NOTE AIFA. Significato nella pratica clinica oltre l aspetto l. regolatorio e di farmacoeconomia

NOTE AIFA Significato nella pratica clinica oltre l aspetto l regolatorio e di farmacoeconomia

NOTA 1 e la GASTROPROTEZIONE Gastrolesività dei FANS per uso antidolorifico in patologia croniche Gastrolesività degli antiaggreganti Gastrolesività doppia antiaggregazione i FANS sono di prima scelta? Scala della gastrolesività La lezione dei COXIB Quando gastroprotezione con ASA? Ticlopidina e ASA sono diversi? PPI e Clopidogrel

USO PREVALENTE DEI FANS Azione antidolorifica Grossa fetta riguarda condizioni reumatologiche e in particolare l osteoartrosil che ha una grossa prevalenza negli anziani Dato nazionale osservatorio OSMED gennaio settembre 2010

A PROPOSITO DI FANS Ricordiamo che l azione l antinfiammatoria si manifesta dopo 2-32 3 settimane e di solito a dosaggi elevati Quindi l azione l sul dolore immediata è di tipo antidolorifico Le differenze di efficacia sul dolore tra i vari FANS (a dosi equivalenti) sono per lo più legate alla variabilità individuale e alla rapidità del picco ematico (forma farmaceutica)

DATO OSMED nazionale Diversamente da quanto osservato nel 2009, gli anti- cox2 riprendono ad aumentare sia in termini di spesa (+8,8%) che di DDD prescritte (+8,4%) e ciò è principalmente dovuto alla prescrizione di etoricoxib che compare infatti per la prima volta fra i principi attivi a maggior variazione di spesa (+18,6%) Fra i FANS è da segnalare una riduzione globale della prescrizione (-1,7%),( mentre in particolare si osserva un leggero aumento delle quantità prescritte di ketorolac (+0,1%).

DATO DEI PROFILI DI SALUTE

FANS DI PRIMA SCELTA NELLA OSTEOARTROSI? Fermo restando che di prima scelta sono gli antidolorifici e in particolare il PARACETAMOLO, Occorre comunque considerare la scala di gastrolesività

CLASSIFICAZIONE DEI FANS IN BASE ALLA GASTROLESIVITA FANS A BASSA TOSSICITA IBUPROFENE DICLOFENAC FANS A MEDIA TOSSICITA SULINDAC DIFLUNISAL NAPROXENE

FANS A MEDIO-ALTA TOSSICITA INDOMETACINA KETOPROFENE FANS AD ALTA TOSSICITA PIROXICAM KETOROLAC FANS A TOSSICITA NON DEFINITA NIMESULIDE

OLTRE LA GASTROLESIVITA Va considerata la nefrolesività che è comune a tutti i FANS ma sembra maggiore per il Diclofenac E la tossicità epatica della Nimesulide

NIMESULIDE ED EPATOTOSSICITA Nel marzo 2002 la FINLANDIA e la SPAGNA hanno disposto in via cautelativa il ritiro dal commercio delle specialità medicinali contenenti NIMESULIDE e chiesto un parere all organo tecnico dell EMEA, in seguito alle numerose segnalazioni di reazioni avverse epatiche (66 dal 1998 di cui 1 fatale in Findandia)

SEGNALAZIONI DI REAZIONI AVVERSE EPATICHE NIMESULIDE 16 segnalazioni: 3,2% gravi DICLOFENAC 14 : 2,8% INDOMETACINA 4 : 5,4% KETOPROFENE 3 : 0,7% NIMESULIDE, DICLOFENAC e INDOMETACINA appaiono tra i FANS quelli con il profilo di tossicità maggiormente spostato verso le reazioni epatiche, tuttavia tale spostamento non si discosta da quello atteso per questa classe di farmaci. Le reazioni avverse epatiche hanno comunque una incidenza molto bassa se paragonate a quelle gastrointestinali

LA LEZIONE DEI COXIB Dopo il ritiro dal commercio del Rofecoxib e le polemiche legate al bias di pubblicazione su JAMA dello studio CLASS, Si è da una parte messo l accento l sulla nefrotossicità e sugli effetti dei FANS sulla pressione arteriosa e sul rischio cardiovascolare, E comunque la maggior incidenza di eventi cardiovascolari in corso di terapia con COXIB rispetto ai FANS non selettivi si conferma

CELECOXIB nell Artrite Reumatoide OBIETTIVO : stabilire la efficacia e sicurezza del Celecoxib nel management dell Artrite Reumatoide CRITERI DI SELEZIONE: RCT di confronto tra Celecoxib, placebo, Naprossene, Diclofenac e Ibuprofene RISULTATI: i dati a sei mesi sono a favore della riduzione della tossicità gastrointestinale, ma ci sono anche evidenze che questi benefici non si mantengano sul lungo periodo e che Celecoxib non offra benefici addizionali in pazienti in terapia concomitante con ASA

CONCLUSIONI Per un individuo con Artrite Reumatoide i potenziali benefici del Celecoxib devono essere valutati attentamente contro la incertezza che il minore rischio di gastrotossicità a breve termine sia mantenuto nel lungo termine, inoltre va considerato a fronte di queste incertezze, il costo più alto degli altri FANS Cochrane Library volume 4 2002 21 agosto 2002

