Dott. Castellari Sigerio Data 14 Giugno 2008 Specialista in Oncologia Generale, Medicina del Lavoro, Radiologia e Terapia Fisica Caso clinico relativo a M. L., di anni 44, sesso femminile, nata il 9.10.1963, in cura per Adenocarcinoma della Parotide. Sintesi anamnestica oncologica del caso in esame: Nel 1980 comparsa in sede parotidea sinistra di tumefazione non dolente inizialmente curata con terapia antiflogistica ed antibiotica senza beneficio. Nel Giugno 1982 veniva eseguita una Scialografia parotidea ed un Citoagoaspirato che evidenziavano una neoformazione della Protide. 29.07.1982 - sottoposta a Parotidectomia sub-totale sinistra. L esame istopatologico diagnosticava : Adenoma Pleomorfo della Parotide sinistra 21.11.1986 - Sottoposta ad asportazione di una recidiva nodulare della regione parotidea sinistra, diagnosticata Neurofibroma tipo Neurinoma d amputazione con presenza di frammenti di Adenoma Pleomorfo. 31.03.1989 - in U. O. di O.R.L. dell Ospedale di Vicenza, veniva sottoposta ad asportazione di recidiva nodulare parotidea diagnosticata Adenoma Monomorfo di ghiandola salivare plurinodulare. 24.10.1997 - veniva eseguito un citoagoaspirato su una recidiva parotidea che all esame Istopatologico diagnosticò lesione proliferativa neoplastica di natura epiteliomatosa a cellule plasmocitoidi e fusate con associata componente di probabile carcinoma epiteliale mioepiteliale e adenoma pleomorfo. 13.01.1998 - era nuovamente sottoposta ad asportazione di recidive multiple nella loggia parotidea con svuotamento parziale linfonodale ; diagnosi istopatologica : Adenoma Polimorfo. 1
A seguito dell intervento residuava un deficit motorio della muscolatura sinistra del volto da ipotrofia del muscolo Massetere come documentato da una TC del Massiccio Facciale e del Collo eseguito il 21.07.1998. 26.11.2002 - nell U. O. di Chirurgia Cervico-Facciale dell Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano veniva sottoposta ad asportazione di recidive plurinodulari della Loggia Parotidea sinistra con svuotamento linfoghiandolare laterocervicale. 08.03.2005 - Ad un successivo controllo con RM si riscontrava, in corrispondenza della Loggia Parotidea di sinistra, una formazione nodulare di 17 mm con alcuni linfonodi ingranditi. Il Dott. Molinari della Divisione Oncologica dell Istituto Tumori di Milano, che aveva operata la paziente nel 1998 e 2002, le proponeva un ulteriore intervento chirurgico per l asportazione della recidiva, che però comportava una demolizione delle strutture anatomiche dell emiviso di sinistra con conseguente ulteriore deturpazione del volto. 22.04.2005 - la Paziente si recava per una consulenza dal Dott. Achille Norsa di Verona il quale, dopo avere esaminata la documentazione sanitaria della paziente, prescriveva il protocollo terapeutico MDB che la paziente sta tuttora praticando con alcune variazioni. Successive RM del Collo e del Viso eseguite il 20.07.2005, 23.11.2005 e 20.03.2006 mostravano una stazionarietà volumetrica della neoplasia che si manteneva sui 17 18 mm di diametro. All ultimo controllo con RM del 01.08.2006 la lesione retroparotidea sinistra non risultava minimamente aumentata di volume. 22.03.2007 - La RM del Massiccio Facciale e del Collo mostrava una stazionarità della immagine già segnalata negli ultimi precedenti esami. In data 05.04.2007 veniva richiesta dalla Paziente una consulenza istologica sul materiale operatorio pervenuto dall U. O. di Anatomia ed Isto-citopatologia dell Ospedale di Vicenza per una verifica istologica e una ricerca immunoistochimica. L indagine compiuta dal Prof. V. Eusebi del Servizio di Anatomia, Istologia e 2
