Complicanze meccaniche precoci e tardive

Complicanze Meccaniche Pneumotorace Puntura arteriosa Malposizione primaria Aritmia cardiaca Fallimento manovre Precoci Successo dopo ripetuti tentativi Perforazione cardiaca Lesione strutture linfatiche Ematoma Emotorace

Complicanze Meccaniche Tardive Pinch off syndrome Rottura catetere Dislocazione Migrazione Danni alla parte esterna del catetere Danno cutaneo da erosione ( nel Port A Cath) Twiddler s syndrome

Pneumotorace Incidenza : 0,5 12% Dipende da : Sede di accesso Esperienza operatore Pz. non collaborante Pz. Disidratato Venipuntura ecoguidata : Evento molto raro

Pneumotorace Piccolo pneumotorace = collasso polmonare inferiore al 30% dell emitorace Asintomatico Esame obiettivo normale Rx torace Ecografia Linea sottile della pleura viscerale lontana dalla parete toracica Assenza sliding Tuttavia la falda aerea non sempre è visibile subito!

Piccolo pneumotorace Pneumotorace = Rx torace almeno 2 h dopo l impianto (Da eseguirsi in espirazione) collasso polmonare inferiore al 30% dell emitorace Osservazione e ripetizione Rx dopo 6 h Invariato Falda aumentata A casa Drenaggio pleurico

Pneumotorace SLIDING scivolamento della pleura viscerale sulla pleura parietale che si verifica con l espansione polmonare in assenza di aderenze pleuriche. 7

Pneumotorace Grande pneumotorace = collasso polmonare superiore al 30% dell emitorace Toracentesi 70% di successo Pleuro - Cath Drenaggio intercostale ( necessario se BPCO o enfisema coesistente) A caduta In aspirazione Con valvola di Heimlich

Puntura arteriosa 7% nei posizionamenti non ecoguidati Frequente nei tentativi ripetuti Chiusura spontanea (Maggioranza dei casi) Ematoma mediastinico Pseudo - aneurisma Ematoma extrapleurico Dissezione e trombosi carotidea Fistola A-V Ictus

Emotorace/Emomediastino Ematoma tamponante Da perforazione vascolare durante il posizionamento spesso a causa dell introduttore rigido Inferiore all 1%

Malposizione primaria Rx postero anteriore sospetto se non già disponibile, valutare Rx in proiezione laterale Punta del catetere in sedi anomale V. Giugulare interna V. Succlavia V.Toracica interna V. Azygos V. Spinale V. Tiroidea Omolaterale Controlaterale

Malposizione primaria Catetere corto Rischio di trombosi venosa Rischio di danno intimale Guaina di fibrina Rischio di erosione parete venosa Punta contro parete del vaso (PWO) Rischio migrazione punta Catetere lungo Rischio di aritmie Rischio di lesioni valvolari Rischio di trombosi atriale

Aritmia cardiaca Presenza di tachicardia ed extrasistoli durante il posizionamento Da filo guida in atrio dx. Immediata retrazione del filo guida Prevenzione Non superare nell adulto i 20 cm di inserzione del filo guida

Fallimento manovra Posizionamento catetere non riuscito per Alterazioni anatomiche Valvolari Stenosi vascolari Disponibilità da parte del paziente Evento raro con ecoguida Successo dopo ripetuti tentativi Aumento del rischio di Puntura arteriosa Trombosi

Perforazione cardiaca Punta del catetere nella profondità dell atrio destro Evento piuttosto raro

Lesione strutture linfatiche 1.Dotto toracico Conseguente a venipuntura giugulare interna sinistra bassa 1.Tronchi collettori Giugulare Succlavio Bronco - mediastinico Dx Sx Sbocco separato nell angolo formato da v. giugulare interna e succlavia Sbocco identico come dotto linfatico da unione dei tronchi giugulare e succlavio Tronco giugulare con sbocco nel dotto toracico Tronco succlavio e Bronco mediastinico con sbocco nell angolo formato dalla v. giugulare interna e succlavia

Lesione strutture linfatiche 1.Vasi linfatici minori Sintomi Linforrea Stillicidio sieroso Continua imbibizione della medicazione Liquido trasparente, giallastro Terapia Rimozione del catetere!

