Ridurre i fattori di rischio cardiovascolari: Missione impossibile? Colesterolo: Attualità S. Arena R. Lumare
Riduzione percentuale Riduzione percentuale Riduzione della mortalità per coronaropatia negli USA (1972-1994) 0-10 -20-30 -40 Maschi bianchi Donne bianche Maschi neri Donne nere -50-60 - 53% -70 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Anno Riduzione della mortalità per ictus negli USA (1972-1994) 0-10 -20-30 -40-50 Maschi bianchi Donne bianche Maschi neri Donne nere - 60% -60-70 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Anno National Heart, Lung and Blood Institute 1997
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI MAGGIORI MODIFICABILI NON MODIFICABILI Lipidi e lipoproteine Colesterolo Trigliceridi LDL HDL Lipoproteine remnant Lipoproteine postprandiali Età Sesso Anamnesi familiare Lp(a) Pressione arteriosa Diabete mellito Fumo Sindrome obesità centrale/insulino-resistenza Omocisteina
INFLUENZA DEI FATTORI DI RISCHIO SUGLI ENDPOINTS CARDIOVASCOLARI Fattori Genetici Grassi alimentari Colesterolo Bilancio calorico Sale Etanolo Proteine Vitamine gruppo B Fattori dietetici Lipidi e lipoproteine Obesità/Insulino-resistenza Ipertensione Omocisteina?? Endpoint intermedi Aterosclerosi Infarto miocardico Angina Stroke Arteriopatia periferica Mortalità cardiovascolare Mortalità totale Endpoint cardiovascolari Fattori ambientali
Tassi di mortalità coronarica (per mille) CORRELAZIONE TRA COLESTEROLO SIERICO E SVILUPPO DI PATOLOGIA CORONARICA 20 Multiple Risk Factor Intervention Trial 15 10 Zona di aumento moderato del rischio Zona di aumento accentuato del rischio 5 0 150 200 250 300 Colesterolo (mg/dl)
Tassi di mortalità per CHD (%) Colesterolo come fattore di rischio per la cardiopatia ischemica 35 30 Europa Settentrionale 25 20 Europa Meridionale, Paesi Mediterranei Stati Uniti 15 Serbia 10 5 Europa Meridionale, 0 Giappone 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Colesterolemia totale, mmol/l (mg/dl) Dati dallo studio Seven Countries su 12,467 uomini dell Europa, USA e Giappone. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131 136. Correlazione tra CT e mortalità da CHD in uno studio di 25 anni su 12.467 uomini, abitanti in cinque paesi europei, negli USA e in Giappone (da Verschuren et al 1995).
Riduzione % del Rischio Terapia con Pravastatina in una Popolazione a Rischio di CVD: WOSCOPS Sintesi dei Risultati -00 IM nonfatale/ morte coronarica Mortalità coronarica Mortalità totale CABGo PTCA 10-10 -20 20 22% -30 30 31% 33% 40-40 37% Tutte le riduzioni del rischio sono significative al livello di P<0.05 vs placebo Shepherd et al: N Engl J Med 1995;333:1301 1307
Fatal CHD/nonfatal MI (%) Proportion alive Fatal CHD/nonfatal MI (%) TRIALS DI PREVENZIONE SECONDARIA 1.00 4S 20 LIPID 0.95 0.90 0.85 Placebo Simvastatin 15 10 Placebo Pravastatin 0.80 0.00 Mortalità coronarica -42% Log-rank p=0.0003 5 0 Mort.cardiovasc - 24% p<0.001 0 1 2 3 4 5 6 15 CARE 0 1 2 3 4 5 6 7 10 5 0 Placebo Pravastatin Eventi coron. maggiori -24% p=0.003 4S Study Group. Lancet 1994;344:1383 1389. Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001 1009. LIPID study group. N Engl J Med 1998;339:1349 1357. 0 1 2 3 4 5 6 Years
STUDI DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Studi LRC-CPPT WOSCOPS HHS AFCAPS 4S LIPID PostCABG AVERT CARE LDL-C Basale (mg/dl) 216 192 188 150 188 155 140 150 139 Rischio Relativo (%) -19-31 -34-37 -34-24 -15-36 -24 Rischio Assoluto (%) -1.9-2.4-1.4-2.0-3.2-1.9-2.2-7.5-3.0 Prevenzione primaria Prevenzione secondaria
