Il cateterismo venoso

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1 Il cateterismo venoso Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev. n 1 Inseriti: sezione CVP, algoritmo scelta via venosa, paragrafo per utilizzo sistemi Marzo 2015 needleless e sutureless revisione indicazioni secondo nuova letteratura (evidenziate in rosso scuro) Rev. n 0 Maggio 2010 Preparato: Gruppo di Lavoro Controllato: Risk manager Farmacia Verificato e approvato: Direzione Sanitaria Aziendale CIO nella riunione del 25/03/2015

2 Coordinatori scientifici Roberto Bellazzi Livio Carnevale Hanno elaborato il documento: Paolo Giulio Cardellini Alberto Casazza Andrea Casarini Emanuela Casarini Silvano Costa Michela Crepaldi Sara Ferrari Antonella Macchi Alessandra Massoglia Fabio Milanesi Pierfranco Mirabile Pietro Vaccaroli Daniela Tacconi Marisa Targa 1 SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE DEFINIZIONI CARATTERISTICHE DEI CATETERI VENOSI TIPOLOGIE DI CATETERI E INDICAZIONI CLINICHE INDICAZIONI IN BASE AL TIPO DI POSIZIONAMENTO CATETERE VENOSO CENTRALE IN ONCOLOGIA CONDIZIONI CHE NECESSITANO DI CATETERE VENOSO CENTRALE CONSIDERAZIONI PRECEDENTI ALL INSERIMENTO DI UN CVC METODO DI INSERIMENTO SEDI USUALI DI ACCESSO CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE CONTROINDICAZIONI COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA VENOSA E/O AL POSIZIONAMENTO DEL CATETERE COMPLICANZE LEGATE ALLA CREAZIONE DEL TUNNEL O TASCA SOTTOCUTANEA ALTRE COMPLICANZE FUNZIONALI COMPLICANZE TARDIVE STENOSI O TROMBOSI DELLE VENE CENTRALI COMPLICANZE INFETTIVE DIAGNOSI E GESTIONE DEL CVC COLONIZZATO O BATTERIEMIA CVC CORRELATA GESTIONE DELLA PROBABILE INFEZIONE DI CVC TEMPORANEO GESTIONE DELLA PROBABILE INFEZIONE DI CVC A PERMANENZA INFEZIONE DELL EXIT SITE INFEZIONE DEL TUNNEL TROMBOFLEBITE SUPPURATIVA DELLA VENA CENTRALE POSIZIONAMENTO E SOSTITUZIONE ELETTIVA DEL CVC POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PREPARAZIONE ALL INSERIMENTO CVC TEMPORANEO IN SUCCLAVIA CVC TUNNELLIZZATO BILUME IN SUCCLAVIA O GIUGULARE INTERNA IN CASO DI CATETERE DI TESIO CVC FEMORALE MONO BILUME PORT A CATH PICC INDICAZIONI SVANTAGGI E COMPLICANZE TECNICA DI POSIZIONAMENTO GESTIONE DEL PICC TECNICA DI LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE

3 9 SOSTITUZIONE O RIMOZIONE DEL CATETERE MANOVRE INFERMIERISTICHE DURANTE IL POSIZIONAMENTO DEL CVC ATTIVITÀ NECESSARIE ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALL OPERATORE PROCEDURA PER POSIZIONAMENTO CVC DOPO L INSERIMENTO ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST IMPIANTO CVC GESTIONE LINEE INFUSIVE GESTIONE SOSTITUZIONE: RACCOMANDAZIONI OPERATIVE GESTIONE DEL CATETERE A LUNGA PERMANENZA EPARINIZZAZIONE DEL CVC RACCOMANDAZIONI OPERATIVE DI EPARINIZZAZIONE DEL CVC RACCOMANDAZIONI OPERATIVE DI EPARINIZZAZIONE DEL PORT GESTIONE DEL CATETERE TOTALMENTE IMPIANTATO ISTRUZIONE OPERATIVA PER RIMUOVERE L'AGO DI HUBER SISTEMI SUTURELESS E NEEDLELESS I SISTEMI DI FISSAGGIO SUTURELESS (SENZA SUTURE) I SISTEMI DI CONNESSIONE NEEDLELESS (SENZA AGO) LA MEDICAZIONE L ISPEZIONE DELLA MEDICAZIONE DEL SITO D INSERZIONE DEL CVC ISTRUZIONE OPERATIVA DELL ISPEZIONE TIPO DI MEDICAZIONE FREQUENZA DI SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE ISTRUZIONE OPERATIVA RILEVAZIONE DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC) MONITORAGGIO ELETTRONICO PROCEDURA PER LA RILEVAZIONE DELLO ZERO MONITORAGGIO MANUALE PRELIEVO EMATICO DA CVC ED EMOCOLTURE EMOCOLTURE COLTURA DELLA PUNTA MONITORAGGIO INFERMIERISTICO IL CATETERE VENOSO PERIFERICO (CVP) RACCOMANDAZIONI PER IL POSIZIONAMENTO DEL CVP INSERZIONE DI UN CVP MEDICAZIONE DELL EXIT SITE DEL CVP MANTENIMENTO PERVIETÀ DEL DISPOSITIVO SOSTITUZIONE DEL CVP SOSTITUZIONE DEI SET INFUSIONALI COMPLICANZE DEI CVP MIDLINE INDICAZIONI GESTIONE DEL MIDLINE LA SCELTA DEI DISINFETTANTI ALLEGATI BIBLIOGRAFIA