Pinch off syndrome Compressione di catetere posizionato in v. succlavia tra la clavicola e la prima costa (a livello della porzione mediale della v. succlavia) Tipico della venipuntura succlavia non ecoguidata per via sottoclaveare Segni clinici Segni radiologici Modificazioni della posizione del paziente rendono impossibili manovre di aspirazione ed infusione Distorsione di 1 o 2 grado Interruzione della continuità del catetere

Pinch off syndrome Grado Gravità Intervento raccomandato 0 No distorsione - Rx torace ogni 1-3 Distorsione senza mesi e controllo 1 restringimento del dell evoluzione della lume distorsione 2 3 Distorsione con restringimento del lume Sezione trasversale o frattura del catetere Considerare rimozione del catetere Rimozione immediata del catetere

Pinch off syndrome Frattura del catetere Asintomatica Riscontro occasionale in rx. Recupero con manovra radiologica interventistica per via femorale sx

Frattura del catetere

Dislocazione del catetere Secondaria a CVC non tunnellizzato Non idoneo fissaggio Inadeguata cura della sede di ingresso del catetere CVC tunnellizzato Cuffia troppo vicina alla sede di uscita ( nel Groshong: posizione corretta almeno 2,5 cm a monte)

Migrazione della punta Considerata una malposizione secondaria Cateteri di silicone a lungo termine Di solito corti cioè con punta posizionata a livello del terzo medio della v.cava Dislocazione per aumento pressione endotoracica

Danni parete esterna del catetere Inappropriate cure infermieristiche della sede di uscita Uso di forbici nel cambio medicazione Danno chimico ( etere, etanolo) Trattamento PICC Kit specifico di riparazione HOHN Sostituzione su filo guida

Danno o erosione cutanei Cute sopra il serbatoio del Port Danneggiata Erosa Infiammata Infiltrata a. Errori durante il posizionamento Serbatoio troppo grande a. Inadeguato trattamento infermieristico Ago di Huber in sede per oltre 1 settimana Zona troppo magra con scarso tessuto sottocutaneo

Danno o erosione cutanei Trattamento Infiammazione e/o infiltrazione della cute Antibioticoterapia orale + non uso del Port Rivalutazione dopo 1 settimana Erosione della cute Rimozione del Port

Twiddler s Syndrome Inversione del serbatoio del Port nella tasca sottocutanea Tasca troppo grande Manipolazione del Port Prevenzione Tasca adatta al serbatoio Trattamento Riposizionamento manuale esterno Correzione chirurgica con sutura di fissaggio del serbatoio al sottocute

Twiddler

Occlusioni del catetere Incidenza Da cause: 14 36% pz dopo 1 2 anni dal posizionamento del CVC a lungo termine Extraluminali Inginocchiamento tratto esterno del CVC (Kinking) Compressione da Pinch Off Malposizione punta del catetere Dislocazione ago di Huber Intraluminali Ostruzione da coaguli Ostruzione da farmaci Ostruzione da lipidi Ostruzione da m.d.c. Fibrin Sleeve Trombosi venosa associata al catetere

Occlusioni del catetere Tipi di occlusione PWO (persistent withdrawal occlusion) Subocclusione Occlusione completa

Occlusioni del catetere PWO Aspirazione difficoltosa o impossibile Infusione regolare Infusione + aspirazione rallentata Guaina di fibrina già dopo 24 h dal posizionamento Coda di fibrina Subocclusione Difficoltà nella infusione e nell aspirazione Occlusione completa Trombo murale Fibrina dalla parete vascolare Fibrina attorno alla superficie del catetere

Occlusioni del catetere Coaguli Cause intraluminali di occlusione: Blocco improvviso dopo trasfusione o prelievo ematico Farmaci Lipidi M.d.c. Miscele incompatibili (es mannitolo + valium + fargan) Malfunzionamento progressivo Blocco improvviso

Occlusioni del catetere Arrow e Hohn PICC, Midline, Groshong, Port Trattamento Sostituzione su filo guida Disostruzione idraulica con soluzione fisiologica Disostruzione farmacologica Coaguli Farmaci Urochinasi, rtpa NaOH o HCl Lipidi Etanolo 55 70% M.d.C. NaHCO 3 8,4% 1 ml = 1 meq

Kinking

Inginocchiamento tratto esterno CVC Guaina del peel - away Parete sottile Materiale rigido Piegatura in caso di introduzione senza supporto dello stiletto rigido Non avanzamento del catetere Sede di accesso vascolare Giunzione succlavia - giugulare

Inginocchiamento tratto esterno CVC Che fare? 1. Filo guida attraverso il catetere oltre l inginocchiamento Aumento rigidità del catetere Inginocchiamento raddrizzato

Inginocchiamento tratto esterno CVC Che fare? 2. Ritiro guaina Inginocchiamento in una parte relativamente dritta del vaso Inginocchiamento in sede extravascolare con parte distale della guaina intravascolare Filo guida di sicurezza Mantenimento lume vascolare in caso di ritiro completo della guaina fuori dal vaso

Catetere in vena tiroidea