nella scelta del farmaco.

nella scelta del farmaco. Dr. Giuseppe Addabbo S.C. Oftalmologia ASL TA P.O. Centrale Stabilimento San G. Moscati Taranto

Classificazione del Glaucoma! Forme congenite primarie Glaucoma congenito primario/infantile Glaucoma associato ad anomalie congenite! Glaucomi Primari ad angolo aperto (POAG) Glaucoma primario giovanile Glaucoma a pressione elevata (HPG) Glaucoma a pressione normale (NPG) Ipertensione oculare (OH) EGS 08

Glaucomi secondari ad angolo aperto Causati da malattie oftalmiche: Glaucoma Esfoliativo Glaucoma Pigmentario Glaucoma secondario ad angolo aperto indotto dal cristallino Glaucoma associato ad emorragie intraoculari Glaucoma uveitico Glaucoma associato a tumori oculari Glaucoma associato a distacco di retina Glaucoma associato a traumi oculari EGS 08

Glaucomi secondari ad angolo aperto Iatrogeni Glaucoma indotto da corticosteroidei Glaucoma secondario a chirurgia oculare o trattamento laser Glaucomi secondari ad angolo aperto causati da patologie extra-oculari Glaucoma da aumento della pressione venosa episclerale EGS 08

Glaucoma Valutazione diagnostica Terapia Scopo Funzione visiva Mantenere la qualità di vita Terapia Riduzione della IOP Miglioramento del flusso ematico oculare Neuroprotezione

Chi e quando trattare? Funzione visiva normale Decadimento funzionale fisiologico Decadimento funzionale fisiologico Grave deterioramento funzionale Momento della diagnosi RoP Cecità Anni Modificato da EGS, 08

Obiettivo pressorio (target IOP) IOP L+Rop+ Fattori Individuali L= differenza tra funzione visiva normale per l età e quella al momento della diagnosi Rop = Angolo compreso tra la linea del decadimento funzionale fisiologico e quella del peggioramento causato dalla malattia Fattori individuali = Anamnesi familiare; aspettativa di vita, Dispersione di pigmento/pex; Gonioscopia; Patologie sistemiche; Spessore corneale; stadio danno funzionale; Stadio danno N.O.; Tono; Velocità di peggioramento Il tono medio, raggiunto con quel trattamento, che previene ulteriori danni glaucomatosi 20-30% IOP iniziale EGS 2008

Fattori che influenzano l obiettivo pressorio! IOP prima del trattamento! Rischio complessivo di danno al nervo ottico! Stadio del glaucoma! Ritmo di progressione del danno glaucomatoso! Età paziente! Aspettativa di vita! Altri fattori di rischio EGS 08 Obiettivo pressorio Individuale

Farmaci ipotonizzanti topici

La secrezione dell Umore Acqueo Sistema Simpatico la stimolazione dei recettori β2 per mezzo dell adrenalina aumenta il flusso di secrezione tramite l aumento dell AMPc la stimolazione dei recettori α2 per mezzo della noradrenalina riduce la produzione di acqueo riducendo l AMPc l aumento della secrezione di ioni Cl- da parte dell epitelio ciliare produce un aumento di volume di secrezione di Acqueo con meccanismo osmotico la produzione di bicarbonato per mezzo dell anidrasi carbonica regola la secrezione di ioni Cl- da parte dell epitelio ciliare EGS 08

Il deflusso dell Umore Acqueo si realizza attraverso due sistemi: Deflusso attraverso il Canale di Schlemm: La contrazione del muscolo sfintere della pupilla (miosi) allontana la radice iridea dal trabecolato distendendone la trama e favorendone il deflusso (parasimpaticomimetici); La somministrazione di agenti antagonisti muscarinici o agonisti del simpatico con attività α1 stimolante (entrambi dilatano la pupilla) possono far peggiorare il glaucoma, riducendo il deflusso dell acqueo Deflusso uveosclerale: il riassorbimento dell acqueo attraverso il muscolo ciliare è favorito ed aumentato dal rilassamento muscolare indotto dalle prostaglandine, in particolare dalla PGF2α EGS 08

I. PARASIMPATICOMIMETICI II. SIMPATICOMIMETICI III. SIMPATICOLITICI : BETABLOCCANTI ALFABLOCCANTI IV. INIBITORI DELL ANIDRASI CARBONICA V. ANALOGHI DELLE PROSTAGLANDINE VI. AGENTI OSMOTICI EGS 08

EGS 08

FARMACOCINETICA I. Parasimpaticomimetici A. Azione diretta, Concentrazione, Dosi 1. Pilocarpina 0.5%-2%-3%-4%-6% BID,TID,QID 2. Carbacholo 0.75%-3% BID,TID Controindicazioni: età < 40 a.; cataratta, uveite, glaucoma neovascolare; nel glaucoma ad angolo chiuso possono peggiorare il blocco pupillare; B. Azione Indiretta 1. Fisostigmina 0.25%-0.5% BID 2. Isofluorophosphato 0.025%-0.1% QOD,QD,BID 3. Echothiophato 0.06%-0.25% QOD,QD,BID 4. Demecario 0.125%-0.25% BID Controindicazioni: Uveiti in atto EGS 08 AAO