4 Il presente documento è stato elaborato utilizzando un approccio EBM ed EBN (Evidence Based Medicine & Nursing). In assenza di indicazioni specifiche, si raccomanda di adottare un sistema di valutazione basato sull evidenza scientifica. 1 SCOPO Uniformare conoscenze e comportamenti sulla gestione degli accessi venosi. Prevenire le complicanze legate al dispositivo ed assicurare una diagnosi precoce delle stesse. Standardizzare, dove possibile, il trattamento delle complicanze. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica in tutte le UU.OO./servizi/ambulatori dove siano presenti pazienti che necessitano il posizionamento e/o la gestione del CV. 3 DEFINIZIONI *Catetere venoso centrale (CVC): sottile tubo di materiale plastico biocompatibile, permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto ad alto flusso ematico. *Catetere venoso periferico (CVP): sottile tubo di materiale plastico biocompatibile, permette il collegamento tra la superficie cutanea ed una vena superficiale. *CR-BSI (Catheter Related-Blood Stream Infection): Infezione ematica legata a catetere *NPT Nutrizione Parenterale Totale *Exit site Sito di fuoriuscita (punto di emergenza) del catetere dalla cute del paziente *Tunnel Percorso sottocutaneo in cui decorre il CVC dal punto di infissione all exit site * Cuffia manicotto in dacron che riveste il CVC per 1 cm nel tratto sottocutaneo a distanze variabili dall exit 4 CARATTERISTICHE DEI CATETERI VENOSI Le misure del CV sono espresse in: French (Fr): per il diametro esterno (conversione del French in mm: 1 Fr = 0.3 mm circa ) tra 2.7 e 5.5 Fr per i sistemi di uso pediatrico, tra 6 e 9 Fr per l adulto, fino a 14,5 Fr per l uso in dialisi Gauge (G): per il diametro interno di ogni singolo lume Centimetri (cm): per la lunghezza La punta del CVC può essere: Aperta (Hickman, Hohn, Arrow, Certofix, Tesio, altri) è necessario eparinare il catetere se non è usato. Chiusa con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (Groshong), non è necessario eparinare il catetere quando non è usato (la valvola chiusa previene il reflusso ematico) e non presenta il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale. I lumi dei CVC possono essere uno o più (monolume, bilume, trilume, multilume). Il CVC può rimanere in sede mesi o anni secondo il tipo, il materiale, la sede, il presidio scelto: * sistemi venosi centrali a lungo termine rappresentati da: 1. Cateteri esterni tunnellizzati: punta aperta, punta chiusa (Groshong) 2. Sistemi totalmente impiantabili (Port): costituiti da camera-serbatoio, detto Port, impiantata sottocute, dotata di membrana perforabile in silicone e da catetere venoso centrale. Il catetere connesso al Port può essere a punta aperta o chiusa. L accesso al Port avviene mediante puntura percutanea con un ago non-coring (ago di Huber a punta deviata non carotante ). * sistemi venosi centrali a medio termine si usano quando è previsto una permanenza < 2-3 mesi, un uso discontinuo ed in pazienti non ospedalizzati o con ospedalizzazioni periodiche. Rappresentati da cateteri esterni non tunnellizzati in silicone o poliuretano (a punta aperta o chiusa) * sistemi venosi centrali a breve termine si usano quando è previsto una permanenza di giorni, uso continuo ed in pazienti ospedalizzati. Rappresentati da cateteri esterni non tunnellizzati in poliuretano (a punta aperta). 4

5 5 TIPOLOGIE DI CATETERI E INDICAZIONI CLINICHE 5.1 Indicazioni in base al tipo di posizionamento I. Non tunnellizzati Indicati quando l accesso venoso è difficoltoso, il patrimonio venoso periferico è povero, per trattamenti infusivi in urgenza/emergenza, o quando è necessario un flusso elevato per circolazione extracorporea o misurazioni invasive. L uso di cateteri impregnati con agenti antimicrobici o antisettici (es. clorexidina/sulfadiazina) è raccomandato per adulti che necessitano di CVC a breve termine (<10 giorni) e che sono ad alto rischio di infezione, nonostante esistano dubbi sull insorgenza di antibioticoresistenza e/o di forti allergie. II. Tunnellizzati Indicati per chemioterapia prolungata e per la nutrizione parenterale totale e emodialisi cronica. I cateteri tunnellizzati sono raccomandati per pazienti in cui sia necessario un CVC a lungo termine. Sono associati a tassi di infezione più bassi rispetto ai non tunnellizzati. La cuffia induce una risposta infiammatoria nel tunnel che porta ad uno stato di fibrosi e conseguente fissaggio del catetere entro 3-4 settimane. Se con valvola, non necessitano lavaggi con eparina; possono richiedere infusioni pressurizzate per la somministrazione di emoderivati. III. Totalmente impiantati o Port Indicati, in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico, per la necessità di terapie ricorrenti specie nel caso di utilizzo di farmaci iperosmolari e/o sclerosanti la parete dei vasi (in particolare chemioterapici). I cateteri totalmente impiantati presentano i più bassi tassi di infezioni. La maggior parte sono monolume, sono più idonei per terapie a lungo termine intermittenti. Frequentemente usati in pediatria ed in pazienti con tumori solidi. Utili anche per pazienti oncologici con patrimonio venoso periferico scarso. Danno minori restrizioni nell igiene e nel tempo libero e sono meglio tollerati dal punto di vista psicologico, sono tuttavia più costosi. IV. PICC (Cateteri Centrali inseriti perifericamente) Sono cateteri centrali ad inserzione periferica attraverso una vena profonda del terzo medio del braccio con una lunghezza sufficiente a raggiungere la giunzione atrio-cava superiore. Presentano indicazioni sostanzialmente sovrapponibili a quelle di un CVC, particolarmente indicati per infusioni con caratteristiche chimico-fisiche incompatibili con la via periferica, utili per pazienti domiciliari/ambulatoriali; presentano maggior rischio di trombosi in pazienti con problemi ematologici. Tipo di catetere Vantaggi Svantaggi Non tunnellizzati Scelta dei siti Utilizzabili solo per un tempo mediobreve Maggior semplicità di inserimento e rimozione Disponibili i multilume Tunnellizzati Minori infezioni rispetto ai non tunnellizzati. Inserimento e rimozione più complessi Utilizzo a lungo termine Port PICC Nessun catetere esterno Esteticamente accettato Possibilità di nuotare e fare la doccia Bassa manutenzione quando non viene usato Utilizzo a lungo termine Minori infezioni anche rispetto ai tunnellizzati Rischio ridotto di complicanze maggiori soprattutto nel momento dell inserzione Posizionabili anche da personale sanitario non medico ma adeguatamente formato. 5.2 Catetere venoso centrale in oncologia In ambito oncologico è prevalente l utilizzo dei sistemi venosi centrali a lungo termine. Inserimento e rimozione chirurgici Occorre forare la cute per utilizzarli Poco adatti per utilizzo frequente Normalmente non consentono alti flussi di infusione Durata del catetere inferiore ai tunnellizzati Rischio di trombosi aumentato. Cateteri esterni tunnellizzati indicati per somministrazioni ripetute di chemioterapia, antibiotici, nutrizione parenterale, sangue e suoi derivati e frequenti prelievi. Sono indicati nei pazienti nei quali è previsto un utilizzo per un lungo periodo. Sistemi totalmente impiantabili (Port) indicati in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico, per la necessità di terapie ricorrenti specie nel caso di utilizzo di farmaci iperosmolari e/o sclerosanti la parete dei vasi (in particolare chemioterapici). 5

