Disprassia evolutiva Marisa Bono Psicologa, docente e referente DSA Che cos è la disprassia? La disprassia, fra i disturbi dello sviluppo, è uno dei meno conosciuti e, per certi aspetti di controversa interpretazione, di conseguenza anche nel mondo della scuola le conoscenze sulla disprassia sono limitate. L allievo disprassico viene spesso scambiato per un ragazzo goffo, impacciato, lento, poco attento e poco partecipe alle attività collettive e/o ludiche; in realtà ha difficoltà ad automatizzare gesti che per gli altri sono semplicissimi: allacciarsi le scarpe, mettersi i calzini, preparare lo zaino, usare le posate, scrivere, etc Sono inoltre frequentemente associate difficoltà nella coordinazione motoria e, in relazione ai processi cognitivi, difficoltà che coinvolgono le funzioni esecutive: competenze di pianificazione e di organizzazione sequenziale, nonostante il livello intellettivo, nei casi di disprassia evolutiva o cosiddetta pura, sia nella norma. Pur avendo capacità cognitive nella norma, le funzioni adattive nei soggetti con disprassia risultano deficitarie. Proprio tali deficit costringono i disprassici a usare grandi quantità di energia tali da metterli in difficoltà nello svolgere compiti e azioni che per gli altri risultano semplici, perché automatizzate nel corso dello sviluppo: come il coordinare mani e dita, controllare contemporaneamente con la vista ciò che si sta facendo, gestire le funzioni sequenziali e temporo-spaziali implicite nelle azioni quotidiane e nelle attività scolastiche. Come si manifesta? I soggetti colpiti da questi disturbi non riescono a compiere movimenti intenzionali in serie o in sequenza per programmare e portare a termine un azione, secondo gli obiettivi predefiniti: hanno bisogno di pensare, ogni volta, alla pianificazione dei movimenti che non riescono ad automatizzare. È evidente che il carico di frustrazione, di fronte alla consapevolezza del proprio deficit, è tale da portare questi soggetti verso importanti disturbi comportamentali e della condotta. Le cause di queste difficoltà, nella disprassia evolutiva e nei disturbi della coordinazione motoria, sono attribuite a specifici disturbi dello sviluppo neuropsicologico in assenza di lesioni neurologiche e con competenze cognitive generali nella norma, ma difficoltà analoghe si riscontrano anche in molti casi più gravi, in cui vi sono lesioni o alterazioni evidenti dello sviluppo del sistema nervoso centrale (paralisi cerebrali, disturbi generalizzati dello sviluppo ed in molte sindromi responsabili di disabilità intellettiva). Per questo è necessario, a livello diagnostico, distinguere i casi di disprassia evolutiva (senza lesioni del SNC e con livelli di QI nella norma) dalle numerose difficoltà di organizzazione prassica e di coordinazione motoria presenti in altre situazioni cliniche. Le attuali conoscenze sullo sviluppo del SNC ci permettono di comprendere meglio il ruolo centrale del sistema motorio nello sviluppo e di come le sue relazioni con i sistemi percettivi ed il linguaggio siano alla base dello sviluppo e dell efficienza dei processi cognitivi. 157
Che cos è la prassia? Per meglio spiegare il termine disprassia è opportuno chiarire il concetto di prassia. La prassia è la capacità di compiere gesti coordinati e diretti a un determinato fine. La prassia è un'attività intenzionale: agire sul mondo esterno significa costruire strutture motorie (sequenze di movimento ordinate) rispetto a uno scopo e a specifiche esigenze adattive. La capacità di svolgere una determinata prassia nel corso dello sviluppo prevede una successione di fasi: la preparazione, in cui c è controllo sulle singole parti dell azione e che viene eseguita lentamente; la composizione, in cui l azione viene eseguita più velocemente ma permangono errori di esecuzione; l automatizzazione della procedura, in cui l azione è svolta in modo fluente e con minimo controllo attentivo. La disprassia è dunque un disturbo di questa attività e può riguardare il corpo nel suo complesso o singoli distretti motori (Muzio, 2014). È considerata un disturbo minore del movimento (Wille,1996) caratterizzato dalla difficoltà a compiere movimenti volontari, coordinati sequenzialmente fra loro, in funzione di uno scopo. Giorgio