Progetto RETE I MA WEB 2 Seconda rilevazione nazionale sullo stato di attuazione della rete per l infarto miocardico acuto FINALITÀ La riedizione del Progetto RETE I MA WEB ha come obiettivo l aggiornamento della rilevazione dello stato di attuazione della rete per l infarto miocardico acuto (STEMI) in Italia e fa seguito alla precedente Survey conclusa alla fine del 2008. Il Progetto RETE I MA WEB 2 viene nuovamente strutturato come programma web con l intento di ottenere una descrizione analitica dello stato di attuazione della rete per ogni regione e per ogni provincia italiana, con i dettagli dei comitati di governo della rete, delle risorse disponibili e delle strategie diagnostico-terapeutiche adottate in relazione alle indicazioni delle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia. Il risultato della rilevazione prevede la visualizzazione su Internet di cartine in grado di trasmettere una immediata e intuitiva visione sintetica della effettiva presenza dello stato reale di implementazione della rete in Italia. Come per la precedente rilevazione le cartine evidenzieranno: La distribuzione territoriale delle potenzialità del 118 di eseguire un elettrocardiogramma a domicilio ed eventualmente di teletrasmetterlo alla centrale operativa ed alle UTIC di riferimento. Le aree in cui sono stati attivati programmi di trombolisi pre ospedaliera. Le aree di effettivo funzionamento della rete con trasporto diretto dei pazienti dal territorio agli Hub di riferimento per l'angioplastica primaria quando indicato rispetto alla durata del dolore, alle caratteristiche cliniche ed ai tempi di trasporto.
La rilevazione web sullo stato della Rete è parte integrante del Progetto Stent for Life (SFL), patrocinato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dalla Società di Interventistica Cardiovascolare (EAPCI), e promosso in Italia dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE), con il patrocinio della Federazione Italiana di Cardiologia (FIC), per assicurare a tutti i pazienti con un infarto miocardico acuto (IMA) pari opportunità di rapido accesso alle procedure salva-vita dell angioplastica primaria (p-pci). Gli obiettivi del Progetto Stent for Life sono: - implementare le linee guida sui trattamenti dello STEMI; - definire un piano di azione che assicuri alla maggior parte dei pazienti con STEMI un accesso rapido alla p-pci. - aiutare ad identificare le criticità locali che impediscono l attivazione di un sistema di rete efficiente e l applicazione delle linee guida per la cura dei pazienti con STEMI. La nuova edizione della Survey RETE IMA web si propone pertanto come l osservatorio GISE sullo stato di attuazione della rete IMA, e si configura come strumento di verifica dell implementazione della rete, già attuata in alcune aree rispetto al 2008, ed in fase di attuazione in diverse altre aree, grazie allo stimolo e al supporto del Progetto Stent for Life. La rilevazione web sullo stato di implementazione della Rete è promossa dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva - GISE con il patrocinio della Federazione Italiana di Cardiologia e in collaborazione le Società cardiologiche nazionali (ANMCO e SIC) oltre che con le Società di Emergenza Territoriale (118) e dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza (SIMEU). AGGIORNAMENTO E MODIFICHE Lo scopo fondamentale della nuova edizione della Survey RETE IMA web è rappresentato dall'aggiornamento della situazione rispetto alla precedente edizione del 2008; mantenendo le caratteristiche essenziali della prima edizione sarà possibile attuare un confronto oggettivo con le precedenti tabelle riassuntive delle risorse e delle strategie. Il risultato finale sarà una riedizione della cartina con l'estensione effettiva della rete per il trasferimento diretto dei pazienti dal territorio ai centri per l'esecuzione dell'angioplastica primaria. La seconda cartina di riferimento permetterà la visualizzazione geografica delle aree in cui è disponibile la diagnosi di infarto a domicilio mediante ECG (con eventuale teletrasmissione). La terza cartina documenterà l'estensione attuale delle aree in cui sono stati avviati programmi di trombolisi pre ospedaliera. Rispetto alla prima edizione di RETE IMA web si sono rese necessarie alcune modifiche dovute, in primo luogo, agli aggiornamenti contenuti nelle nuove linee guida sui tempi e sui criteri indicati per la scelta delle strategie terapeutiche (in particolare la scelta fra angioplastica primaria e trombolisi). Il tempo utile per eseguire un angioplastica primaria è stato aumentato da 90 a 120 minuti ed è stato introdotto l'intervallo di tempo, da 90 a 120 minuti, per il quale sono previste strategie differenziate, di angioplastica o trombolisi, a seconda del tempo di durata del dolore (maggiore o minore di due ore), dell'estensione dell'infarto e del rischio emorragico. Il concetto di rete dovrà essere applicato pure ai territori distanti più di 90 minuti dai centri Hub (più di 120 minuti per l'esecuzione di un angioplastica primaria); territori in cui è necessario eseguire quanto prima la trombolisi, ma con trasferimento all Hub, sistematico o condizionato dal quadro clinico o dalla risposta alla trombolisi stessa.