6 5.3 Condizioni che necessitano di catetere venoso centrale Condizioni cliniche temporanee o definitive che rendano necessario sostituire in tutto o in parte l assorbimento intestinale Condizioni cliniche temporanee o definitive che rendano necessario mettere a riposo la funzione di secrezione e assorbimento intestinale. Condizioni cliniche temporanee o definitive che rendano necessaria l infusione (periodica, continua o intermittente) di sostanze iperosmolari e/o sclerosanti la parete dei vasi. Assenza di vene periferiche adeguate ai bisogni terapeutici del momento. Necessità di misurazione delle presioni di riempimento cardiache o di accedere alle cavità cardiache destre od al circolo polmonare. Malassorbimento da ampie resezioni intestinali, cachessia neoplastica, sindromi da stress cronico e ipercatabolismo, patologia acuta e cronica di intestino tenue e pancreas di genesi malformativa, iatrogena, traumatica, stenosi alta delle vie digestive in fase pre e postchirurgica, malattie neurologiche invalidanti il processo di masticazione/ingestione degli alimenti, come alternativa precoce alle procedure enterogastrostomiche. Fistole enterocutanee, fistole enteriche postoperatorie, deiscenze anastomotiche, peritoniti adesive con stato occlusivo, m. di crohn, rcu e megacolon tossico. Trattamento chemioterapico Necessità di applicare trattamenti terapeutici intensivi. Mancanza assoluta di accessi venosi a fronte della necessità inderogabile di impiego di farmaci somministratibili solo in vena. In ambito di un eventuale trattamento intensivo o in corso di procedure diagnostico-terapeutiche. Trattamento emodialitico temporaneo o definitivo Quando non è indicato o possibile un differente approccio dialitico 5.4 Considerazioni precedenti all inserimento di un CVC Il medico che inserisce un CVC deve procedere alla valutazione dello stato venoso e della storia del paziente anche in relazione a precedenti cateterizzazioni o a possibili future utilizzazioni dell albero venoso (es. emodialisi). In caso di precedenti trombi, è prudente eseguire ulteriori indagini (Ecografie, Doppler vascolari). È sempre consigliato, ma non obbligatorio, l inserimento ecoguidato. Generalmente è accettabile una conta piastrinica maggiore di 50 x 10 9 /l prima dell inserimento di un CVC ed un tempo di protrombina (INR) minore di 1,5. I vantaggi di un sito di inserimento e/o di un tipo di catetere vanno valutati caso per caso. L inserimento del CVC deve essere eseguito in un locale pulito con elevato livello di asepsi, per i dettagli consultare il documento aziendale: Il Manuale della detergenza. L adozione di condizioni di massima barriera sterile riduce i rischi di infezione. Il sito di inserimento deve essere scelto sulla base del patrimonio venoso del paziente, della durata e destinazione del catetere. Il sito femorale negli adulti ha il maggior rischio di infezione tra i tre siti normalmente utilizzati; per lo stesso motivo, è da preferire la vena succlavia alla giugulare interna, fatte salve criticità peculiari del paziente Metodo di inserimento L incannulamento venoso prevede l inserimento del catetere per via percutanea o mediante incisione chirurgica. La via percutanea (metodo più utilizzato) prevede la puntura della vena, per mezzo di un ago metallico, sulla guida di punti di repere cutanei ed osteomuscolari (puntura a cielo coperto). Il catetere può entrare nel sistema vascolare in vari modi. La tecnica chirurgica tramite incisione, esposizione ed incannulamento è associata ad un più elevato rischio di infezioni. Per impedire la migrazione di microrganismi della flora cutanea può essere utilizzata la tunnellizzazione sottocutanea del tratto extravascolare del CVC, che consiste nel fare uscire il catetere dalla cute in un punto lontano dall ingresso vascolare. 6

7 5.4.2 Sedi usuali di accesso Le sedi usuali sono vena succlavia e giugulare interna. Altre sedi meno frequenti sono: femorale, basilica cefalica, giugulare esterna. VANTAGGI E SVANTAGGI SECONDO LA SEDE DI IMPIANTO DEI CATETERI TEMPORANEI Di solito è più facilmente reperibile anche in assenza di guida ecografica. VANTAGGI In condizione di shock è il vaso che può essere ancora sufficentemente repleto. Medicazione solitamente più semplice minor rischio infettivo VENA possibile pneumotorace da puntura della cupola pleurica SUCCLAVIA possibile emotorace da lacerazione dell arteria o della vena succlavia SVANTAGGI possibile embolia gassosa per aspirazione di aria nella vena (a causa del regime pressorio intratoracico negativo) aumentato rischio di stenosi e trombosi venosa (rispetto alla giugulare) VENA GIUGULARE INTERNA VENA FEMORALE VENE DEGLI ARTI SUPERIORI VANTAGGI SVANTAGGI VANTAGGI SVANTAGGI VANTAGGI SVANTAGGI Più facile reperibilità con guida ecografica. Minor frequenza di complicanze toraciche rispetto alla vena succlavia. la posizione della vena permette al catetere di scendere più agevolmente in cava superiore (specie nell approccio a destra) minor rischio di stenosi o trombosi rispetto alla succlavia possibilità di puntura accidentale dell arteria carotide la gestione della medicazione è più scomoda per la presenza di capelli e barba meno tollerata dal paziente più visibile perché non può essere nascosta sotto gli abiti Facilmente reperibile soprattutto con guida ecografica. Rischio ridotto di complicanze maggiori soprattutto nel momento dell inserzione rischio di infezione decisamente aumentato notevole rischio di trombosi venosa profonda scarsa possibilità di mobilizzazione del paziente poco gradita dal paziente perché limita la sua privacy Rischio ridotto di complicanze maggiori soprattutto nel momento dell inserzione necessità di patrimonio venoso periferico non completamente compromesso maggior rischio di mal posizionamento maggior rischio di trombosi venosa durata limitata nel tempo via ad alta resistenza ed a basso flusso 7

8 OSMOLARITÀ mosm/l LESIONI VASCOLARI EVIDENTI < 800 > 800 INFUSIONE PERIFERICA INFUSIONE CENTRALE DURATA DELLA TERAPIA DURATA DELLA TERAPIA < 3giorni < 4 settimane > 4 settimane < 4 settimane > 4 settimane Cannula Midline Cannula PICC CVC breve termine PICC CVC tunnellizzato FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DEL DISPOSITIVO La scelta della sede e della tipologia di dispositivo è di pertinenza del medico. L algoritmo riportato ha il solo scopo di aiutare il clinico nell effettuare scelte appropriate. 8

