LA PANCREATITE ACUTA

LA PANCREATITE ACUTA Rivisitazione delle problematiche relative all approccio diagnostico alla valutazione prognostica alla strategia terapeutica 23/11/26

Utilizzeremo Dati epidemiologici e clinici desunti dal Progetto Informatizzato AISP (ProInfAISP), che ha coinvolto 37 centri distribuiti sul territorio nazionale ed un totale di 15 casi di PA Dati epidemiologici e clinici desunti dalla letteratura Formuleremo, infine, un algoritmo terapeutico Chir. Urg Messina

PANCREATITE ACUTA - INFIAMMAZIONE ACUTA DEL PANCREAS CON VARIABILE COINVOLGIMENTO DI TESSUTI PERIPANCREATICI E A DISTANZA E UNA MALATTIA RARA rispetto alla popolazione globale (1. casi/1.. abitanti/anno) ed alle altre patologie (1%) PROBLEMATICA quanto all approccio diagnostico, prognostico e terapeutico GRAVATA GRAVATA da +/- morbilità e mortalità in relazione al riconoscimento precoce ed al trattamento adeguato

PA - EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA (Bradley; Arch Surg 1993) LIEVE (PAL): 75% (n. 753 casi) Edematosa (PAE) 7% -Necrotica (PAN) 5% Decorso clinico favorevole per autolimitazione con guarigione rapida e restitutio ad integrum del pancreas SEVERA (PAS): 25% (n. 252 casi) Edematosa (PAE) 8% - Necrotica (PAN) 17% Decorso clinico sfavorevole per complicanze sistemiche (MOF) e/o locali (sovrainfezione, ecc.), con mortalità > 25-3% PAE (78%) PAN (22%)

EZIOLOGIA PA - EPIDEMIOLOGIA CAUSE BILIARI 61.8% ALCOLISMO CRONICO 7.3% ERCP +/- ES 6.% CHIRURGIA 3.8% (addominale -vie biliari, pancreas, stomaco, milza -; cardiaca) FARMACI 2.8% (estrogeni, steroidi, salicilati, tetracicline, furosemide, azatioprina) DISLIPIDEMIA 1.9% (ipertrigliceridemia) ALTRO 4.8% (infezione, trauma addominale,neoplasia pancreatica) IDIOPATICA 24.1% Cause biliari Litiasi colecisti e/o via biliare Sludge biliare Tumore ampollare Colangiocarcinoma Diverticolo periampollare Coledocele Anomalia giunzione dotto pancreatico-biliare Parassitosivia biliare Disfunzione sfintere Oddi Papillite Alcolismo cronico Tossicitàdiretta Ipertrigliceridemia secondaria

PA - DIAGNOSI - DATI CLINICI SINTOMI DOLORE ADDOMINALE (95%) TEMPO INTERCORSO TRA INSORGENZA E RICOVERO 24 ORE - 88% DEI PAZIENTI > 48 ORE - 7% DEI PAZIENTI Risvolto pratico non trascurabile: precocitàdiagnosi e valutazione gravità adeguato efficace controllo della malattia trattamento LOCALIZZAZIONE EPIGASTRIO IRRADIAZIONE A CINTURA/A BARRA, POSTERIORMENTE O IN MODODIFFUSO INTENSITA LIEVE 19% -MODESTA 42% -FORTE 39% Non correlazione tra intensità dolore ed entitàincremento enzimi pancreatici ALTERAZIONI ALVO (8%) NAUSEA VOMITO (< 3%)

PA - DIAGNOSI - DATI CLINICI DATI OBIETTIVI GENERALI TACHICARDIA (1%) (6% PAL vs 17% PAS) IPERPNEA (3% - PAS) IPERTERMIA (3% - PAS) SUBITTERO - ITTERO SEGNI DI CULLEN E DI TURNER DATI OBIETTIVI LOCALI DISTENSIONE E NON TRATTABILITA ADDOMINALE

PA - DIAGNOSI - DATI LABORATORISTICI LIVELLI SIERICI AMILASI e LIPASI (almeno 3 volte oltre limite superiore norma) (8% dei pazienti Clavien; AnnSurg 1989) Lipasemia più sensibile e specifica vsamilasemia (Frossard; JOP 21) SENSIBILITA SPECIFICITA AUTORE Amilasi 85% 91% Kemppainen Lipasi 95% 97% Dominguez-Munoz Graduale decremento Amilasi e Lipasi dall ingresso al 7 giorno Lipasi vsamilasi più a lungo elevata Sensibilità = Su 1 pazienti con PA, in 95 èalta la lipasi e solo in 85 èalta la amilasi Specificità = Su 1 pazienti con lipasi alta 97 sono affetti da PA Su 1 pazienti con amilasi alta 91 sono affetti da PA