Citologia Patologica dell Ospedale Bellaria di Bologna ha accertato un quadro istologico di Adenocarcinoma a cellule Basali con positività citoplasmatica con siero anti NSE (Biogenex) in circa nell 80 % delle cellule neoplastiche. 17.01.2008 - Una RM del Massiccio Facciale e del Collo del documentava un quadro praticamente stazionario. Notizie Anatomo-patologiche e terapeutiche Prima di esporre i motivi per i quali la signora M. L. ha scelto di curarsi col Protocollo MDB, occorre fornire qualche nozione sul tumore che l ha colpita. Il tumore delle ghiandole salivari è molto raro costituendo circa l 1% dei tumori della Testa e Collo e fra questi la ghiandola più colpita è la Parotide dove però si manifesta con maggior frequenza in forma benigna come Adenoma Pleomorfo, meglio noto come Tumore misto. Si presenta come una massa nodulare di consistenza dura, non aderente alla cute, ma intimamente adesa al parenchima ghiandolare, può essere istologicamente pluricentrica, cresce molto lentamente e non determina mai danni alla mimica del volto, come invece avviene frequentemente nel Carcinoma parotideo che può infiltrare il Nervo Facciale. Questo tumore nasce in genere come formazione benigna (Adenoma Pleomorfo) e solo in un basso numero di casi (2,5 %) alcune cellule possono mutare in cancro. Nel nostro caso l Adenoma Pleomorfo, recidivato 4 volte dopo il primo inervento del 1986, ha assunto aspetti mioepiteliali e squamocellulari per cui la neoformazione veniva classificata come Carcinoma in Adenoma Pleomorfo o Carcinoma Epi-mioepiteliale (Classificazione istologica dei tumori salivari secondo WHO Seifert e Sobin 1991). Una rilettura dei preparati istologici approntati dall U. O. di Anatomia e Istologia Patologica dell Ospedale di Vicenza in data 30.03.1989 (rif. 6) ha accertato la presenza di un Adenocarcinoma con l 80 % di cellule neoplastiche portatrici nel citoplasma componenti neuroendocrini in modo tale da rendere la cellula tumorale sensibile alla Somatostatina e all Octreotide. 3
Il quadro clinico dell Adenoma Pleomorfo, per la spiccata tendenza ad invadere gli organi vicini, per la sua alta aggressività espressa dalle frequenti recidive che richiedono ripetuti interventi chirurgici demolitivi che coinvolgono il VII Nervo Cranico con conseguente paresi della muscolatura del volto, è simile a quello di un tumore maligno da cui si differenzia solo perché raramente dà metastasi a distanza. La letteratura sanitaria riporta che la trasformazione dell Adenoma Pleomorfo in Cancro è possibile. Nel nostro caso il referto istopatologico del 24.10.1997 indica la possibilità che cellule del tumore abbiano assunto morfologicamente l aspetto di cancro epiteliale- mioepiteliale tali da classificare il tumore maligno in Carcinoma da Adenoma Pleomorfo secondo la Classificazione istopatologica riportato da Ellis G.L. e altri.( Cancer, 69:2021 2030, 1992.) La verifica effettuata il 05.04.2007 da un Anatomo-patologo cattedratico dell Università di Bologna, accertava inoltre la malignità della neoformazione parotidea già nei tessuti prelevati nell intervento del 31.03.1989. Considerazioni sull obiettività clinica e conclusioni La RM effettuata l 8 Marzo 2005 documentava in sede parotidea sinistra la presenza di una formazione nodulare del diametro massimo di 15 mm ed alcuni linfonodi un po ingrossati in sede latero-cervicale bilateralmente, molto probabilmente espressione reattivo-flogistica linfatica di una patologia infettiva dei seni paranasali, di cui la paziente soffre da anni e che cura con antibiotici nei momenti di acuzie. I controlli mediante RM effettuati a tuttoggi hanno mostrato una stazionarietà del quadro iconografico già riscontrato nel precedente esame del 20 Luglio 2005, eseguito dopo l inizio della cura col protocollo M.D.B. e che documentava la lesione segnalata del diametro massimo di 17 mm. Attualmente la signora M. L. presenta nel volto di sinistra gli esiti cicatriziali dei vari interventi chirurgici oltre alla alterazione della motilità della palpebra 4