9 6 CONTROINDICAZIONI e COMPLICANZE 6.1 Controindicazioni Non vi sono controindicazioni assolute all accesso venoso centrale. Quelle relative sono: Coagulopatie, in questo caso è preferibile scegliere un punto di accesso percutaneo in cui sia possibile ottenere l emostasi per compressione. Trauma in corrispondenza della proiezione locale della vena. 6.2 Complicanze legate alla puntura venosa e/o al posizionamento del catetere a) Puntura dell arteria o incannulamento arterioso 1. Può dare esito a sanguinamento o ematoma anche di entità importante 2. Può dare esito a ictus cerebri per embolia aterogena a causa di distacco di un frammento di placca. b) Pneumotorace e /o Ematoma Laringe e/o perforazione delle vena cava superiore Osservare clinicamente il paziente. Valutare la presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa, enfisema sottocutaneo nella regione del collo. Diagnosi Radiologica c) Emotorace e/o perforazione delle vene iliache e della vena cava inferiore Secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale o a minime lacerazioni della succlavia in caso di ripetute venipunture. d) Tamponamento cardiaco e/o perforazione del cuore destro (da sfondamento delle cavità cardiache e dislocazione). Presenza di ipotensione, dispnea, polso paradosso, shock cardiogeno. Diagnosi elettrocardiografica ed ecocardiografica. Lesione del dotto toracico Valutare la presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa. Diagnosi radiografica f) Lesione di strutture nervose (per lesione diretta accidentale ad opera dell ago introdotto) Compare formicolio e/o dolore agli arti associati a variazione del tono della voce. Gestione in regime di ricovero 1. Posizionare il paziente semi seduto Effettuare la compressione Applicare il ghiaccio Valutare la necessità di ripetere l emocromo e di effettuare l emotrasfusione 2. Valutare la gestione in regime di ricovero Gestione in regime di ricovero Osservare il paziente nelle ore successive il posizionamento. Monitorare parametri respiratori ed ematologici. Monitorare la Saturazione O2. Eseguire emogasanalisi. CONSIDERARE il posizionamento di drenaggio pleurico. Diagnosi e Azione vedi pneumotorace Gestione in regime di ricovero Mettere in atto tutte le manovre per il trattamento dell emergenza cardiaca. Il trattamento medico è quello da attuare in caso di versamento pericardico, con o senza tamponamento cardiaco. Compressione sul punto d ingresso del CVC a livello della succlavia sinistra per ore. Valutare l osservazione in regime di ricovero 6.3 Complicanze legate alla creazione del tunnel o tasca sottocutanea Ematoma del tunnel o della tasca sottocutanea Azione: Effettuare la compressione Applicare il ghiaccio Valutare la revisione chirurgica Valutare la necessità di ripetere l emocromo ed i test dell emostasi; in base ai risultati si può decidere di effettuare l emotrasfusione 9

10 6.4 Altre a) Embolia gassosa Secondaria all accidentale deconnessione del catetere centrale od alla rottura della porzione extravascolare del catetere o del sitema di deflusso dei liquidi. Quadro clinico di embolia polmonare sino allo shock cardiogeno ed all arresto cardiaco. b) Embolia del catetere Rottura della porzione intravascolare del catetere con migrazione dello stesso verso le cavità cardiache o il circolo polmonare. Azione: a) Gestione in regime di ricovero Monitoraggio ed eventuale sostegno delle funzioni vitali. Sostituzione del CVC b) Gestione in regime di ricovero Monitoraggio ed eventuale sostegno delle funzioni vitali. Inviare il paziente a chi è in grado di rimuovere il catetere con tecnica endovascolare. 6.5 Complicanze funzionali Difficoltà o impossibilità di aspirazione o infusione Malfunzionamento precoce Cause: torsione assiale del catetere, angolatura, clampaggio Azione: rimuovere le cause ed eventualmente sostituire il CVC 6.6 Complicanze tardive Malfunzionamento per parziale o completa ostruzione del lume o per cause meccaniche (Pinch-off, Malposizionamento, Kinking, placche lipidiche intraluminali da nutrizione parenterale. Depositi di minerali intraluminali: (precipitati di diversi farmaci). Trombosi luminale o intraluminale: Manicotto di fibrina (fibrin sleeve o fibrin sheat), Trombosi della punta (fibrin tail), Trombosi murale Diagnosi e trattamento (trombolisi, stripping percutaneo, sostituzione CVC) La diagnosi precoce è fatta dall infermiere che avverte difficoltà d infusione dei farmaci e/o dei fluidi o difficoltà durante l aspirazione del sangue. Molto frequente è la PWO (persistent withdrawal occlusion), la possibilità di infondere tramite il catetere ma la difficoltà o impossibilità ad aspirare. Situazioni possibili Correttivi da adottare l ago di Huber non è inserito bene (non è entrato togliere l ago di Huber e riposizionarlo nella camera del reservoir) il catetere è sub-ostruito (è stato lavato/eparinizzato male, oppure si è otturato con derivati ematici o aggregati lipidici o precipitati di farmaci) l estremità del catetere è in vena cava superiore ma va a parete il catetere è malposizionato: la punta è migrata in un vaso venoso diverso dalla cava superiore (malposizione secondaria) si è formata intorno al catetere una guaina di fibrina (fibrin sleeve) il catetere è di tipo Groshong e la valvola non funziona (è difettosa, imbrigliata di fibrina o a parete) Si è formato un trombo intorno al catetere il catetere è stato posizionato mediante venipuntura succlavia sottoclaveare ed è schiacciato tra clavicola e prima costa (pinch off) disostruire con le tecniche: alcool etilico (per i lipidi), urokinasi (per i coaguli), NaOH oppure HCl (per i precipitati) cambiare la posizione del paziente durante le manovre di aspirazione controllare mediante Rx Torace, ed eventualmente riposizionare controllare con un line-o-gram (Rx previa opacizzazione del sistema con mezzo di contrasto) ed eventualmente tentare urokinasi controllare con line-o-gram ed eventualmente tentare urokinasi controllare con EcoDoppler ed eventualmente trattare con trombolisi e/o anticoagulazione controllare con Rx Torace e/o line-o-gram rimuovere il CVC prima che si sezioni Nei cateteri non tunnellizzati, la PWO viene trattata con sostituzione su guida con catetere omologo 10