Pazienti n. PA - DIAGNOSI - ESAMI STRUMENTALI 6 4 2 Giorno esecuzione I esame strumentale (US/TC) (n. 15) 54% 29% 83% 83% 7% 2% 2% 1% 1.5% 1%.6%.2%.5%.5%.2%.5% 1 5 1 15 >2 Giornate di degenza Nell 83% dei casi la diagnosi èconfermata da un esame strumentale eseguito entro il I giorno di ricovero. Nel 75.3% dei casi il I esame strumentale eseguito è l ecografia addominale; nel 12.5% èla TC addominale; nel 9.7% entrambe. I esame strumentale (US/TC) eseguito (n. 15) Pazienti n. 75.3% 8 6 4 12.5% 2 9.7% 2.5% 1 US TC US + TC Nessun esame

PA - DIAGNOSI -ESAMI STRUMENTALI - ECOGRAFIA ADDOMINALE Pazienti n. 5 4 3 2 1 52.3% Giorno esecuzione I US addominale (n. 854) 8% 27.5% 7.5% 3.3% 2.2% 1.1% 6.1% 1 2 3 4 5 >5 Giornate di degenza Il I esame ecografico addominale viene eseguito nell 8% dei casi entro il I giorno di ricovero. Esito I US addominale (n. 854) La I ecografia addominale risulta normale nel 34% dei pazienti e nel 22% dei casi l ecografista non riesce a valutare la ghiandola per il meteorismo da ileo paralitico. Pazien ti n. 4 3 2 1 39% 34% 22% 5% Normale Edema Necrosi Non valutabile

PA - DIAGNOSI -ESAMI STRUMENTALI - TC ADDOMINALE Nel 4% dei casi la TC addominale è eseguita entro il I giorno di degenza Giorno esecuzione I TC addominale (n. 223) 4% Esito I TC addominale eseguita entro 24 ore (n. 223) Pazienti n. 6 5 4 3 2 1 24.2% 16.4% 14.5% 8.7% 8.6% 3.9% 4.4% 4.1% 15.1% Pazien ti n. 15 1 5 19% 58% 23% 1 21 32 43 54 65 76 87 >7 9 Giornate di degenza Normale Edema Necrosi Esito I TC addominale eseguita entro 48 ore (n. 123) Pazienti n. 1 8 6 4 2 71.4% 22.1% 6.5% Normale Edema Necrosi Il confronto delle percentuali ottenute alla TC precoce ed alla TC entro 48 ore dimostra Non attendibilità TC precoce (entro 24 ore) nel riconoscimento della necrosi (*). (*) La necrosi si manifesta a distanza di almeno 48 ore dall esordio della PA.

PA - DIAGNOSI -ESAMI STRUMENTALI CORRELAZIONE US/TC US NORMALE US EDEMA US NECROSI US NON VALUTABILE (all ingresso) (all ingresso) (all ingresso) (all ingresso) TC (dopo 48 h) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore) Normale 41% Normale 15% Normale % Normale 5% Edema 54% Edema 72% Edema 9% Edema 61% Necrosi 5% Necrosi 13% Necrosi 91% Necrosi 34% ChirUrg Angiò25

PA - DIAGNOSI -ESAMI STRUMENTALI??? ECO +/-TC??? (all ingresso) ECO NORMALE O EDEMA NO TC Se insuccesso terapia medica dopo 48 ore SI TC (necrosi nel 5% e nel 13%) (all ingresso) ECO NECROSI (*) O NON VALUTABILE (**) SI TC (all ingresso) (*)La TC quantifica l estensione ed individua la distribuzione della necrosi (**)La TC identifica l edema ed eventualmente la necrosi

PA - DIAGNOSI EZIOLOGICA PER STABILIRE IL TRATTAMENTO DA ASSOCIARE BILIARE (61.8%) Analiti γgt ALP 15 U/L GPT 6U/L Bil Dir 2 mg/dl Ecografia o TC addome: Calcolosi colecistica - Sludge biliare - Dilatazione vie biliari extra ed intra epatiche - Pregressa colecistectomia Raccolta anamnestica ALCOLICA (7.3%) Analiti CDT (= CarbohydrateDeficientTransferrin) 17 U/L Volume cellulare medio eritrocitario γgt Ecografia addome: Steatosi epatica - Epatopatia cronica

PA - VALUTAZIONE DI GRAVITA (PAL O PAS) E IMPORTANTE Prognosi Approccio terapeutico Sistemi multifattoriali o singoli markers correlati in termini probabilistici a maggiore rischio di complicanze e/o di morte

