I livelli Essenziali di Assistenza e le attività di controllo

I livelli Essenziali di Assistenza e le attività di controllo Evoluzione normativa e dinamiche in corso Mauro Vitacca 1

Nascita del SSN L. 833/78 Le USL prendono il posto delle vecchie mutue con il compito di gestire anche i 1.200 ospedali ed i poliambulatori Principi più importanti: Tutela generalizzata di tutta la popolazione Finanziamento in parte in carico alla fiscalità generale Erogazione in forma gratuita o semi-gratuita Ampi effetti redistributivi (paga chi può in favore di chi ha bisogno) 2

Riordino del SSN del 1991 D. Lgs 502/92 Le USL sono riconvertite in Aziende; i poteri di gestione vengono affidati a Manager Rimanda al PSN la definizione dei livelli di assistenza da garantire in condizioni di uniformità su tutto il territorio nel rispetto delle risorse assegnate dalle leggi finanziarie Affida i finanziamenti (secondo nuove regole) alle Regioni, secondo principi di autonomia e responsabilità; ruolo importante della Conferenza Stato-Regioni Introduce nuovi concetti di accreditamento delle strutture sanitarie (pubbliche e private) Introduce nuove modalità di pagamento a prestazione (DRG) 3

D. Lgs 229/99 Passaggio da livelli uniformi di assistenza a livelli essenziali necessari per rispondere ai bisogni fondamentali appropriati rispetto alle esigenze di salute da corrispondere in maniera uniforme Si tratta di capire cosa è escluso dal SSN e cosa no posto che il SSN non può coprire il totale delle prestazioni erogate Occorre definire i criteri di priorità 4

D. Lgs. 229/99 (art.1 comma 7) Sono posti a carico del S.S.N. le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. 5

D. L.vo 229/99 (continua art.1 c.7) Sono esclusi dal S.S.N. le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN; b) non soddisfano il principio dell efficacia e dell appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfino il principio della economicità nell impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell assistenza. 6

Flash sul finanziamento SSN e riparto della spesa Reperimento risorse IRAP 40% Contributi sanitari e altre entrate minori 60% Riparto fra Regioni Criteri definiti dalla Conferenza Stato-Regioni Remunerazione dei produttori DRG Tariffa Funzione 7

Riparto Quota capitaria pesata: ogni Regione ha un vincolo finanziario dato da: POPOLAZIONE RESIDENTE X QUOTA CAPITARIA X FATTORE DI CORREZIONE 8

Riparto Fattori di correzione su 3 livelli di assistenza: Prevenzione Distretto/Territorio Ospedale Correzione effettuata in funzione della composizione della popolazione e del contesto (composizione anagrafica popolazione, fattori epidemiologici, ecc.) 9

Conferenza Stato-Regioni Accordo 8 agosto 2001 Le Regioni devono: Garantire l erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA Attivare monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere Adottare criteri e modalità per l erogazione delle prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzative e di economicità Contenere le liste d attesa 10

D.P.C.M. 29 novembre 2001 emanato a seguito dell accordo dell 8 agosto Elenca negli allegati le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse, le prestazioni che possono essere fornite dal SSN solo a particolari condizioni Allegato 1: prestazioni erogate dal SSN in 3 grandi aree Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera 11

D.P.C.M. 29 novembre 2001 Allegato 2: prestazioni escluse, parzialmente escluse e potenzialmente inappropriate Allegato 3: indicazioni particolari per applicazione LEA Allegati 4 e 5: ruolo e impegni delle Regioni in materia di LEA e riduzione liste d attesa 12

LEA: prestazioni ospedaliere Incluse (allegato 1) Pronto soccorso Ricovero Ordinario Diurno Escluse (allegato 2A) Parzialmente escluse (allegato 2B) 13

LEA: prestazioni ospedaliere Prestazioni con alto rischio di inappropriatezza (allegato 2C lista di 43 DRG): Possono essere definiti inappropriati tutti i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impegno di risorse 14

LEA: prestazioni ospedaliere inappropriate (fonte Il Sole 24 Ore 22/4/02 studio ASSR) Nel 1999 stimati 1,6 milioni di ricoveri inappropriati (1,55 miliardi di euro) pari al 69% dei ricoveri relativi i 43 DRG ad altro rischio di inappropriatezza Par al 15% delle prestazioni ospedaliere complessive 15

Decreto ministeriale 12 dicembre 2001 Strumento per verificare l effettiva applicazione dei LEA Attribuisce alle Regioni la definizione dei valori soglia di ammissibilità dei ricoveri ordinari e delle sanzioni o correttivi per i ricoveri extra-soglia Allegato 1: elenco di indicatori suddivisi per macro-livelli: Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e i lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Allegato 2: elenco informazioni su stato salute e sul contesto Allegato 3: schede che riportano per ciascun indicatore la definizione, i dati base per la costruzione, la fonte dei dati, il parametro di riferimento 16