Le distanze dei singoli comuni dagli Hub, i tempi di percorrenza e le relative mappe non saranno più ottenuti con stime personali da parte dei referenti 118, ma saranno calcolati con tecnologie GPS applicate dalla Software House Analytic Services GmbH. Alcune modifiche delle schede sono state introdotte per consentire una migliore comprensione della effettiva articolazione organizzativa delle reti a livello provinciale e regionale: è stata introdotta una scheda regionale che consente di rilevare se, oltre al modello tradizionale delle unità di rete coincidenti con le province, sono stati implementati sistemi di gestione per Aree Vaste (o Macroaree o Quadranti) o per l'intera regione. CARATTERISTICHE E GESTIONE DELLA RILEVAZIONE Il Progetto RETE I MA WEB 2 è stato condiviso ed approvato dal Consiglio Direttivo GISE sia per gli aspetti strutturali e organizzativi, sia per quanto riguarda la gestione, il coordinamento generale e la modalità di attuazione; sono inoltre stati concordati i rapporti di collaborazione con la Federazione Italiana di Cardiologia e le altre Società Cardiologiche e dell Emergenza. Referenti nazionali del Progetto RETE I MA web 2 Su indicazione e mandato del Presidente GISE, Dr. Alberto Cremonesi, e del Consiglio Direttivo, il referente nazionale del progetto è il Dr Antonio Marzocchi, già coordinatore della prima edizione di Rete Ima web. Referenti regionali, provinciali e di area metropolitana I Referenti regionali e provinciali sono nominati dai Rappresentanti Regionali GISE con l eventuale supporto dei Coordinatori nazionali e del Consiglio Direttivo GISE. I Referenti regionali e provinciali, accettato l incarico, hanno il compito di procedere alla effettiva rilevazione. Software House che allestisce le pagine web Il GISE demanda alla software house Analytic Services GmbH di Monaco di Baviera l attuazione informatica del progetto provvedendo all esecuzione di quanto segue: Allestimento e gestione di un sito web specifico (www.rete-ima.it); Preparazione del documento ufficiale del progetto e delle schede di rilevazione in formato pdf e scaricabili online; Realizzazione di schede elettroniche equivalenti alle schede cartacee per l immissione di dati con accesso limitato da password; Realizzazione del database elettronico con i dati delle schede elettroniche da cui ricavare: o Tabelle riassuntive provinciali, regionali e quella complessiva nazionale. o Mappe nazionali relative alla effettiva presenza della rete, alla telemedicina, alla trombolisi pre ospedaliera. Elaborazione di una mappa nazionale ricavata da dati GPS che evidenzia i territori (comune per comune) con le distanze dagli Hub servono per applicare le diverse strategie di riperfusione (aree a meno di 60, aree a 60-90 e aree oltre 90 dall Hub).