PA - VALUTAZIONE DI GRAVITA SISTEMI MULTIFATTORIALI (basati su dati clinici ed ematochimici) NO INDICI CLINICI DI BANKS E DI AGARWALL (Per un buon potere predittivo osservazione di 48 ore no precoce ottimizzazione terapia) CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI DI RANSON (Per un buon potere predittivo esordio da non più di 24 ore e osservazione di 48 ore no precoce ottimizzazione terapia; incertezza prognostica con positivitàtra 3 e 5 segni) NI APACHE II SCORE (=Acute Physiology And ChronicHealthEnquiry) (Il più affidabile, ma il più complesso; da utilizzare nelle forme in cui, alla I osservazione, è evidente la necessitàdi trattamento intensivo) SI CRITERI DI GLASGOW Attendibilità 55-85%; il più semplice - Punteggio < 3 = PAL; Punteggio 3 = PAS Età > 55 anni - Globuli bianchi > 15. mmc-glicemia > 2 mg/dl (*) - Azotemia >.95 g/l Calcemia< 8 mg/dl - Albuminemia < 3.2 g/dl -PaO2 <6 mmhg-ldh > 6 U/L - GOT > 2 U/L (*) in assenza di diabete

PA - VALUTAZIONE DI GRAVITA SINGOLO MARKER Pazienti n. 25 2 15 1 NO Frequenza intervento chirurgico in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso 5 46% 23% 8% 19% 1% LIVELLI SIERICI AMILASI 5% <2 N.35 2-6 N.84 1% 61-1 N.6 11-2 N.18 21-3 N.83 31-4 N.43 >4 N.1 Per la valutazione di gravità non si può fare affidamento sui livelli sierici di amilasi Pazienti n. 7 6 5 4 3 2 1 Mortalità in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso 6% 6% 3% 3% 7% 7% <2 N.35 2-6 N.84 2% 61-1 N.6 11-2 N.18 21-3 N.83 31-4 N.43 >4 N.1

PA VALUTAZIONE DI GRAVITA SINGOLO MARKER PROGNOSTICO SI LIVELLI SIERICI PCR PAL = < 15 mg/l (in media 39.5 mg/l) PAS = > 15 mg/l (in media 6.5 mg/l) Sensibilità Specificità PCR dì 63% 9% PCR I dì 89% 37% PCR II dì 1% 46% Media 85% 57 % Per la valutazione si gravitàsi può fare affidamento sui livelli siericidi PCR. La sensibilità della PCR è buona in I ed ottima in II giornata; la specificità èpari in media al 57%. (Pezzilli; JOP 2)

PA - VALUTAZIONE DI GRAVITA ECO +/- TC MORTALITA VS TIPO MORFOLOGICO DI PA (PAE PAN) E VS ESTENSIONE NECROSI PAE - Mortalità 1.7% PAN - Mortalità 16.7% PAN < 3% - Mortalità9% PAN 3-5% -Mortalità 15% PAN > 5% - Mortalità25%

PA VALUTAZIONE DI GRAVITA RX TORACE STANDARD PAL = Nella norma PAS = Addensamento parenchimale e/o versamento pleurico Guarigione/Esiti/Mortalità vs Rx torace standard Rx torace normale Rx torace patologico Rx torace patologico + creatininemia > 2mg/dl Guarigione 82% 74% 44% Esiti 13% 16% 33% Mortalità 5% 1% 23%

PA - STRATEGIA TERAPEUTICA IL TRATTAMENTO E ESSENZIALMENTE MEDICO SIA PER LA PAL SIA PER LA PAS

SUPPORTO GENERALE PAL - PAS - TERAPIA MEDICA AISP - Nella letteratura Riequilibrio idro-elettrolitico (PAL - PAS) Riequilibrio nutrizionale (PAL) (PAS - NPT ipercalorica - AISP: iniziata 5 gg dopo il ricovero -32%-; protratta oltre 1 gg -56%-) Analgesici (PAL - PAS) Supplementazionealbumina - Emotrasfusione-Ossigenoterapia (PAS) RIDUZIONE SECREZIONE PANCREATICA Digiuno SNG, se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico Anti H2 o IPP (prevenzione patologie peptiche e limitazione perdita liquidi e alcalosi metabolica) TERAPIA SPECIFICA Somatostatina -Octreotide -Gabesato -Antibiotici