FARMACOCINETICA II. Simpaticomimetici A. Senza attività agonistica recettoriale specifica (non selettivi) 1. Epinephrina 0.5%-2% BID,TID 2. Dipivefrina HCl (Propine) 0.1% BID Controindicazioni: Angolo Occludibile (necessaria iridotomia) Afachia (edema maculare) B. Con attività agonistica selettiva per i recettori α 2 selettivi 1. Apraclonidina (Iopidine) 1.0% BID,TID 2. Brimonidina* (Alphagan P) 0.15% BID,TID * più selettiva Controindicazioni: Assunzione orale di inibitori delle MAO Età pediatrica EGS 08 AAO

III. Simpaticolitici ("Beta Bloccanti") A.Nonspecific Beta Receptor Antagonists 1. Timololo 0.25-0.5-1% QD,BID 2. Levobunololo (Betagan) 0.25-0.5% QD,BID 3. Metipranololo (Turoptin) 0.3% QD,BID Controindicazioni: Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min), Blocco AV, Insufficienza cardiaca B. Nonspecific Beta Receptor Antagonist with Beta Agonist Activity 1. Carteololo (Carteabak) 1%-2% QD,BID C. Relatively Specific Beta One Receptor Antagonist 1.Betaxololo (Betoptic S) 0.25% BID Controindicazioni relative : Asma, BCO, Bradicardia sinusale (<60/min), Blocco AV, Insufficienza cardiaca

IVa. Inibitori dell Anidrasi Carbonica Topici Riducono la IOP riducendo la produzione dell umor acqueo interferendo con l azione dell anidrasi carbonica L anidrasi carbonica è l enzima che catalizza la reazione: CO2 + H2O H + + HCO3 - Efficacia ipotensiva del 15-20% Dorzolamide 2% (Trusopt) Brinzolamide 1% (Azopt) Posologia: monoterapia 3 volte al giorno terapia associativa 2 volte al giorno Precauzioni: nell attacco acuto di glaucoma con edema corneale ed infiammazione congiuntivale preferire inibitori AC sistemici; se conta endoteliale bassa rischio aumentato di edema corneale; evitare se IRC (clearance creatinina <di 30ml/min); non usare per via topica e generale insieme; sono sulfonamidi con le reazione avverse di queste molecole. EGS 08

IVb. Inibitori dell Anidrasi Carbonica Sistemici 1. Acetazolamide (Diamox) 250mg tablet TID,QID 500mg Sequel BID 2. Methazolamide (Neptazane) 25-100mg BID,TID 3. Dichlorphenamide (Antidrasi) 25-50mg TID,QID EGS 08 AAO

V. Analoghi delle Prostaglandine e Prostamidi Riducono la IOP aumentando il deflusso dell umor acqueo delle vie uveosclerali rimaneggiando la matrice extracellulare del muscolo ciliare Efficacia ipotensiva del 25-30% Localmente possono determinare iperemia, modificazione del colore dell iride e crescita ed ispessimento delle ciglia Posologia: QD la sera (efficacia per 24 ore, picco max dopo 12 ore) Precauzioni: Cautela in occhi afachici, pseudofachici o con uveite poiché > rischio di EMC EGS 08 AAO

Analoghi delle prostaglandine EFFETTI COLLATERALI Modificazione della pigmentazione iridea Aumento della lunghezza e pigmentazione delle ciglia Controllo Latanoprost Johnstone M, 1997, with permission.

Agenti osmotici Mannitolo 1.0-1.5 g/kg per os Glicerolo 1.0-1.5 g/kg e.v.

EGS 08

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma; 2. Non rispettare l indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma 3. Non rispettare la posologia del farmaco prescritto; 4. Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace; 5. Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una terapia ipotonizzante in corso; 6. Non iniziare con una monoterapia ma subito con un associazione senza aver ponderato bene l obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere; 7. Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante; 8. Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante; 9. Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato; 10. Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni farmacologiche non è soddisfacente

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma 1. Errore nella diagnosi di glaucoma» Considerare il tono come unico elemento diagnostico» Non effettuare un esame gonioscopico» Non effettuare un esame del campo visivo» Non effettuare un esame GDX od OCT delle fibre del nervo ottico» Non tenere conto dello spessore corneale» Ignorare l esistenza di condizioni locali o generali che possono determinare quadri clinici che mimano i danni da glaucoma ( es. patologie neurologiche)

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma Diagnosticato glaucoma ma era un glioma del nervo ottico