Modalità di attuazione della rilevazione web Il Direttivo GISE dà incarico ai rappresentanti regionali GISE di procedere alla rilevazione in stretta sintonia con i coordinatori nazionali del Progetto e con il Direttivo GISE. 1. Il Rappresentante regionale GISE individua un Referente regionale di Progetto che, salvo rinunce, sarà lo stesso Rappresentante regionale GISE. 2. Il Referente regionale procede alla compilazione della scheda relativa alla sua Regione e individua un Referente per ciascuna provincia. 3. Il Referente provinciale, o di area metropolitana, ha il compito di contattare il Comitato Provinciale di Rete, se presente, e concordare con i suoi membri le modalità di compilazione dei moduli che porteranno alla strutturazione delle cartine provinciali che visualizzeranno lo stato di attuazione della Rete. In assenza del Comitato Provinciale di Rete il Referente provinciale GISE provvede a contattare direttamente un Responsabile per l Emergenza territoriale 118 e, a seconda delle necessità, un Referente per i Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e un Referente per ciascun ospedale della provincia/area metropolitana. 4. Il Referente provinciale o di area metropolitana compila le schede riassuntive di area e le schede relative a ciascun ospedale, con il supporto del Comitato Provinciale di Rete e con le indicazioni degli esperti del 118, dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e dei referenti dei singoli ospedali. Di queste schede è disponibile una versione in PDF, scaricabile dalla pagina RETE I MA WEB (www.rete-ima.it) cui si può accedere dal sito GISE. Le schede in formato PDF facilitano la rilevazione delle caratteristiche, delle risorse e delle strategie di Rete, ma la compilazione effettiva avviene direttamente su web, in una pagina compilativa cui si accede tramite password fornita dalla Software House. 5. Il Referente regionale della Survey dovrà compiere verifiche in termini di congruità e omogeneità dei dati, con il supporto dei referenti nazionali del Progetto. Dopo la validazione le pagine compilate, le tabelle riassuntive provinciali e regionali e le cartine derivate saranno accessibili al pubblico sulla pagina web dedicata all indirizzo www.rete-ima.it, attivabile anche dal sito GISE.
Schede di rilevazione 1. Scheda Regionale La compilazione è a cura del Referente regionale di Progetto in accordo con il Comitato Regionale per la Rete, se presente. Questa scheda rappresenta una novità rispetto alla rilevazione RETE IMA web del 2008: serve per definire il modello regionale di organizzazione e governo della rete, in particolare per rilevare il grado di articolazione del servizio territoriale 118. Tradizionalmente, l'organizzazione del 118 e quindi delle reti per l'infarto è provinciale, ma in diverse Regioni si tende all accorpamento dei Servizi. In Lombardia, ad esempio, il 118 viene gestito da un'unica azienda regionale articolata funzionalmente per provincia; in altre regioni sono state adottate organizzazioni per Aree Vaste o Macro aree o Quadranti che, anche in questo caso, presentano articolazioni provinciali. In considerazione delle difficoltà tecniche che comporta una duplice modalità di rilevazione, per Provincia e per Area Vasta, si chiede ai rilevatori di utilizzare, in ogni caso, le schede provinciali visto che, almeno funzionalmente, la provincia è di regola l'unità di rete, anche quando inserita in una organizzazione sovra-provinciale. 