UTILIZZO DELL ENDORTESI SENOTARSICA KALIX II NEL PIEDE PIATTO GIOVANILE USE OF ENDORTHESIS KALIX II IN SINUS TARSI IN JUVENIL FLATFOOT

UTILIZZO DELL ENDORTESI SENOTARSICA KALIX II NEL PIEDE PIATTO GIOVANILE USE OF ENDORTHESIS KALIX II IN SINUS TARSI IN JUVENIL FLATFOOT A. BILLI, R. ZANNONI, G. PIZZA Istituto ICOT - Marco Pasquali - Latina Parole chiave: artrorisi sottoastragalica, Kalix II, piede piatto. Key words: arthrorisis subtalar, Kalix II, flat foot. Indirizzo per la corrispondenza: g.pizza@giomi.com RIASSUNTO Il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni che ne consentono il movimento. Gli archi plantari hanno lo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede. Per piede piatto valgo si intende un alterazione morfologica del piede, caratterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione dell arcata plantare. L endortesi Kalix II, in lega di Titanio e Polietilene ad alta densità, è stata creata per il trattamento del piede iperpronato e per la stabilizzazione dell articolazione sottoastragalica. Tra Gennaio 2009 e Dicembre 2014 sono stati sottoposti a risi sottoastragalica con endortesi Kalix II4,5,16,38 648 piedi di pazienti di età compresa tra i 10 e 15 anni, 421 maschi e 227 femmine. I casi sono stati tutti controllati con un Follow-up massimo di 5 anni e minimo di 6 mesi. ABSTRACT The foot is a complex organ, consisting of a large number of joints which allow its movement. The plantar arches have the purpose of improving the distribution of body weight on the small surface of the foot. The endorthesis Kalix II, in titanium alloy and high-density polyethylene, was created for the treatment of iperpronated foot and for stabilization of the subtalar joint. Between January 2009 and December 2014 have been subjected to arthrorisis subtalar with endorthesis Kalix II, 648 feet of patients aged between 10 and 15 years, 421 males and 227 females. The cases were all controlled with a maximum follow-up of 5 years and a minimum of 6 months. 79

INTRODUZIONE Il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura che ci permette di scaricare il peso corporeo sulle varie superfici che calpestiamo, sia nella vita quotidiana sia nello sport. Con le sue afferenze propriocettive è parte integrante del sistema posturale posseduto dall uomo, che gli permette il controllo antigravitario e la deambulazione. L adattabilità alle varie condizioni di deambulazione è dovuto in particolare al movimento dell articolazione sottoastragalica; l astragalo ed il calcagno, difatti, sono molto importanti nella biomeccanica del piede. L astragalo (una delle ossa meno vascolarizzate dell organismo, ricoperto all 80% da cartilagine per consentire la fluidità nel movimento) è posto al centro del piede e costituisce il perno osseo di tutta la regione; esso distribuisce sugli archi plantari il peso del corpo, che viene poi scaricato su tre punti principali di appoggio, ovvero la tuberosità posteriore del calcagno e le teste del primo e quinto metatarso (in ordine decrescente). Non a caso quindi, il calcagno è molto voluminoso; nella parte posteriore del calcagno vi è una sporgenza rugosa sulla quale si inserisce il tendine calcaneare ( tendine di Achille), che origina dai muscoli del tricipite della sura, fondamentale per la deambulazione. Gli archi plantari hanno lo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede, sia in posizione eretta che durante la deambulazione. In particolare, l arco mediale (il centro della volta) è deputato a sostenere l intero peso corporeo. Per piede piatto valgo si intende un alterazione morfologica del piede, caratterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione dell arcata plantare. Il mantenimento dell arcata plantare dipende da una adeguata interazione tra gli elementi muscolari, legamentosi ed ossei, sottoposti alla regolazione del sistema nervoso che mantiene il tono muscolare e garantisce la coordinazione dei movimenti. Nel piede piatto valgo il calcagno è in flessione plantare, l astragalo effettua un esagerato movimento di discesa in avanti, in basso ed in dentro e trascina con sè lo scafoide, i metatarsi si vengono a trovare tra la forza di discesa dello scafoide e la forza ascendente del terreno sul piede e tendono a sublussarsi verso l alto, la tibio-peroneale è estesa, la sub-astragalica è pronata, l articolazione di Chopart è abdotta e flessa dorsalmente, il resto del piede è supinato. Si ha una detorsione delle articolazioni plastiche del piede, con supinazione dell avampiede e conseguente valgismo del retro piede. Elementi fondamentali del trattamento chirurgico del piede piatto valgo infantile: 1 riduzione del rapporto tra astragalo e calcagno, 2 correzione del valgismo impedendo il crollo mediale, 3 mantenimento della correzione per un tempo sufficiente a consentire la ristrutturazione dello scheletro del retropiede durante l accrescimento, mantenendo un adeguata stimolazione propriocettiva. Per raggiungere questo scopo sono state studiate ed attuate numerose tipologie di interventi: - innesti ossei (frequenti le rigidità secondarie da reazione osteogenica, recidiva da riassorbimento), 80