11 6.7 Stenosi o trombosi delle vene centrali La trombosi venosa è una complicanza pericolosa per la potenziale evoluzione embolica. La gestione è di pertinenza medica, l infermiere ha un ruolo importante nell individuare precocemente i sintomi. Sono descritti due tipi di trombi: 1. Il più comune è il fibrin sleeve (manicotto di fibrina, fibronectina e piastrine) che comincia a formarsi attorno alla superficie del catetere dopo alcuni minuti dall introduzione. Questo tipo di trombo ha massa molto piccola ma può ostacolare l aspirazione del sangue dal catetere o le infusioni. Può essere rimosso con successo, se applicato un fibrinolitico ai primi segni di malfunzionamento. 2. Trombo parietale o murale, è aderente alla parete venosa e può ostruire in parte o in toto uno o più segmenti del vaso incannulato. In genere causato dal danno all endotelio vasale durante il posizionamento. Ha maggior rilevanza clinica, può evolvere in embolia polmonare. Fattori favorenti la formazione di trombi: o Durezza, dimensione e calibro del catetere o Rallentamento del flusso sanguigno per la presenza del catetere in vena o Tipo di infusione o Tentativi multipli di venipuntura durante il posizionamento del catetere o Posizionamento della punta del catetere o Stato di trombofilia conseguente all impiego di farmaci stimolanti le linee cellulari midollari (filgrastim, epo) o Stati di ipercoagulabilità primitivi o secondari ad alcune neoplasie: adenocarcinomi mucinosi del polmone, del tratto gastrointestinale, del pancreas e dell ovaio. Leucemia promielocitica e disordini mieloproliferativi o Lato di inserzione del catetere o Trattamenti ormonali o Età > 60 anni o Compressione neoplastica dei vasi endotoracici o Sepsi: la colonizzazione batterica favorisce la trombosi del catetere o Stenosi Venosa o Malfunzionamento del CVC, edema a mantellina o al braccio spalla Diagnosi di sospetta trombosi venosa: Malfunzionamento del sistema. Intorpidimento e dolore ai movimenti dell arto prossimo alla sede d incannulamento del vaso. Dolore alla spalla e/o all ascella dove è posizionato il catetere. Segni locali di stasi venosa. Edema del collo e/o dell'arto omolaterale all'impianto del CVC. Cefalea. Parestesie. La diagnosi di trombosi venosa si effettua tramite Ecodoppler venoso e Flebografia Le complicanze della trombosi venosa possono essere: Embolia polmonare (azione: vedi embolia acuta complicanza acuta) Impossibilità di utilizzare l acceso venoso. Azione: In regime ambulatoriale riservando il ricovero a casi selezionati Trattamento farmacologico 1. Terapia anticoagulante orale o sottocutanea. 2. In alternativa, in casi selezionati, si può attuare terapia trombolitica nello stesso CVC. Trattamento dell embolia polmonare, se sopraggiunta. Possibile prevenzione Studio eco-angiografico in sede interventistica Terapia stent, anticoagulanti successivi. 11

12 6.8 Complicanze infettive Il principale rischio associato a CVC è l inoculo di microrganismi, con conseguente infezione. È dimostrato che le maggiori fonti di contaminazione dei CVC sono la cute del paziente e le mani degli operatori; fondamentale è la disinfezione cutanea prima dell inserimento e durante la medicazione. La soluzione di clorexidina gluconato in base alcolica (alcol isopropilico o alcol etilico 70%) risulta essere più efficace di soluzioni di iodopovidone nel ridurre le infezioni. Le infezioni possono essere locali (flebite) o sistemiche (batteriemia, sepsi). La patogenesi delle CRBSI è multifattoriale, l incidenza e i fattori di rischio possono variare molto e devono essere tenuti presenti quando si sceglie un dispositivo intravascolare. La principale via di infezione per i cateteri inseriti perifericamente e/o per quelli a breve termine, è la migrazione dei microrganismi cutanei attraverso l exit site con colonizzazione della punta del catetere. La contaminazione del punto di raccordo del catetere, invece, contribuisce alla contaminazione intraluminale dei cateteri a lungo termine. Più rara è la disseminazione attraverso la somministrazione di infusioni contaminate. Possibile è anche la colonizzazione del catetere per via ematogena da altro sito infettivo. Altri fattori causali sono il materiale del dispositivo e le proprietà dei microrganismi infettanti. I cateteri in teflon, silicone o in poliuretano sono più resistenti alla capacità adesiva di alcuni microrganismi. Fattori favorenti le infezioni legate a CVC Fattori di rischio che riguardano il paziente (tutte le malattie con immunodepressione contribuiscono ad aumentare il rischio infettivo) o Interruzione delle barriere anatomiche (soggetti ustionati o con ulcere da decubito) o i soggetti in terapia con corticosteroidi o chemioterapici; o i soggetti che hanno subito un intervento chirurgico; o Età (anziani e bambini sono a maggior rischio) o Impianti cardio-vascolari o Preesistenti infezioni in altre zone del corpo o Grave malnutrizione o Flebite preesistente o Posizionamento prolungato del dispositivo intravascolare. o o o o o o o o o o o o o o o Fattori di rischio intrinseci (prima dell uso): Flaconi di vetro lesionati Punture nei contenitori di plastica Soluzione da infusione o sostanze aggiuntive contaminate Sistema di chiusura del flacone difettoso Sistema di somministrazione con punti di accesso multipli Tipo di dispositivo impiegato: antisettici o pomate contaminati Fattori di rischio estrinseci (durante l uso): Metodo e sito di inserimento Manipolazione multiple dei flaconi Iniezioni e irrigazioni Misurazione della pressione venosa centrale Inserimento e manipolazione del dispositivo Utilizzo di rubinetti e connettori lungo la linea d infusione Fattori legati ai contatti fra persone: Contaminazione crociata con altre zone infette del paziente stesso o dalle mani dell operatore sanitario. Contaminazione crociata da un altro paziente infetto, tramite le mani dell operatore Inserimento del dispositivo e cambio medicazione eseguiti non in condizioni di asepsi Si può parlare di infezione del catetere quando sussistono segni clinici locali (edema, indurimento, essudato, etc.) oppure sistemici (febbre, indici di flogosi etc...) e solo se questo è in sito da almeno 48 ore. Infezioni che compaiono in tempi più brevi devono avere evidenze forti per poter essere associate al catetere. La presenza di batteri nel sangue (batteriemia) o di funghi (fungemia) non è necessariamente associata a sintomi e può essere: transitoria: i germi sono presenti nel sangue per un periodo limitato intermittente: quando i microrganismi si ripresentano nel circolo sanguigno dopo un periodo più o meno breve di assenza, come in caso di infezioni localizzate in uno spazio chiuso continua: quando i germi sono presenti nel circolo per un lungo periodo di tempo. 12