2. Scheda Provinciale La compilazione è a cura del Referente provinciale di Progetto in accordo con il Comitato provinciale per la Rete, se presente. Le schede di area 118 e le schede di ciascun ospedale vanno compilate direttamente dal Referente provinciale, sentiti i referenti del 118 ed i referenti degli ospedali, oppure affidata a questi referenti; in questo caso il Referente provinciale verifica la correttezza, la completezza e la congruità delle schede. 3. Scheda di Area 118 4. Scheda di Ospedale con Emodinamica h24 5. Scheda di Ospedale con Emodinamica non h24 6. Scheda di Ospedale senza Emodinamica (con o senza UTIC) E prevista la compilazione di una o più schede per Provincia a seconda del tipo di organizzazione provinciale della rete per l emergenza: nel caso siano presenti articolazioni più o meno autonome del 118 è richiesta la compilazione di più schede. È opportuno che vengano compilate più schede anche quando l organizzazione del 118 è unitaria, con una sola Centrale Operativa, se: - per diverse aree territoriali sono disponibili risorse differenziate (ECG e/o Telemedicina in un area e non in altre) - vengono adottate diverse strategie (trombolisi/angioplastica) per diversa distanza dall Hub o per scelte diverse di percorso e trattamento in relazione alla situazione clinica (durata del dolore, alto rischio). Tempo tecnico di trasporto all Hub Una delle discriminanti fondamentali della rilevazione è rappresentata dal tempo tecnico di trasporto all Hub che serve come riferimento per la scelta della strategia terapeutica (angioplastica o trombolisi). Il tempo viene stimato come tempo teorico che intercorrerebbe dalla diagnosi ECG (primo contatto medico utile) all arrivo al Centro Hub, se l organizzazione fosse perfetta e si disponesse di una ambulanza pronta con medico a bordo. Non va quindi preso in
considerazione il tempo di eventuale arrivo dell ambulanza da altra postazione o di attivazione di personale reperibile. È stato scelto il tempo teorico per abituare all idea di tendere all organizzazione ottimale e non ad accettare le difficoltà esistenti come inevitabile limite. A differenza della rilevazione del 2008, il tempo di trasporto dal territorio al centro Hub è calcolato automaticamente utilizzando tecnologie GPS, e quindi non dovrà più essere attribuito dai rilevatori del 118 comune per comune. In accordo con le nuove linee guida è stato aumentato da 90 a 120 minuti il tempo utile per eseguire un angioplastica primaria (tempo di trasporto inferiore a 90 minuti) ed è stato introdotto l'intervallo di tempo da 90 a 120 minuti (tempo di trasporto compreso tra 60 e 90 minuti) per il quale sono previste strategie differenziate di angioplastica o trombolisi a seconda del tempo di durata del dolore, dell'estensione dell'infarto e del rischio di sanguinamento. Le nuove schede di rilevazione sono state ridefinite affinché si possa dar conto delle strategie terapeutiche adottate, in ciascuna area e per ciascun ospedale, rispetto alle nuove indicazioni delle linee guida. Percorso Web per visualizzare le Cartine con la Rete I MA Dalla Home Page del Sito GISE www.gise.it, con un click su RETE IMA WEB si accede alla pagina web dedicata (www.rete-ima.it) dove sono disponibili il protocollo della rilevazione e le relative schede. Inoltre, tramite password, è possibile accedere alle schede elettroniche relative alle regioni, alle province, agli ospedali e alle aree 118. Una volta compilate le schede, sarà possibile visualizzare la Cartina d Italia con la mappa delle aree con l ECG sul territorio, quella con i programmi di trombolisi pre ospedaliera e, soprattutto, quella con la rappresentazione schematica della effettiva estensione della Rete Territoriale per l'infarto miocardico in ciascuna Regione.