- artrorisi eso-seno-tarsiche (mobilizzazione o rottura impianto - danno osseo - decubiti da sporgenza della vite), artrorisi endo-seno-tarsiche (Lesioni delle strutture seno tarsiche come leg. interosseo, sede dei corpuscoli propriocettivi del Golgi)12,13,17,18,21,23,24,26,27,28,29,31,33,34,35,36,37,56,57,62,63,65,66,70,71. MATERIALI E METODI L endortesi Kalix II, in lega di Titanio e Polietilene ad alta densità, è stata creata per il trattamento del piede iperpronato e per la stabilizzazione dell articolazione sottoastragalica. È stata disegnata per bloccare il crollo e la dislocazione del talo, consentire una normale articolarità della sottoastragalica bloccando l eccessiva pronazione e le sue conseguenze. Fig. 1: Endortesi senotarsica Kalix II e strumentario. L obiettivo secondo Viladot4,3,5,16,38,52,64,68,75,78,83 è riempire il cilindro cavo che forma il seno del tarso con un robusto cilindro che impedisce lo scivolamento dell astragalo sul calcagno in avanti, medialmente ed in basso, senza bloccare completamente l articolarità. Se l astragalo si mantiene in sella sul calcagno, anche il calcagno non può angolarsi in valgismo perché non riesce a sfuggire al carico regolare di tutto l osso astragalico. 81

Controindicazioni: piede piatto rigido o con deformità associate, piede piatto con adduzione dell avampiede, rotture croniche del tendine tibiale posteriore, artriti sintomatiche, affezioni neurologiche (paraplegia), allergie o intolleranze ai metalli presunte o accertate. TECNICA CHIRURGICA A B C D E F G H I J Fig. 2: Tecnica Chirurgica A: incisione sul seno del tarso. B: misurazione con blocchetti di prova. C: controllo scopico della prova. D: Kalix montata sulla pistola applicatrice. E: inserimento nel seno del tarso. F: controllo scopico inserimento impianto in proiezione antero-posteriore. G: posizione dell endortesi. H: controllo scopico dell endortesi applicata. I: visione chirurgica. J: controllo scopico in proiezione laterale. 82

CASISTICA Tra Gennaio 2009 e Dicembre 2014 sono stati sottoposti a risi sotto astragalica con endortesi Kalix4,5,16,38 648 piedi di pazienti di età compresa tra i 10 e 15 anni, 421 maschi e 227 femmine; 30 pazienti presentavano sinostosi fibrosa astragalo calcaneare, 11 pazienti piede piatto neurologico. I casi sono stati tutti controllati con un Follow-up massimo di 5 anni e minimo di 6 mesi. Il 96% dei pazienti considerati avevano eseguito un trattamento conservativo con ortesi per un minimo di 2 anni, alcuni fino all intervento. L indicazione chirurgica si è basata in tutti i casi su: Anamnesi (familiarità, malattie genetiche, malattie neuro muscolari etc.). Esame clinico, elemento importante per valutare la severità prognostica ed il grado di valgismo (un piatto di secondo grado associato a notevole valgismo ci orienta verso l intervento). Il test dell alluce negativo indica ipotonia dei muscoli flessori con impossibilità di una correzione attiva non chirurgica. Nell ultima fase del passo posteriore, quando il piede sta per staccarsi da terra, la persistenza del valgismo calcaneare è un indice prognostico sfavorevole. Obesità, iperlassità legamentosa, rilievo podografico, deficit dell equilibrio in stazione monopodalica, scarsa correggibilità del retropiede in stazione eretta sulle punte, retrazione del sistema Tricipite Tendine di Achille, deficit nella deambulazione sui talloni, sono i segni clinici presi in considerazione più frequentemente dalla maggior parte degli Autori30,55,61,70. Esame radiografico dei piedi sotto carico nelle proiezioni standard (laterali e dorso plantari) valutando gli angoli astragalo-calcaneari1,6,8,14,79. A B C D E Fig. 3 - A. B. C. rilievi radiografici delle divergenze astragalo calcaneari (Angolo Costa Bertani, Angolo di Kite), D. E. rilievi podoscopici e differenze nel valgismo del calcagno (D) e della volta plantare (E) nello stesso soggetto tra il piede operato e l altro non operato. 83