13 6.9 Diagnosi e gestione del CVC colonizzato o batteriemia CVC correlata Gestione della probabile infezione di CVC temporaneo Rimozione del CVC e coltura della punta: se il CVC non è strettamente indispensabile o se la probabilità di infezione correlata è alta e la sostituzione del CVC non è problematica, rimuovere il CVC e chiedere la coltura della punta dello stesso. Sostituzione su filo guida: è praticabile nei casi in cui non fosse già evidente infezione nel sito di ingresso e fosse invece problematico il riposizionamento in altra sede di un nuovo CVC. La tecnica (per i CVC non tunnellizzatii) prevede: il ritiro del catetere di almeno un paio di cm dal sito di inserzione cutaneo, il taglio dello stesso in un punto prima non esposto all esterno (attenzione alla migrazione del catetere!), l introduzione del filo guida, la rimozione del vecchio CVC (che verrà obbligatoriamente sottoposto a coltura!), il posizionamento di un nuovo CVC. Emocolture temporizzate : negli altri casi è possibile eseguire in rapida sequenza emocoltura da CVC ed emocoltura da puntura diretta di vena periferica. È fondamentale fare una richiesta specifica di emocoltura temporizzata al laboratorio di microbiologia e distinguere sulla richiesta in modo sicuro la sede del prelievo. Nel caso in cui l emocoltura da prelievo da CVC diventasse positiva prima dell emocoltura periferica è molto probabile l infezione del catetere Gestione della probabile infezione di CVC a permanenza CVC a permanenza: 3 possibili opzioni, la gravità del quadro clinico deve orientare la scelta ed il regime (ambulatoriale o di ricovero): 1) Mantenimento del CVC: Indispensabile è l assenza di infezione del tunnel e condizioni cardiocircolatorie stabili. Azione: Disostruzione e lavaggio con Urokinasi per 1h ogni giorno per 4 gg di seguito Antibiotic lock technique (ALT) riempimento del CVC con antibiotico dopo seduta emodialitica. In attesa di antibiogramma usare Teicoplanina (non precipita con eparina e non crea resistenze alla vancomicina) e Gentamicina nel catetere. Terapia antibiotica sistemica dalle 3 alle 6 settimane in base all antibiogramma; in attesa di antibiogramma, Vancomicina e Amikacina. Modalità di preparazione lavaggio Urochinasi Diluire l Urochinasi in soluzione fisiologica per ottenere soluzione con 5000 U.I. per ml di Urochinasi. Iniettare nel catetere la soluzione così ottenuta secondo il priming. Modalità di Preparazione ALT L'antibiotico preferibilmente selezionato dall'antibiogramma in concentrazioni di 1-5 mg/ml viene mescolato all eparina ( U/ml) in un volume sufficiente per riempire il catetere e lasciato stazionare sino alla dialisi successiva. Vancomicina = 1-5 mg/ml (viene utilizzata anche a 10 mg/ml) Gentamicina = 1-2 mg/ml Amikacina = 2-4 mg/ml Ciprofloxacina = 2-4 mg/ml Cefazolina = 5 mg/ml Linezolid = 2 mg/ml Possibili associazioni di antibiotici sempre con eparina: - vancomicina (5 mg/ml) + gentamicina 4 mg/ml - cefazolina (5 mg/ml) + gentamicina (1 mg/ml) 2) Rimozione del catetere Condizioni circolatorie instabili, se il quadro settico persiste per più di 4-5 giorni nonostante la terapia antibiotica. Il catetere va sempre rimosso in caso di infezione da miceti, o con associata trombosi infetta (da sospettare in caso di infusione o aspirazione difficoltose, tanto più se le manovre sono accompagnate o seguite da brivido). Azione: Rimozione e posizionamento CVC, Terapia antibiotica sistemica per tre settimane Una settimana dopo il termine della terapia antibiotica, ripetere le emocolture. 13

14 3) Sostituzione del CVC su filo-guida Condizioni necessarie: indisponibilità di altri accessi venosi, paziente clinicamente stabile, apiretico dopo terapia antibiotica da 48 ore, evidenza di infezione del tunnel. Azione: Sostituzione del CVC, Terapia antibiotica sistemica per tre settimane Infezione dell exit site Eritema o indurimento entro 2 cm attorno all exit senza batteriemia. Le infezioni locali possono essere trattate con cure locali e terapia antibiotica, senza rimuovere il catetere. Sono indicati tamponi dell exit e medicazioni quotidiane, associate ai trattamenti antibiotici locali, fino a risoluzione dell infezione. Azione e classificazione: vedi protocolli infermieristici Infezione del tunnel Eritema, tumefazione o indurimento del tratto sottocutaneo del catetere, oltre 2 cm dal sito di uscita senza batteriemia. Le infezioni del tunnel spesso richiedono la rimozione del CVC. Azione: Terapia antibiotica sistemica sulla base di antibiogramma, in attesa utilizzare Vancomicina e Amikacina. Sostituzione del CVC su filo-guida con creazione di nuovo tunnel o rimozione del CVC in base alle disponibilità di accesso vascolare Tromboflebite suppurativa della vena centrale Azione: Immediata rimozione del CVC, Terapia antibiotica sistemica, Terapia anticoagulante (se trombosi recente, trombolisi) 7 POSIZIONAMENTO e SOSTITUZIONE ELETTIVA DEL CVC Necessita di impegnativa regionale per posizionamento CVC per emodialisi, o inserimento in prestazione MAC 11 per chemioterapia, o nutrizione parenterale. Il paziente giunge al reparto da visita ambulatoriale con i seguenti dati: emocromo, elettroliti plasmatici, calcemia fosforemia, PT, PTT, sgot, sgpt, azotemia, colinesterasi, gruppo, HbsAg, HCV, HIV, ECG, RX torace Indicazioni alla terapia orale della giornata Tipo di cvc e vena prescelta per l incannulamento (queste indicazioni avvengono in sede di valutazione appena prima del posizionamento) Indicazioni per la profilassi antibiotica Per inserire un CVC, è necessario ottenere preventivamente il Consenso Informato dal paziente (consultare la procedura aziendale) 7.1 Posizionamento del paziente Il paziente va posto in posizione supina, su piano rigido, con il collo ruotato dal lato opposto a quello scelto per l accesso. Nel corso delle manovre il paziente verrà aiutato a mantenere la corretta posizione, verranno rilevati i parametri vitali e fornita una adeguata assistenza. Se il paziente è tendente alla cifosi si iperestende modicamente il capo e si raddrizza il dorso mediante posizionamento di piccolo cuscino intrascapolare. Per femorale Il paziente va posto in posizione supina, su piano rigido, con l arto interessato leggermente abdotto ed extrarotato. 7.2 Preparazione all inserimento Dopo la preparazione del paziente (vedi protocollo Infermieristico), in apposito ambiente: 1) eseguire lavaggio sociale delle mani 2) controllare la corretta posizione del paziente sul lettino operatorio. 3) eseguire controllo ecografico della posizione anatomica corretta del vaso prescelto 4) indossare pantaloni e maglia chirurgici 5) indossare mascherina e cappellino chirurgici monouso 6) effettuare lavaggio chirurgico delle mani 7) indossare sterilmente camice e quindi guanti sterili 8) coprire il carrello porta strumenti con telino servitore sterile, aprire il kit strumenti 9) una ciotola con disinfettante per cute. Regione da disinfettare per l inserimento in succlavia e giugulare 14