inferiore e di tutti i muscoli per la mimica facciale causati dalla lesione del VII Nervo Cranico. In sede cicatriziale è appena apprezzabile una resistenza pseudonodulare di circa 10 mm adesa al cutaneo e riferibile ad irregolarità cicatriziale ipertrofica, come spesso avviene nei tessuti cutanei del collo. Non sono apprezzabili nelle regioni latero-cervicali linfoadenomegalie a carattere patologico. In conclusione non sono riscontrabili obiettivamente sicuri segni di recidiva neoplastica. Ruolo dei farmaci del protocollo M.D.B. I farmaci del protocollo M.D.B. non sono per nulla innovativi nella terapia delle neoplasie, alcuni dei quali agiscono sinergicamente manifestando una azione antitumorale enormemente superiore a quella descritta per i singoli farmaci chemioterapici tradizionali, come documenta la abbondante letteratura scientifica in materia. E noto che i Retinoidi, costituiti da Vitamina A, da Vitamina E e dal Carotene, assieme alla Melatonina, contrastano col loro effetto antiossidante, l azione mutagena dei radicali liberi. La Vitamina D assieme alla Vitamina C, come risulta dai numerosi studi clinici sperimentali ed in vitro, hanno evidenziato e confermato l azione antiblastica ottenuta dalla attivazione della differenziazione cellulare, della induzione alla apoptosi, dell effetto antiproliferativo bloccando la mitosi cellulare in G1, in sinergismo con la Vitamina E, i Retinoidi, il Carotene e la Melatonina; potenziano inoltre la immunità naturale e bloccano la angiogenesi tumorale. La Bromocriptina (Parlodel) e la Cabergolina (Dostinex) riducono l eccesso di Prolattina che favorisce la progressione tumorale. La Somatostatina e l Octreotide sono principi attivi capaci di modificare il metabolismo riproduttivo delle cellule tumorali contenenti componenti neuroendocrini regolandolo su ritmi normali e contrastare la crescita di un sistema 5
vascolare specifico per la massa tumorale, riducendo la respirazione e la nutrizione delle cellule neoplastiche. Questi due principi attivi vengono pure riconosciuti dalla Commissione Unica del Farmaco (CUF) che li include nel Prontuario Terapeutico Nazionale in classe A, con Nota 40, perché efficaci anche nei tumori con cellule che esprimono componenti neuroendocrini non secernenti, come accertato pure nel caso in esame. La cura che sta facendo la Paziente comprende anche farmaci che agiscono prevalentemente sulle cellule sane e sul loro metabolismo stimolando inoltre i meccanismi naturali di difesa dell organismo umano. Il trattamento di queste neoplasie è tradizionalmente chirurgica, anche se il successo non è ancora soddisfacente in considerazione della loro tendenza a ripresentarsi sia localmente che a distanza. La terapia, con cui si sta curando la Paziente, non provocando inaccettabili effetti collaterali da intolleranza, le permette di continuarla, se efficace, sino alla completa stabilizzazione della malattia per poi passare ad un trattamento terapeutico di mantenimento. In caso di lesioni ad alto rischio di recidiva il ruolo della Radioterapia è prevalentemente adiuvante dopo la chirurgia e viene praticata a una dose totale da 55 60 Gy, cui segue spesso una modificazione del trofismo cutaneo caratterizzato da ispessimento cicatriziale retraente e altamente deturpante. La frequenza di recidiva locale nel tumore salivare è molto alta, specialmente se maligno come nel caso in esame. Il tempo di comparsa di una recidiva è mediamente di 11 mesi con variazioni da 1 mese a 19 anni! La sopravvivenza media libera da malattia nei pazienti affetti da neoplasia maligna è in rapporto allo Stadio in cui si trova: il 90 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 75 % i 10 anni) nel I Stadio; il 75 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 60 % i 10 anni) nel II Stadio; il 50 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 25 % i 10 anni) nel III Stadio; 6
solo il 10 % dei pazienti possono sopravvivere a 5 anni nel IV Stadio. Da quando è stata documentata la mutazione dell Adenoma Pleomorfo in Adenocarcinoma ( 30.03.1989 ) sono già trascorsi oltre 18 anni! Da 38 mesi, cioè da quando ha iniziato la cura con M.D.B., la paziente è in ottime condizioni generali di salute con un Performance Status = 100. In conclusione è pertanto lecito affermare che la terapia con cui si sta curando la Paziente M. L. è efficace. 7