EFFETTO DELLA TERAPIA SUGLI EVENTI CLINICI Studio: post-cabg (Post Coronary Artery By-pass Graft) LDL-C (mg/dl) Progressione angiografica + morte Terapia ipolipidemizzante aggressiva 93 27%* (Lovastatina 76 mg+resine 8 g) Terapia ipolipidemizzante moderata 136 39% (Lovastatina 4 mg+resine 8 g) * p < 0.01 N Engl J Med 1997
Pazienti con eventi ischemici (%) Studio AVERT INCIDENZA DI EVENTI ISCHEMICI NEL GRUPPO TRATTATO CON PTCA ED IN QUELLO CON ATORVASTATINA -36% 21 13 25-20- 15-10- 0-37/177 22/164 PTCA Atorvastatina Pitt B et al. N Engl J Med 1999
Second Joint Task Force of ESC Eur Heart J 1998 CARTA DEL RISCHIO CORONARICO Uomini Donne Livello di rischio: Molto elevato; Elevato; Moderato; Lieve; Basso
LINEE GUIDA II JOINT TASK FORCE ON CORONARY PREVENTION Stima del rischio assoluto di malattia coronarica Rischio assoluto < 20% CT > 190 mg/dl -Interventi sullo stile di vita per ridurre CT < 190 mg/dl e C-LDL < 115 mg/dl -Rivalutare a 5 anni Rischio assoluto > 20% -Determinare: CT, C-LDL, Trigliceridi, HDL-C -Interventi sullo stile di vita per almeno tre mesi -Rivalutare dopo 3 mesi CT < 190 mg/dl o C-LDL < 115 mg/dl -Mantenere modificazioni dello stile di vita -Ripetere valutazioni ad intervalli annuali CT > 190 mg/dl C-LDL > 115 mg/dl -Mantenere modificazioni dello stile di vita -Valutare l opportunità di intervento farmacologico Eur Heart J 1998
MODIFICAZIONI DEI FATTORI DI RISCHIO NEI PAZIENTI CON MALATTIA CORONARICA E INDIVIDUI AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Pazienti con malattia coronarica o altre malattie su base aterosclerotica Individui sani ad alto rischio (> 20% in 10 anni) MODIFICARE LO STILE DI VITA Alimentazione, fumo, attività fisica, peso ideale ALTRI FATTORI DI RISCHIO PA< 140/90 mmhg, CT< 190 mg/dl, C-LDL< 115 mg/dl; Se questi obiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita, ricorrere a farmaci ipocolesterolemizzanti ed antipertensivi ALTRE TERAPIE PROFILATTICHE Aspirina, ACE-inibitori, b-bloccanti, anticoagulanti SCREENING DEI PARENTI -Parenti dei soggetti con malattia coronarica precoce (uomini < 55 anni, donne < 65 anni) -Parenti di soggetti affetti da ipercolesterolemie familiari
Indagini EUROASPIRE: interventi di prevenzione secondaria della coronaropatia Euroaspire I 1995-96 80-60- 40-20- 10-0- 19% 21% 78% 81% 55% 50% Euroaspire II 1999-00 67% 59% Fumatori Obesità Ipertensione Iperlipemia 100-80- 60-40- 20-10- 0-81% 84% 66% 63% 54% 43% 32% 30% 7% 8% Antiaggr. Anticoagul. B-blocc. Ace-inibit. Ipolipemiz.
Conclusioni 1 La relazione tra colesterolo e rischio cardiovascolare non sembra presentare un valore soglia inferiore; Concentrazioni basse di colesterolo-ldl, nell ordine di 80-90 mg/dl possone essere considerate fisiologiche in quanto sono osservabili in popolazioni a basso rischio cardiovascolare e non provocano un aumento della mortalità per altre cause; La concentrazione assoluta basale della colesterolemia è un importante determinante del rischio di morte per cause coronariche; Quanto maggiore e il rischio cardiovascolare globale del paziente, tanto maggiore dovrà essere la riduzione del colesterolo LDL;
Conclusioni 2 Effetti non lipidici delle statine o meccanismi ancillari : - Stabilizzazione della placca - Fibrinogenesi e trombogenesi - Neoangiogenesi compensatoria