Indicatori a livello ospedaliero (alcuni esempi) Indicatore Significato e utilità 17 % pz ospedalizzati dal Pronto Soccorso (PS) rispetto al totale accessi PS Incidenza ricoveri medici da PS e dimessi con degenza di 0-3 gg Tassi ospedalizzazione generali e standardizzati per età % giornate degenza inappropriate % Day Surgery + One day Surgery per interventi catatratta, stripping vene Giornate DH rispetto a Ricovero Ordinario % giornate DH medico su Ricovero ordinario Limitare ricorso improprio a cure di PS Aumentare capacità filtro dei PS verso i ricoveri Aumentare capacità filtro dei PS verso i ricoveri Aumentare quota attività programmata Limitare eccessivo ricorso a cure ospedaliere Ridurre, indipendentemente dalle diagnosi, il consumo di giornate inutili ricovero Limitare ricorso improprio ricovero ordinario Favorire sviluppo DH Ridurre ricorso DH di tipo diagnostico

Indicatori a livello ospedaliero (alcuni esempi) Indicatore Significato e utilità 18 % ricoveri brevi % ricoveri degenza prolungata per diagnosi Degenza media preoperatoria Degenza media grezza e corretta per casemix % ricoveri 0-1 giorno medici su totale ricoveri medici % dimessi da reparti chirurgici con DRG medici % casi medici oltre soglia & età >65 anni su totale casi medici età>65 anni Peso medio ricoveri di paz anziani Ridurre occupazione impropria reparti ord. Limitare ricoveri vs assistenza non ospedal. Ridurre utilizzo improprio reparti Ridurre utilizzo improprio reparti Ridurre occupazione impropria reparti ordinari Favorire miglior uso reparti chirurgici Trasferire ricoveri ordinari verso regimi a più bassa intensità assistenziale Ridurre ricorso al ricovero per condizioni semplici e trattabili in ambito extraospedaliero

Indicatori a livello ospedaliero (alcuni esempi) Indicatore Significato e utilità % di parti chirurgici cesarei Tassi di ospedalizzazione per interventi chirurgici ove esista uno standard di appropriatezza % di prostatectomia TURP rispetto alla via laparoscopica Limitare l indicazione inappropriata a intervento chirurgico Limitare il ricorso a interventi chirurgici non necessari, rispetto ad altre modalità di cura Limitare l indicazione inappropriata a una tecnica superata 19

Accordo Stato-Regioni 1 agosto 2002 Elenca oltre 700 interventi chirurgici e procedure eseguibili, previo giudizio clinico, in regime di day surgery, in alternativa al ricovero ordinario 20

Conferenza Stato - Regioni Intesa 23 marzo 2005 Art. 4: Razionalizzazione della rete ospedaliera b) adottare, entro il 30 settembre 2005, i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero, con il conseguimento di una riduzione dell assistenza ospedaliera erogata, garantendo, entro l anno 2007, il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20%, precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006, oggetto di verifica. 21

Conferenza Stato - Regioni Intesa 23 marzo 2005 Art. 4: Razionalizzazione della rete ospedaliera c) assicurare adeguati programmi di assistenza domiciliare integrata, di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedaliera; 22

Conferenza Stato - Regioni Intesa 23 marzo 2005 Art. 9: Ai fini della presente intesa, è istituito presso il Ministero della salute il Comitato paritetico permanente per la verifica dell erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell utilizzo delle risorse e per la verifica della congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione. 23

24 La dinamica della spesa sanitaria (fonte dati ASSR)

Fondo Sanitario Nazionale (fonte dati ASSR) Anni 2002 2003 2004 2005 milioni 75.597 78.565 81.837 88.195 25

La dinamica della spesa sanitaria: linee di sviluppo Prevenzione Riorganizzazione cure primarie: MMG Distretti Rete integrata servizi sanitari e socio-sanitari Sviluppo politica LEA, attenzione ai tempi di attesa, governo della domanda Riorganizzazione rete ospedaliera e ridefinizione del setting assistenziale Effetti sulla mobilità: acuzie Vs. cronicità => la cronicità è stanziale 29

Prospettive Ridefinizione setting assistenziale in funzione di appropriatezza clinica: prestazione efficace ed indicata per il bisogno organizzativa: miglior contesto per erogare la prestazione: più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso temporale: tempestività (individuazione delle vere urgenze e intervento sulle liste d attesa) Dai ricoveri ordinari ai ricoveri in DH/DS e dai ricoveri in DH/DS a prestazioni ambulatoriali Incremento dei volumi dell assistenza domiciliare e assistenza remota. 30

Bozza del DPCM: revisione straordinaria dei LEA (Il Sole Sanità 2-8/10/07) Aree dei LEA: Prevenzione collettiva e sanità pubblica Assistenza distrettuale. Alcune prestazioni ad elevata integrazione socio-sanitaria vengono comprese nei LEA con possibile contributo chiesto ai Comuni Assistenza ospedaliera Inclusione dell assistenza odontoiatrica Aumento dei DRG a rischio di inappopriatezza (da 43 a 108) da far eseguire senza ricovero 22 prestazioni trasferite dal day hospital all ambulatorio Definizione dei criteri di appropriatezza 31