RISULTATI I risultati sono stati valutati in base a morfologia del piede (eccellenti 35%, buoni 49%, sufficienti 9%, cattivi 7%), dolore (dolenzia alla deambulazione prolungata in 10 casi, regredita in poche settimane), motilità-funzionalità (ROM completo), possibilità di svolgere sport (in tutti i casi ripresa dell attività sportiva in 6 mesi; il 70% dei maschi ed il 5% delle femmine praticavano calcio 15% dei maschi ed il 18% delle femmine praticavano pallavolo o pallacanestro), soddisfazione del paziente e soddisfazione dei genitori. Miglioramento AOFAS SCORE da un preoperatorio di 82,50 ad un postoperatorio di 97,10. Vi è stato anche un miglioramento degli angoli di Costa-Bertani (preop 144 - postop 126 ) e di Kite ( preop 26,6 - postop 21,8 ). Scheda di valutazione Abbiamo utilizzato una scheda da noi appositamente creata che viene compilata nel preoperatorio e poi ai controlli ad 1-3-6-mesi, 1 anno 2 anni e dopo rimozione dell impianto (Fig. 4). Fig. 4. 84

Dopo l intervento abbiamo applicato a tutti i pazienti un gambaletto in materiale sintetico per 3 settimane. Alla rimozione del gambaletto viene consigliato l uso di scarpe con air system, idrochinesiterapia con esercizi di deambulazione e corsa in acqua. Non abbiamo riscontrato contratture da irritazione delle strutture recettoriali seno tarsiche. Le indagini istologiche eseguite sugli impianti rimossi e sui prelievi dei tessuti circostanti non hanno fatto rilevare segni di irritazione o flogosi. Nei primi tempi della deambulazione la maggior parte dei pazienti deambulava con il piede in supinazione, atteggiamento che si normalizzava nell arco di 3 mesi. Complicanze41,42,49,58,72 Nella nostra casistica riportiamo alcune complicanze generiche e specifiche della metodica: in 4 casi di infezioni cutanee superficiali; in 7 casi mobilizzazioni dell endortesi entro il primo anno (5 casi per distorsione traumatica; 2 casi per sovradimensionamento dell impianto); in 10 casi sindromi seno-tarsiche tutte risolte in breve tempo. CONCLUSIONI In base alla nostra esperienza riteniamo che, essendo il piede piatto valgo una deformità frequente quanto complessa, la stessa vada trattata chirurgicamente in età di accrescimento, quando, dopo un attenta valutazione morfologica e funzionale, sia clinica che strumentale, si evidenzi una prognosticità negativa. Il trattamento dovrebbe essere eseguito tra i 10 e 15 anni in modo da prevenire o risolvere l insorgenza di sindromi dolorose o deformità secondarie. La risi con endortesi senotarsica Kalix II è un intervento a nostro avviso semplice, rapido, poco invasivo e permette di rispettare le strutture anatomiche del piede, salvaguardando la propriocezione. Unico inconveniente può essere la necessità di rimuovere l endortesi dopo un certo periodo di tempo, in genere 2 anni. BIBLIOGRAFIA 1. Wong M.W., Griffith J.F. Magnetic resonance imaging in adolescent painful flexible flatfoot. Foot Ankle Int. 2009 Apr; 30(4):303-8. 2. Michael S. Lee, Jared M. Revision of Failed Flatfoot Surgery. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. Volume 26, Issue 1, January 2009, Pages 47-58. 3. Jerosch J., Schunck J., Hazem A.A. The stop screw technique - A simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children. Foot and Ankle Surgery, In Press, Corrected Proof, Available online 27 February 2009. 4. Galloppi V., Russo N., Billi A., Pizza G. Treatment of child Valgus Flat Foot with expansion endorthesis Kalix II. Our experience. The Journal of Bone and Joint Surgery (B) - in corso di pubblicazione. 85

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