15 7.3 CVC temporaneo in succlavia 1) disinfettare la zona dalla spalla al terzo medio/terzo esterno della clavicola 2) invitare il paziente a ruotare la testa dalla parte opposta 3) delimitare la zona con tre telini sterili creando un triangolo sterile o un telo con foro 4) aspirare 5 cc di lidocaina cloridrato 2% o mepivacaina cloridrato 2% (anestetici a emivita rapida/intermedia) siringa da 5cc, con ago 18 e poi sostituire con ago 23 5) infiltrare la zona di cute sottoclaveare badando di infiltrare lungo il probabile tragitto di incannulamento della succlavia (tempistica) 6) aprire il kit CVC 7) introdurre l ago guida in succlavia lungo un tragitto sottoclaveare verso l acromion controlaterale 8) togliere la siringa lasciando infisso l ago ed introdurre il filo guida per una lunghezza di 15 cm circa, fermandosi se compaiono extrasistoli o aritmie (in questo caso retrarre il filo guida di alcuni centimetri) sul monitor cardiologico. 9) estrarre l ago guida lasciando in situ il filo guida 10) con bisturi n 11 creare un tragitto cutaneo di 0,5 cm 11) introdurre il CVC sul filo guida e quindi estrarre il filo guida 12) aspirare 2 cc di sangue e quindi lavare con fisiologica il CVC senza introdurre aria 13) fissare il CVC con due punti sutura sulla cute (seta 2.0) o con sistema di fissaggio senza ago 14) lock del CVC con sodio citrato al 3,8% (se il catetere non deve essere utilizzato subito) 15) richiedere rx torace di controllo 16) registrare l intervento 17) tenere in osservazione il paziente per due ore 7.4 CVC tunnellizzato bilume in succlavia o giugulare interna 1) controllo ecografico del corretto posizionamento anatomico dei vasi del collo 2) disinfettare con la zona della spalla dx o sx dallo sterno lungo il terzo spazio intercostale alla ascellare anteriore, e la base del collo sino al margine superiore della mandibola 3) invitare il paziente a ruotare la testa dalla parte opposta 4) delimitare la zona con 4 telini sterili creando un campo che comprenda la zona mammaria 5) aspirare 5 cc di lidocaina cloridrato 2% /mepivacaina cloridrato 2% (siringa da 5 cc) da una fiala o flacone integro con ago e quindi sostituire l ago 18 con ago 23 6) infiltrare la zona di cute nel triangolo tra il cleido mastoideo e il margine sovraclaveare badando di infiltrare lungo il probabile tragitto di incannulamento della giugulare interna 7) aprire il kit CVC, un ago guida, siringa 10 cc, un filo guida di 40 cm 8) introdurre l ago guida in giugulare interna lungo un tragitto paraclaveare verso il capezzolo omolaterale con un angolo di circa 45 9) togliere la siringa lasciando infisso l ago ed introdurre il filo guida per una lunghezza di 15 cm circa, fermandosi se compaiono extrasistoli o aritmie (in questo caso retrarre il filo guida di alcuni centimetri) sul monitor cardiologico. 10) estrarre l ago guida lasciando in situ il filo guida 11) con bisturi n 11 creare un tragitto cutaneo di 0,5 cm in sede di uscita della guida 12) in base a rx torace misurare la lunghezza del tunnel sottocutaneo in modo che la punta del CVC termini in atrio e l exit corrisponda all ingresso del CVC, in alternativa calcolando l'aia cardiaca e la lunghezza del torace del paziente 13) anestetizzare il tragitto 14) creare exit con bisturi n 11 e a tergo introdurre CVC tramite apposito introduttore facendolo emergere dal taglio sovraclaveare 15) introdurre dilatatore con peel away 16) togliere il filo guida e il dilatatore 17) introdurre il CVC nel peel away che viene rimosso 18) aspirare 2 cc di sangue e quindi lavare con fisiologica il CVC senza introdurre aria 19) fissare il CVC con un punto con acryl 0,1 all exit 20) lock del CVC con soluzione sodio citrato 3,8% (se il CVC non va immediatamente utilizzato) Se necessario, dimettere il paziente con referto che descriva l intervento e raccomandi la terapia e il comportamento in casi di sanguinamento o dolore, il giorno e l ora della medicazione successiva, che non richiederà impegnativa, il foglio di gestione del CVC. In caso di scelta della succlavia stesse manovre ma con punto di incannulamento vedi monolume. 15

16 7.5 In caso di catetere di Tesio 10) Bis incannulare in 2 punti vicini la giugulare interna lasciando in situ due guide inserite tramite gli aghi guida 11) Bis con bisturi n 11 creare un tragitto cutaneo di 1 cm in sede di uscita delle guida 12) Bis sulle guide inserire in successione tunnellizzatori con peel away per CVC arterioso e venoso, togliere guida e tunnellizzatore, inserire CVC sino alla cuffia, quindi misurare i due punti di exit curando di mantenere l arterioso più mediale e predisporre i tunnel sottocutanei con anestesia locale 13) Bis avvitare tunnelizzatore al CVC arterioso e farlo emergere nel punto di exit. 14) Bis ripetere per il CVC venoso. 15) Bis collocare la cuffia in sede sottocutanea curando che i CVC non abbiano piegature e la lunghezza interna del CVC sia idonea 16) Bis fissare i Lock ai CVC come da protocollo Tesio 21) aspirare 2 cc di sangue e quindi lavare con fisiologica il CVC senza introdurre aria 22) medicare exit e lock del CVC con sodio citrato al 3,8% 23) richiedere RX torace 24) prescrivere la profilassi antibiotica 25) registrare l intervento sul libro degli interventi chirurgici 26) tenere in osservazione il paziente per due ore 27) aprire un foglio di medicazione che seguirà il paziente per tutte le medicazioni Dimettere il paziente con referto che descriva l intervento e raccomandi la terapia e il comportamento in casi di sanguinamento o dolore, il giorno e l ora della medicazione successiva che non richiederà impegnativa, il foglio di gestione del CVC. 7.6 Cvc femorale mono bilume 1) invitare il paziente a tenere le gambe divaricate 2) proteggere vulva o scroto con telino monouso 3) con la palpazione identificare l arteria femorale nella zona inguinale 4) disinfettare la zona inguinale prescelta 5) delimitare la zona con tre telini sterili creando un triangolo sterile 6) aspirare 5 cc di lidocaina cloridrato 2%/mepivacaina cloridrato 2% (siringa da 5cc) da una fiala o flacone integro con ago 18 e quindi sostituire con ago 23 7) infiltrare la zona di cute lungo il probabile tragitto di incannulamento della vena femorale 8) aprire il kit CVC, un ago guida, siringa 10 cc, un filo guida di 40 cm 9) introdurre l'ago guida fissato su di una siringa da 10 cc tenuta in aspirazione lungo un tragitto mediale rispetto alla pulsazione femorale 10) togliere la siringa lasciando infisso l'ago ed introdurre il filo guida per 15 cm circa 11) estrarre l'ago guida lasciando in situ il filo guida 12) con bisturi n 11 creare un tragitto cutaneo di 0,5 cm 13) introdurre il CVC sul filo guida e quindi estrarre il filo guida 14) aspirare 2 cc di sangue e quindi lavare con fisiologica il CVC senza introdurre aria 15) fissare il CVC con due punti sutura sulla cute seta ) Lock del CVC con sodio citrato al 3,8% (se il catetere non deve essere utilizzato subito) 17) prescrivere la profilassi antibiotica (se necessaria) 18) registrare l'intervento sul registro degli interventi chirurgici 19) tenere in osservazione il paziente per due ore 16

