudiscono il bambino a riconoscere l anafilassi e ad intervenire prontamente. Preparare un kit di farmaci (Adrenalina autoiniettabile!!!) e istruire al loro uso. Bibliografia - Lieberman P, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an update practice parameter J Allergy Clin Immunol 2005; 115: S483-523. 8
Allergia alle proteine del latte vaccino Definizione Reazione avversa alle proteine del latte vaccino in soggetti ipersensibili. Se non è identificabile un meccanismo immunologico si parla di intolleranza. Interessa da 2 al 6% dei bambini, con maggiore prevalenza durante il primo anno d età. Nel 50% dei casi tale allergia si risolve entro il primo anno di vita, nel 97% dei casi entro il sedicesimo. Anamnesi Necessario valutare: familiarità per atopia; alimentazione del bambino, e, in caso di allattamento esclusivo al seno, dieta materna; epoca di insorgenza dei sintomi; rapporto tra l assunzione del latte vaccino e la comparsa della sintomatologia. Sintomatologia Le manifestazioni dell allergia alle proteine del latte vaccino possono essere suddivise in immediate o IgE-mediate e ritardate o non IgE-mediate (almeno due ore o giorni dopo l assunzione dell alimento) e interessano prevalentemente cute ed apparato gastroenterico. Tali manifestazioni possono avere diversi gradi di gravità, le forme lievi, che sono la maggior parte, sono costituite da dermatite atopica, orticaria acuta, angioedema, rinite, tosse secca, vomito, diarrea, reflusso gastro-esofageo, stipsi; le forme gravi possono essere acute (edema laringeo, asma acuto con dispnea grave, anafilassi) o croniche (diarrea cronica o vomito cronico con compromissione dell accrescimento, sanguinamento intestinale con anemia sideropenica, enteropatia proteino-disperdente con ipoalbuminemia, gastroenteropatia eosinofila confermata dalla biopsia). 9
Allergia alle proteine del latte vaccino Esami di laboratorio e strumentali Prick test cutanei per il latte vaccino e le sue proteine, se negativi con anamnesi convincente, dosaggio delle IgE sieriche per il latte vaccino. In base al quadro clinico: emocromo con formula leucocitaria, elettrolitemia, azotemia, protidemia, albuminemia, ricerca di sangue e eosinofili nelle feci. Terapia La terapia dell allergia alle proteine del latte vaccino è essenzialmente dietetica e consiste nell eliminare il latte vaccino dalla dieta materna, in caso di allattamento al seno materno, o nel sostituire il latte di formula abitualmente somministrato al lattante con latti idrolisati spinti, latte di riso o latte di soia dopo i 6 mesi. Se necessario, si ricorre a latti a base aminoacidica in caso di gravi quadri intestinali o reazioni ai comuni sostituti del latte vaccino. La reintroduzione del latte vaccino va eseguita, nei casi medio-gravi, sotto controllo medico dopo almeno 6 mesi dall ultima reazione e comunque non prima dei 9-12 mesi di vita. La terapia farmacologica è volta al trattamento dei sintomi correlati con l assunzione del latte vaccino: in caso di eczema: corticosteroidi topici (ad es. mometasone, idrocortisone, betametasone) o sistemici (ad es. betametasone: 0,1-0,2 mg/dì, prednisone: 1-2 mg/dì), antistaminici anti-h 1 per os (ad es. desloratadina: 1,25-5 mg/dì, cetirizina: 0,2 mg/kg/dì) In caso di orticaria-angioedema: antistaminici anti-h 1 per os (ad es. desloratadina: 1,25-5 mg/dì, cetirizina: 0,2 mg/kg/dì) o per via parenterale (ad es. clorfenamina: 0,2-0,35 mg/kg), corticosteroidi per os o per via parenterale (ad es. prednisone: 1-2 mg/kg/die, deflazacort: 1 mg/kg/dì) in caso ostruzione bronchiale grave (vedi) in caso di shock anafilattico (vedi) in caso di grave disidratazione terapia reidratante e.v. (vedi). Bibliografia - Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P; EWG- PAG. Cow s milk protein allergy in children: a practical guide. Ital J Pediatr 2010; 15; 36: 5. 10