Scheda Regionale Regione / Provincia autonoma Data di compilazione della scheda Referente regionale Rete IMA Web Referente regionale per Cardiologia Clinica / UTIC Referente regionale del 118 Altro Referente regionale Altro Referente regionale È stato istituito un Comitato regionale di Rete? SI NO Organizzazione della Rete Regionale per Province / Aree vaste Organizzazione solo per Province Organizzazione per Aree Vaste / Macro Aree Organizzazione mista per Province e per Aree Vaste / Macro Aree Numero Aree Vaste / Macro Aree 1) Area Vasta / Macro Area Province 2) Area Vasta / Macro Area Province 3) Area Vasta / Macro Area Province 4) Area Vasta / Macro Area Province Servizio territoriale per l emergenza 118 Unica Organizzazione Regionale 118 Organizzazione 118 per Aree Vaste / Macro Aree Organizzazione 118 per Province Organizzazione 118 mista per Province e per Aree Vaste
Scheda Provinciale / di Unità di Rete / Area Metropolitana Provincia / Area Metropolitana Data di compilazione della scheda Referente provinciale per Rete IMA Web Referente provinciale per Cardiologia Clinica / UTIC Referente provinciale del 118 Altro Referente provinciale Altro Referente provinciale È stato istituito un Comitato provinciale di Rete? SI NO Ospedali in cui vengono ricoverati pazienti con infarto miocardico acuto Ospedali con Emodinamica h 24 N Ospedali con Emodinamica non h 24 N Ospedali con UTIC senza Emodinamica N Ospedali senza UTIC e senza Emodinamica N Servizio territoriale per l emergenza 118 Provincia con omogenea distribuzione delle risorse e uguali strategie terapeutiche su tutto il territorio SI (Compilare un unica Scheda 118) NO Aree 118 sub provinciali differenziate per risorse / strategie N. (Compilare una scheda 118 per ogni Area) Area Area Area Area Area Area Metropolitana
Scheda 118 Data di compilazione Scheda per la Provincia di Tutta la provincia Scheda per parte della Provincia: Area Referente 118 RISORSE TERRITORIALI Ambulanze con infermieri di giorno N di notte N Ambulanze con volontari di giorno N di notte N Ambulanze medicalizzate di giorno N di notte N Automediche di giorno N di notte N Elicotteri di giorno di notte No ECG sul territorio - Trasporto dei pazienti al PS più vicino ECG sul territorio senza telemedicina ECG sul territorio con telemedicina TNK sul territorio Percorsi fast 118-emodinamica (evitando il passaggio in PS) Trasporto da PS-SPOKE all HUB a carico del 118 (evitando il ritardo dell attivazione del personale reperibile per un trasporto secondario) STRATEGIA DI RIPERFUSIONE Territori < 60 minuti dall Hub Territori a 60-90 minuti dall Hub Territori > 90 minuti dall Hub Trasporto all Hub per PPCI in tutti i casi per alto rischio valutazione caso per caso TBL e trasferimento immediato all Hub non condizionato dal risultato della TBL in tutti i casi in caso di alto rischio TBL e trasporto allo Spoke con trasferimento all Hub condizionato dal risultato della TBL (subito in caso di fallimento della TBL ed entro 24 ore in caso di TBL efficace) TBL e trasporto allo Spoke con trasferimento all Hub solo in casi particolari (decisione clinica)
Provincia / Unità di rete / Area Metropolitana Scheda di Ospedale con Emodinamica h24 Data di compilazione della scheda Nome dell Ospedale Referente (Emodinamista) Referente (Unità Coronarica) Referente (Pronto Soccorso) Ospedale con PS SI NO Ospedale con UTIC SI NO STRATEGIA DI RIPERFUSIONE PPCI in tutti i casi PPCI o TBL condizionate dal tempo trascorso dall esordio del dolore Ritrasferimento dopo Angioplastica per i Pazienti provenienti da altro Ospedale o dal 118 di Area afferente ad altro Ospedale Prevista la possibilità di ri-trasferimento immediato all ospedale di riferimento senza ricovero nell UTIC dell HUB SI NO In caso di ricovero in UTIC del centro Hub il trasferimento al centro SPOKE in caso di stabilità clinica viene effettuato entro 12 h dopo 12 h dopo 24 h dopo 48 h Ritrasferimento in ambulanza (in caso di stabilità clinica) con medico senza medico È stato attivato un registro o un database da cui si possa risalire ai pazienti ricoverati e trattati per STEMI? SI NO Se SI: in Emodinamica in UTIC per tutto l Ospedale