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma Adenoma dell Ipofisi trattato come Glaucoma Cronico ad Angolo Aperto Courtesy : Dr. P. Sathyan

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 1. Prescrivere terapia anti-glaucomatosa a chi non ha il glaucoma Tumore dell Ipofisi trattato come glaucoma perché al momento della diagnosi avevano fatto esami molto sofisticati, GDx, ma non una perimetria. Successivamente il campo visivo consentì la diagnosi evidenziando un emianopsia bitemporale Courtesy: Dr. Tanuj Dada

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 2. Non rispettare l indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma Glaucoma Primario ad Angolo Aperto Giovanile: evitare la pilocarpina, può causare fluttuazioni refrattive miopiche, disturbi visivi e cefalee Glaucoma primario ad angolo aperto pressione normale (POAG NPG): da evitare farmaci con potenziali effetti vasocostrittori o con effetti ipotensivi sistemici come i beta-bloccanti non selettivi. Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con iris plateau come un glaucoma ad angolo aperto; usare parasimpaticomimetici molto potenti che possono dare effetto paradosso; Glaucoma neovascolare : non usare i parasimpaticomimetici Glaucoma pigmentario: non usare midriatici (simpaticomimetici) che possono fare aumentare la dispersione di pigmento ; Glaucoma dell afachico o pseudofachico: evitare analoghi delle prostaglandine e/o simpaticomimetici che possono dare EMC

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 2. Non rispettare l indicazione del farmaco più adeguato per ciascuna forma di glaucoma Glaucoma ad angolo stretto o chiuso: ad esempio trattare un glaucoma con iris plateau come un glaucoma ad angolo aperto

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 3. Non rispettare la posologia del farmaco prescritto 1. Prostaglandine tre volte al giorno 2. Timololo 0,5% 1 volta al di o tre volte al dì 3. Dorzolamide tre volte al giorno anche se in associazione 4. Associazione Beta Bloccante + Prostaglandina tre volte al dì 5. Prescrivere due associazioni simili

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 4. Non sostituire la monoterapia quando il farmaco è inefficace E necessario capire se il primo farmaco è efficace ma non sufficiente, oppure è inefficace; Se è inefficace EGS 08

Tempi di Wash-Out EGS 08 5. Non tenere conto dei tempi di Wash-Out del farmaco nella sostituzione di una terapia ipotonizzante in corso

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 6. Non iniziare con una monoterapia ma subito con un associazione senza aver ponderato bene l obiettivo pressorio che si vorrebbe raggiungere EGS 08

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 7. Non tener conto di eventuali malattie oculari associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante I. Parasympathomimetics III. Carbonic Anhydrase Inhibitors 1. preoperative use 1. long term management of angle 2. narrow angle glaucoma (potent CE closure glaucoma inhibitors) 3. caution with cataracts 4. caution with retinal detachment risks (e.g. myopia, lattice degeneration, history RD, etc.) II. Sympathomimetics 1. narrow angle glaucoma V. Prostaglandin Analogs 1. Cystoid Macular Edema 2. Uveitis EGS 08 /AAO

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 8. Non tener conto di eventuali malattie sistemiche associate al glaucoma nella scelta del farmaco ipotonizzante Sympathomimetics 1.hypertension, advanced arteriosclerosis, aneurysms, cardiac disease 2. hyperthyroidism, diabetes Beta-Adrenergic Blockers 1. asthma and some chronic pulmonary problems 2. cardiovascular problems 3. potential drug interactions (e.g. MAO inhibitors) Carbonic Anhydrase Inhibitors 1. history renal stones 2. history blood problems 3. early pregnancy 4. history severe skin problems 5. potential drug interactions (thiazides, anticonvulsants) 6. SULFONAMIDE REACTIONS 7. kidney disease, liver disease 8. patients with borderline acid/base status EGS 08 /AAO

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 9. Usare Ipotonizzanti oculari sistemici quando non è indicato Ad esempio, usare il mannitolo nel glaucoma secondario di un occhio sottoposto a vitrectomia

Quali sono gli errori prescrittivi più comuni 10. Non verificare la collaborazione del paziente se la risposta alle varie opzioni farmacologiche non è soddisfacente Se nessuna terapia farmacologica funziona, prima di pensare alla chirurgia mettere in discussione la collaborazione del paziente: Si medica? Da solo o qualcun altro mette le gocce? Rispetta gli orari, la posologia ecc.?

Conclusioni! La terapia farmacologica è l opzione di prima scelta per il glaucoma;! Molti pazienti controllati con terapia medica non richiederanno un intervento;! Insistere con la terapia medica quando risulta ormai inadeguata è un ulteriore ERRORE PRESCRITTIVO ;! Il glaucoma è una patologia chirurgica e quindi, in una certa percentuale di casi, bisogna ricorrere al momento chirurgico nella gestione della malattia;! La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine.

GRAZIE