17 7.7 Port a cath 1) controllo ecografico del corretto posizionamento anatomico dei vasi del collo 2) disinfettare la zona della spalla dx o sx dallo sterno lungo il terzo spazio intercostale alla ascellare anteriore, e la base del collo sino al margine superiore della mandibola 3) invitare il paziente a ruotare la testa dalla parte opposta 4) delimitare la zona con 4 teli sterili creando un campo che comprenda la zona mammaria 5) aspirare 5 cc di lidocaina cloridrato 2%/mepivacaina cloridrato 2% (siringa da 5 cc) da un fiala o flacone integro con ago 18 e quindi sostituire con ago 23 6) infiltrare la zona di cute nel triangolo tra il cleido mastoideo e il margine sovraclaveare badando di infiltrare lungo il probabile tragitto di incannulamento della giugulare interna 7) aprire il kit CVC, un ago guida, siringa 10 cc, un filo guida di 40 cm 8) introdurre l'ago guida in giugulare interna lungo un tragitto paraclaveare verso il capezzolo omolaterale con un angolo di circa 45 9) togliere la siringa lasciando infisso l'ago ed introdurre il filo guida per una lunghezza di 15 cm circa, fermandosi se compaiono extrasistoli o aritmie (in questo caso retrarre il filo guida di alcuni centimetri) sul monitor cardiologico. 10) estrarre l'ago guida lasciando in situ il filo guida 11) con un bisturi n 11 creare un tragitto cutaneo di 0,5 cm in sede di uscita della guida 12) identificare il luogo dove si posizionerà serbatoio in titanio. 13) in base a RX torace adattare la lunghezza del CVC tagliando con la forbice la parte eccedente in modo che la punta del CVC termini in atrio e la parte terminale corrisponda all'ingresso del CVC nella zona dove verrà collocato il serbatoio. 14) anestetizzare con lidocaina il tragitto e il luogo dove si posizionerà il serbatoio, in genere una zona di 4 per 4 cm. 15) eseguire un taglio di 3 cm circa nella parte superiore della zona dove si collocherà il serbatoio e da li partendo creare una tasca sottocutanea che accolga il serbatoio completamente, provando a collocarlo all'interno e facendo collabire i margini cutanei. 16) creare exit con bisturi n 11 e a tergo introdurre CVC tramite apposito introduttore facendole emergere dal taglio sovraclaveare 17) introdurre dilatatore con peel away 18) togliere il filo guida e il dilatatore 19) introdurre il CVC nel peel away che viene rimosso 20) collegare il CVC col serbatoio in Titanio secondo le indicazioni della casa produttrice e provare il corretto funzionamento del CVC aspirando 2 cc di sangue e quindi lavando con fisiologica il CVC senza introdurre aria dal serbatoio con un ago di Huber. 21) inserire il serbatoio nella tasca sottocutanea 22) suturare la tasca e i taglio sovraclaveare con seta 2.0 La posizione ottimale della punta di un catetere è la vena cava superiore distale o l atrio destro superiore. Gli spostamenti della punta in posizione eretta possono essere significativi. ATTENZIONE una radiografia entro 1-2 ore dal posizionamento potrebbe non mostrare uno pneumotorace in sviluppo o sanguinamento interno. 17

18 8 PICC Cateteri venosi centrali con inserzione periferica, realizzati in silicone o poliuretano, con diametro compreso tra 3 e 6 Fr e lunghezza dai 30 ai 60 cm, possono avere punta aperta o valvolata. Sarebbe necessaria la gestione da parte di personale adeguatamente formato dedicato in modo specifico all applicazione ed al management, a cui affidare i compiti di identificazione dei pazienti candidati, l addestramento, l aggiornamento, la presa in carico del paziente attraverso l informazione, l illustrazione del programma, la gestione al domicilio e la gestione delle eventuali complicanze. 8.1 Indicazioni I cateteri PICC presentano indicazioni sostanzialmente sovrapponibili a quelle di un CVC, sono particolarmente indicati per infusioni di farmaci e soluzioni con caratteristiche chimico-fisiche incompatibili con una via periferica. Indicazioni in Oncologia Posizionamento anche in pazienti con vene periferiche non visibili (utilizzando la puntura ecoguidata ) Posizionamento sicuro anche in pazienti con coagulopatie Posizionamento anche in pazienti con ostacoli tecnici al CVC tradizionale ( tracheotomia, insufficienza respiratoria, infiltrazioni neoplastiche della regione cervico-toracica ) Basso rischio infettivo Utile per terapie vescicanti Utile come catetere ponte in occasioni di complicanze dell accesso a lungo termine Utile nella NP ventrale di supporto. Indicazioni nelle cure palliative oncologiche Soltanto per pazienti con aspettativa di vita a medio termine (entro 3/6 mesi) Permettono: Di garantire un accesso venoso centrale a brevemedio termine con infusioni previste da 10gg a 4 mesi L uso sia ospedaliero sia domiciliare L uso su pazienti che richiedono frequenti necessità infusive o infusioni continue Sono accettabili per Nutrizione Parenterale Totale per un periodo di tempo di 2-3 mesi. Consentono la misura della PVC nel caso di uso di cateteri a punta aperta. Forniscono una maggior sicurezza nella somministrazione di farmaci antiblastici Riducono i disagi per il paziente Rispetto ai CVC presentano vantaggi che riguardano essenzialmente: Riduzione dei rischi e delle complicanze immediate del posizionamento dei CVC (pneumotorace, emotorace, lesioni vascolari) Possibilità di posizionamento in pazienti più complessi dal punto di vista cardiorespiratorio, portatori di tracheostomia, gravi problemi di coagulazione Più bassa incidenza di batteriemie catetere-correlate. Più facile nursing dell exit site 8.2 Svantaggi e Complicanze I PICC di recente introduzione offrono un vantaggioso rapporto tra diametro interno e totale che rende ingiustificata la preclusione all utilizzo legata alla impossibilità di infusioni veloci o di emoderivati. Gli svantaggi sono rappresentati da: Necessità di vene periferiche agibili Necessità di equipe mediche-infermieristiche esperte e preparate Rischio di mal posizionamenti e di tromboflebiti locali Durata limitata nel tempo Possibili complicanze sono rappresentate da: Fallimento della manovra. Venipunture ripetute. Ematomi. Lesioni del nervo mediano e accidentale puntura arteriosa. Infezioni. Trombosi venose catetere associate. 18