ULTIMI LAVORI

GASTROPROTEZIONE COME E QUANDO

SELEZIONE DEL PAZIENTE Limitare l uso l dei FANS e spostare la prescrizione sugli antidolorifici per quanto possibile specie nell osteoartrosi FANS meno gastrolesivi e per periodi il più possibile limitati (provvedimenti non farmacologici nell osteoartrosi osteoartrosi) Considerare bene le altre condizioni che controindicano l uso l dei FANS (ipertensione, IRC specie nelle fasi iniziali, scompenso cardiaco specie nelle classi NHYA I e II, cardiopatia ischemica)

QUANDO IL FANS SERVE DAVVERO Ovvia attenzione alla storia di malattia peptica, Ma anche considerare l etl età E la terapia concomitante con ASA, con anticoagulanti o con cortisonici (considerando sempre che quando possibile la associazione FANS- Cortisonico è da evitare) GASTROPROTEZIONE DA SUBITO E PER TUTTA LA DURATA DEL TRATTAMENTO

CON CHE FARMACO? Le evidenze migliori sono con il MISOPROSTOLO (NNT = 8 per l ulcera l gastrica e NNT = 30 per l ulcera l duodenale) ma la tollerabilità ai dosaggi necessari (800 mg/die die) è molto scarsa La scelta è sui PPI a dosaggio pieno Non ci sono evidenze di superiorità di uno sull altro alle dosi equivalenti

ASA a dosaggio ANTIAGGREGANTE Ci solide evidenze sulla utilità di eradicare l HP prima di iniziare una terapia antiaggregante, Storia di ulcera peptica è comunque una controindicazione alla terapia con ASA Considerare il rapporto beneficio/rischio tra terapia antiaggregante e rischio di sanguinamento

E TICLOPIDINA? le raccomandazioni AHA di fatto mettono i derivati della Ticlopidina in alternativa all ASA solo nei casi di intolleranza

DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE E PPI

L IMPORTANZA DI CONDIVIDERE LE EVIDENZE

NOTA 48

IL PROBLEMA DELLA TERAPIA A LUNGO TERMINE Il vero problema non è ovviamente l ulcera l peptica che ha comunque una terapia di 4-84 8 settimane con la eradicazione dell HP Ma la malattia da reflusso gastroesofageo che comporta terapie spesso di lunghissima durata. E se non sono stati confermati i rischi neoplastici, stanno emergendo altri effetti legati alla inibizione prolungata della acidità gastrica. Questi effetti sono rilevabili soprattutto grazie alla farmacovigilanza

SEGNALAZIONE RECENTE

NOTA 13 e la PREVENZIONE PRIMARIA

DAL SITO DELL AIFA La decisione di attivare un trattamento farmacologico ipolipemizzante va presa, in genere, quando tre mesi di un adeguata dieta ipolipidica (o ipoglicidica nei pazienti con prevalente ipertrigliceridemia) non abbiano permesso di raggiungere il TT appropriato, e dopo aver escluso di trovarsi in presenza di dislipidemie secondarie ad altre patologie (tabella I) o iatrogene (tabella II). La gestione clinica di queste forme secondarie o iatrogene deve infatti innanzitutto eliminare, se possibile, la causa della dislipidemia.

Nei pazienti in prevenzione primaria (con l esclusione dei pazienti diabetici, considerati equivalenti ai pazienti in prevenzione secondaria in termini di rischio cardiovascolare, e dei pazienti portatori di dislipidemie familiari, cui questi strumenti non si possono applicare) la decisione di adottare un trattamento farmacologico dovrà basarsi sulla valutazione preliminare del Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto (RCGA) utilizzando le carte di rischio italiane o l algoritmo di rischio del Progetto Cuore dell Istituto Superiore di Sanità (http://www.cuore.iss.it/).

IL VERO PROBLEMA E E STRATIFICARE IL RISCHIO

Registro Nazionale degli Eventi Cardiovascolari (1998-99): Tassi di attacco x 10.000 degli Eventi Coronarici e Cerebrovascolari (fatali, non fatali e totali) per fascia di età, uomini e donne UOMINI Tassi di attacco x 10.000 degli Eventi Coronarici; Uomini 35-74 anni DONNE Tassi di attacco x 10.000 degli Eventi Coronarici; Donne 35-74 anni 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35-44 45-54 55-64 65-74 Classi d'età 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35-44 45-54 55-64 65-74 Classi d'età EC fatali EC Non Fatali EC TOTALI Tassi di attacco x 10.000 per Accidenti Cerebrovascolari-Uomini 35-74 anni EC fatali EC Non Fatali EC TOTALI Tassi di attacco x 10.000 per Accidenti Cerebrovascolari-Donne 35-74 anni 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35-44 45-54 55-64 65-74 Classi d'età 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35-44 45-54 55-64 65-74 Classi d'età ACV fatali ACV Non Fatali ACV TOTALI ACV fatali ACV Non Fatali ACV TOTALI