Provincia / Unità di rete / Area Metropolitana Scheda di Ospedale con Emodinamica non h24 Parte I Data Nome dell Ospedale Referente (Emodinamista) Referente (Unità Coronarica) Referente (Pronto Soccorso) Ospedale con PS SI NO Ospedale con UTIC SI NO Disponibilità dell Emodinamica (Apertura + reperibilità parziale) 6 ore 8 ore 10 ore 12 ore 5/7 gg 6/7 gg 7/7 gg Programma formalizzato di trasferimento a Centro Hub con Emodinamica h 24 nel periodo di indisponibilità della propria Emodinamica SI NO Tempo teorico di trasporto all Hub con Emodinamica h 24 < 60 60-90 > 90 STRATEGIA DI RIPERFUSIONE - PROPRIA EMODINAMICA DISPONIBILE PPCI in tutti i casi PPCI o TBL condizionate dal tempo trascorso dall esordio del dolore Ritrasferimento dopo Angioplastica per i Pazienti provenienti da altro Ospedale o dal 118 di Area afferente ad altro Ospedale Prevista la possibilità di ritrasferimento immediato all ospedale di riferimento senza ricovero nell UTIC dell HUB SI NO In caso di ricovero in UTIC del centro Hub il trasferimento al centro SPOKE in caso di stabilità clinica viene effettuato entro 12 h dopo 12 h dopo 24 h dopo 48 h Ritrasferimento in ambulanza (in caso di stabilità clinica) con medico senza medico
Scheda di Ospedale con Emodinamica non h24 Parte II STRATEGIA DI RIPERFUSIONE - PROPRIA EMODINAMICA NON DISPONIBILE Tempo di trasferimento all Hub < 60 minuti trasferimento per PPCI in tutti i casi PPCI o TBL condizionate dal tempo trascorso dall esordio del dolore Tempo di trasferimento all Hub di 60-90 minuti Tempo di trasferimento all Hub > 90 minuti Trasporto all Hub per PPCI in tutti i casi per alto rischio valutazione caso per caso TBL e trasferimento immediato all Hub non condizionato dal risultato della TBL in tutti i casi in caso di alto rischio TBL e trasferimento all Hub condizionato dal risultato della TBL (subito in caso di fallimento della TBL ed entro 24 ore in caso di TBL efficace) TBL senza trasferimento all Hub salvo casi particolari (decisione clinica) È stato attivato un registro o un database da cui si possa risalire ai pazienti ricoverati e trattati per STEMI? SI NO Se SI: in Emodinamica in UTIC per tutto l Ospedale
Provincia / Unità di rete Scheda di Ospedale senza Emodinamica Data di compilazione della scheda Area Metropolitana Nome dell Ospedale Referente (Unità Coronarica) Referente (Reparto Medicina) Referente (Pronto Soccorso) Ospedale con PS SI NO Ospedale con UTIC SI NO Programma di trasferimento a Centro Hub con Emodinamica SI NO Centro Hub di riferimento con Emodinamica h 24 Non h 24 Tempo di trasporto all Hub con Emodinamica > 60 60 STRATEGIA DI RIPERFUSIONE Tempo di trasferimento all Hub < 60 minuti trasferimento per PPCI in tutti i casi PPCI o TBL condizionate dal tempo trascorso dall esordio del dolore Tempo di trasferimento all Hub di 60-90 minuti Tempo di trasferimento all Hub > 90 minuti Trasporto all Hub per PPCI in tutti i casi per alto rischio valutazione caso per caso TBL e trasferimento immediato all Hub non condizionato dal risultato della TBL in tutti i casi in caso di alto rischio TBL e trasferimento all Hub condizionato dal risultato della TBL (subito in caso di fallimento della TBL ed entro 24 ore in caso di TBL efficace) TBL senza trasferimento all Hub salvo casi particolari (decisione clinica) È stato attivato un registro o un database da cui si possa risalire ai pazienti ricoverati e trattati per STEMI? SI NO