Pazienti n. 5 4 3 2 1 Frequenza terapia "specifica" (n. 629) 36% 64% PAL -TERAPIA MEDICA - AISP 75% Pazienti n. 25 2 15 1 5 Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 629) 37.4% 35.8% 9.2% 1.3% 1.4% 2.9% 2.4%.6% No terapia "specifica" Si antibiotici Si antisecretivi e/o antiproteasici Somatostatina Octreotide Gabesato S + O G + O S + G S + G + O Nessuno PAL -TERAPIA MEDICA - Nella letteratura NO SOMATOSTATINA E OCTREOTIDE - Non riducono morbilità e mortalità [Pederzoli; II World Week Updating Surgery; Monduzzi Ed. Bologna 9] [D Amico; Hepatogastroent 9] [Uhl; Digestion 97] [McKay; Int J Pancreatol 97] - Riducono la perfusione pancreatica - Provocano spasmo sfintere di Oddi NO GABESATO - Non riduce morbilità e mortalità [Messori; Dig Dis Sci 95] [Andriulli; Aliment Pharmacol Therap 98] - Impiegare solo se incertezza gravità (in atto non è in commercio) NO ANTIBIOTICI - Impiegare solo se complicanze infettive NO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - In quanto errate

PAS -TERAPIA MEDICA - AISP Frequenza terapia "specifica" (n. 214) PAL: 36% 64% 75% Pazienti n. 2 15 1 5 No terapia "specifica" Si antibiotici 21% PAL: = 79% 73% Si antisecretivi e/o antiproteasici % 9.2 1.3 37.4 1.4 2.9 2.4.6 36.8 Pazienti n. 1 8 6 4 2 Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 214) 13.1% 7% 43% 1.4% 5.6% 8.4%.5% 21% Somatostatina Octreotide Gabesato S + O G + O S + G S + G + O Nessuno PAS -TERAPIA MEDICA - Nella letteratura NO SOMATOSTATINA/OCTREOTIDE -SI GABESATO - Riduce morbilità e mortalità (in atto non èin commercio) - NO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - SI ANTIBIOTICI - Riducono sovrainfezioni focolai necrotici Quali antibiotici? Imipenem (Pederzoli; Surg Gyn Obst 93) - Pefloxacina - Ciprofloxacina - Levofloxacina-Antifungini?? Per evitare traslocazione batterica (dal 1 giorno di digiuno) sovrainfezioni focolai necrotici - Antibiotici os non assorbibili -NE (AISP: NE iniziata dopo 14 gg -7.5%; NE protratta oltre 1 gg - 73.7%)

PAL BILIARE - TERAPIA MEDICA - ERCP +/- ES Frequenza esecuzione ERCP +/- ES (n. 477) AISP Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 35) Frequenza ERCP diagnostica e ERCP terapeutica (+ ES) (n. 35) Pazienti n. 4 3 2 1 64% 36% Pazienti n. 17 16 15 14 13 47% 53% Pazienti n. 25 2 15 1 5 35% 65% Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore ERCP diagnostica ERCP terapeutica Nella letteratura ERCP + ES entro 72 ore NO vantaggi per morbilità e mortalità [Fan; N Eng J Med1993] [Folsch; N Eng J Med1997] SI vantaggi se colangite e/o ostruzione 35% di ERCP diagnostica Sostituire con tecniche non invasive (colangiormn) o relativamente invasive (ecoendoscopia).

PAS BILIARE -TERAPIA MEDICA - ERCP +/-ES Frequenza esecuzione ERCP +/-ES (n. 128) AISP PAL 64% e 36% 1 8 65% Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 83) Pazienti n. 6 4 35% 6 5 6% 2 Pazienti n. 4 3 2 4% Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES 1 PAL 47% e 53% Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore Nella letteratura - ERCP + ES entro 72 ore - SI vantaggi per morbilità e mortalità [Fan; N Eng J Med 1993] [Folsch; N Eng J Med1997]

PAL - PAS -TERAPIA MEDICA Terapia fino a risoluzione SI MIGLIORAMENTO Graduale rialimentazione (pasti piccoli; dieta iperglucidica, ipoproteica, ipolipidica) alla cessazione dolore ed alla riduzione livelli sierici enzimi pancreatici Colecistectomia nel corso dello stesso ricovero (PAL) Colecistectomia dopo 3-4 settimane (PAS) NO MIGLIORAMENTO (Non responders) Terapia medica come per PAS (PAL) Terapia chirurgica??? (PAS)

NECROSI COLLIQUATIVA STERILE PANCREATICA ED EXTRAPANCREATICA COLATE NECROTICHE EXTRAGHIANDOLARI (PERIPANCREATICHE, RETROPERITONEALI, RETROCAVITA EPIPLOON, SUBFRENICHE, RADICE MESO, PARARENALI, PARACOLICHE, ENDOPERITONEALI) RISOLUZIONE SOVRAINFEZIONE NECROSI INFETTA ASCESSO ( A distanza di 3-5 settimane) PSEUDOCISTI (INTRA, INTRA ED EXTRA, EXTRA-PANCREATICA, ECTOPICA)

PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura SI TERAPIA CONSERVATIVA NECROSI STERILE +/-MOF Vantaggiosa anche se necrosi > 5% (Uomo; Pancreas 96) NO CHIRURGIA Chirurgia infezione nel 25% dei casi Mortalità minore non operati vs operati (AISP) Terapia Guarisce Ha esiti Decede Medica 56% 29% 15% Chirurgica 44% 2% 36% SI CHIRURGIA IN CASI SELEZIONATI Coinvolgimento sistemico ingravescente ed inarrestabile dopo 3-1 gg Addominalgia, nausea, vomito e pancreatiti ricorrenti ai ripetuti tentativi di rialimentazione (anche dopo 5-6 settimane) (Steinberg; Pancreas 96) Complicanze addominali: ileo persistente, ulcerazione vasi emorragia, perforazione intestinale

PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura I-II settimane: 2-3% III-IV settimana: 7-8% NECROSI INFETTA +/- MOF aspirazione percutanea con ago sottile eco/tc guidata focolai necrotici per esame batteriologico a fresco e colturale (AISP: 4%). 1. RESEZIONE PANCREATICA (=pancreasectomia duodenocefalo, corpo-caudale, totale) 2. NECROSECTOMIA (=exeresiprecoce focolai necrotici non demarcati dal tessuto sano asportazione inefficace) 3. SEQUESTRECTOMIA (=exeresi -dopo la II settimana -focolai necrotici demarcati dal tessuto sano asportazione efficace) Tipo intervento SI CHIRURGIA -QUALE L INTERVENTO DI SCELTA? Mortalità Morbilità Sovrainfezioni Emorragie Fistole 1. Resezione pancreatica 7% 7% 5% 3% 2. Necrosectomia 3% 6% 5% 4% 3. Sequestrectomia 3% 6% 5% 3% SEQUESTRECTOMIA (AISP Pazienti operati n. 85 Sequestrectomia eseguita in n. 48 pazienti 56.4%)

SEQUESTRECTOMIA (AISP - 48/85 paz. - 56.4%) + APERTURA CAPSULA PANCREATICA E DOCCE LATERO-COLICHE + COLECISTECTOMIA (AISP - 37/85 paz. - 43.5%) + DIGIUNOSTOMIA O SNGD per NE (AISP - 15/85 paz. - 17.6%) + METODO CHIUSO (AISP 28/85 paz. 33%) = drenaggio aspirativo/lavaggio continuo retro-ed endo-peritoneale per rimozione progressiva focolai necrotici oppure METODO APERTO (AISP 6/85 paz. 7%) = laparostomia/packing retrocavità epiploon con piano programmato riesplorazione ed exeresi focolai necrotici ad intervalli di 24-48 ore NO drenaggio esterno via biliare né anastomosi bilio-digestiva (AISP -15/85 paz. - 17.6%) né papillosfinterotomia chirurgica (AISP - 1/85 paz. - 1.1%)

PANCREATITE ACUTA - ALGORITMO TERAPEUTICO PAL - TERAPIA MEDICA Riequilibrio idroelettrolitico e nutrizionale Analgesici Digiuno -SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) -AntiH2 o IPP Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale Gabesato (se incertezza gravità) Antibiotici (se complicanze infettive) PAL BILIARE ERCP + ES entro 72 h, se colangite e/o ostruzione MIGLIORAMENTO Terapia fino a risoluzione Graduale rialimentazione alla cessazione del dolore ed alla riduzione dei livelli siericidegli enzimi pancreatici Colecistectomia nello stesso ricovero-pal Colecistectomia dopo 3-4 settimane - PAS Peggioramento Necrosi sterile +/- MOF Terapia medica Riequilibrio idroelettrolitico NPT ipercalorica Supplementazione albumina PAS - TERAPIA MEDICA Emazie concentrate se Ht 25-3% Analgesici Ossigenoterapia se ipossiemia Digiuno -SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) -AntiH2 o IPP Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale Gabesato Antibiotici Nutrizione enterale No MIGLIORAMENTO Agoaspirazione percutanea PAS BILIARE ERCP + ES entro 72 h Necrosi infetta +/- MOF Terapia chirurgica

LA PANCREATITE ACUTA, DI FREQUENTE RISCONTRO NEI REPARTI DI CHIRURGIA, E DA CONSIDERARE UN EMERGENZA MEDICO-CHIRURGICA