GUARDANDO UNA POPOLAZIONE RCV basso 408 cittadini pari al 49,03% su 832 individui screenati RCV medio 396 cittadini pari al 47,59% 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 totale basso medio alto RCV alto 26 cittadini pari al 3,12%

MEDIO E BASSO RISCHIO DA NON SOTTOVALUTARE Oltre naturalmente al necessario follow up: rivalutazione a un anno per il medio rischio rivalutazione a 5 anni per il basso rischio E il counselling sugli stili di vita salutari Occorre vedere all interno di queste classi i fattori di rischio aggiuntivi: Familiarità per malattie cardiovascolari precoci Dislipidemie familiari Obesità e sindrome metabolica

QUANDO MI VIENE IL SOSPETTO? Colesterolo totale tra 250 e 300 Soprattutto se con Trigliceridi normali o di poco alterati Se c èc una familiarità per malattie cardiovascolari nei familiari di I I grado < 55 anni negli uomini e <65 nelle donne Dopo 3 mesi di correzione del regime alimentare e attività fisica adeguata, se profilo lipidico è ancora alterato Dosaggio della Apolipoproteina B

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE POLIGENICA COLESTEROLO TOTALE compreso tra 250 e 300 mg/dl COLESTEROLO HDL normale o leggermente ridotto TRIGLICERIDI normali APO B elevata (> del limite di normalità) presenza di un ascendente o un discendente con tali caratteristiche

IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA ( IFC o FCH) Colesterolo Elevato (colesterolo LDL >160 mg/dl) e/o Trigliceridi > 180 mg/dl APO B > 125 mg/dl in individui della stessa famiglia dopo aver escluso le cause secondarie e tenendo conto della variabilità interindividuale e interfamiliare occorre ricercare una documentazione di CDH prematura e/o di complicanze gravi dell aterosclerosi nella famiglia.

IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE Trigliceridi elevati 200-600 mg/dl Colesterolo HDL ridotto Colesterolo LDL nella norma o solo leggermente elevato questo quadro che è caratterizzato da un aumento delle VLDL è associato a: obesità, iperinsulinemia ipertensione arteriosa iperuricemia

In questi tre quadri clinici, se persistono le alterazioni dopo tre mesi di dieta adeguata, dopo aver escluso le cause secondarie, il documento regionale sulla diagnostica delle dislipidemie familiari, dà la possibilità al medico di medicina generale di certificarle per cui è possibile inviare il paziente al SAUB con il modulo compilato per la certificazione della esenzione specifica per patologia

ESCLUDERE CAUSE SECONDARIE

ESENZIONI 025 CERTIFICATE

Tutti erano nel medio rischio calcolato con CUORE.EXE

SINDROME METABOLICA: stretta sorveglianza presenza di tre o più delle seguenti componenti: obesità centrale (circonferenza vita >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne) alterata regolazione della glicemia (glicemia a digiuno 110 mg/dl) o pregressa diagnosi di diabete trigliceridemia elevata ( 150( mg/dl) colesterolemia - HDL bassa (<40 mg/dl negli uomini e <50 mg/dl nelle donne) pressione arteriosa elevata ( 130/85( mmhg) ) o in trattamento antipertensivo.

STILE DI VITA PARTICOLARMENTE IMPORTANTE Follow up attento: del rischio di diabete mellito tipo 2 Della ipertensione arteriosa Controllo del peso Controllo e disassuefazione al fumo Perché il RCV è particolarmente elevato, soprattutto nelle fasce più giovani. Un fattore di rischio aggiuntivo si sta delineando: l ipovitaminosi l D

LDL: ATTENZIONE AL TARGET Nel Diabete mellito tipo 2 LDL< 100 In prevenzione secondaria negli individui ad alto rischio LDL< 70 Quindi trattamento con Statine ma attenzione che la base deve essere uno stile di vita adeguato

STUDIO JUPPITER: conclusivo per la prevenzione primaria?

E SEMPRE UN PROBLEMA DI TRASFERIBILITA

NOTA 79: OSTEOPOROSI QUALE FARMACO? Se i difosfonati : Alendronato e Risendronato, Ibandronato hanno evidenze anche a lungo termine Ranelato di Stronzio e Raloxifene pur avendo delle evidenze di efficacia, hanno subito una limitazione per la tollerabilità

GUARDIAMO LE EVIDENZE

NUOVA NOTA 79

OSTEOPOROSI IATROGENA

OLTRE AI CORTISONICI Se la terapia soppressiva con Tiroxina ha ormai solo l indicazione nel follow up del carcinoma differenziato della tiroide, e un trattamento con Eparina >50 giorni, Una particolare attenzione va data al MTX perché è usato nell artrite reumatoide che già ha un rischio più elevato Gli antiepilettici perché sono ovviamente trattamenti cronici E i PPI in trattamenti di lunga durata

E L ACIDO L NERIDRONATO? Non c èc perché l indicazione non è l osteoporosi ma l osteogenesi imperfetta e quindi è un uso off label In un campo in cui ci sono solide evidenze per altri farmaci