e Letizia Sabbadini hanno definito la disprassia come: mancata acquisizione di un'attività intenzionale ; ridotta capacità di rappresentarsi l oggetto su cui agire, l intera azione e le sequenze che la compongono; difficoltà di ordinare in serie e coordinare i relativi movimenti elementari in vista di uno scopo (programmazione) di controllare ciascuna sequenza e l intera sequenza nel corso dell'azione (feed-back), di verificare il risultato ottenuto... (Sabbadini e Sabbadini, 1995, pp.149). L incidenza del disturbo, negli Stati Uniti, è stimata intorno al 6% della popolazione infantile (Cermak e Larkin 2001). Che differenza c è tra disprassia e disturbo della coordinazione motoria? Spesso i termini disprassia e disturbo della coordinazione motoria sono considerati sinonimi, infatti nelle classificazioni internazionali la disprassia evolutiva è inclusa in questi ultimi (DSM IV) o, più in generale, nei Disturbi evolutivi della Funzione motoria (ICD10). Alla luce delle attuali conoscenze sull organizzazione e lo sviluppo del sistema motorio questi termini non possono essere considerati sinonimi perché le difficoltà del disturbo della coordinazione motoria (DCD) riguardano in modo più specifico le semplici difficoltà esecutive del movimento e non tutti gli aspetti di pianificazione e programmazione dell azione. La disprassia coinvolge un quadro molto più complesso di difficoltà: nella disprassia rientrano difficoltà di pianificazione, controllo ed esecuzione degli atti motori finalizzati. Se ci dovessimo rappresentare i DCD e la disprassia come due insiemi non coincidenti ci sarebbe un rapporto di inclusione in quanto il controllo dell esecuzione del movimento (aspetto critico nel DCD) è parte dell atto motorio finalizzato, i cui deficit caratterizzano la disprassia (Muzio 2014, pag.108). Non è facile trovare un accordo tra le definizioni cliniche perché se oggi è più chiara la differenza tra i meccanismi coinvolti, nella pratica clinica molto spesso queste difficoltà sono compresenti. 158
Comorbilità Disprassia e disturbi dell organizzazione motoria sono presenti in molti quadri clinici dei disturbi dello sviluppo neuropsicologico. Il disturbo di coordinazione motoria e la disprassia possono essere associati (comorbilità) a deficit di attenzione/iperattività (ADHD, ADD), a disturbi specifici di linguaggio (DSL), a disturbi specifici di apprendimento (DSA), nei disturbi multisistemici di sviluppo (DMS) e nei disturbi generalizzati dello sviluppo (DSG). Quali sono le principali tipologie di deficit dell organizzazione prassica? Nella letteratura sulla disprassia evolutiva sono descritte molte forme specifiche (Wille 1996; Zoia 2004; Sabbadini 2005, 2013). Le principali tipologie secondo la classificazione tratta da Il bambino disprassico (Erickson 2014 cit. pag.110) sono: disprassia ideativa: difficoltà a pianificare una serie di movimenti coordinati e nell'ordine corretto; disprassia ideomotoria: difficoltà a passare dall'idea all azione; disprassia costruttiva e grafo-motoria: difficoltà nella pianificazione di compiti costruttivi, grafo-motori (disegno-scrittura) o che richiedono abilità visuo-spaziali; disgrafia: difficoltà nella scrittura manuale con irregolarità nei tratti e nei grafemi e/o lentezza esecutiva; disprassia orale: riguarda le labbra, la lingua e il velo pendulo; sono compromesse la fonazione e l articolazione delle parole; disprassia dello sguardo: il bambino non fissa in maniera stabile lo sguardo sugli oggetti, a volte non guarda negli occhi gli interlocutori e spesso ha difficoltà nell'apprendere la lettoscrittura. Quali sono le difficoltà specifiche nei deficit di organizzazione prassica? Il bambino disprassico si trova a dover affrontare non pochi problemi nella quotidianità e nel percorso scolastico che, ovviamente, saranno tanto più importanti quanto grave è il disturbo. Le difficoltà possono essere così raggruppate: difficoltà nella percezione dello spazio e del tempo; difficoltà nel percepire e mantenere il ritmo; problemi con la lateralità, frequente lateralità crociata o mancato sviluppo della dominanza; scarse abilità propriocettive e visuopercettive; scarso senso dell'equilibrio; difficoltà nelle prestazioni fino-motorie; problemi con l integrazione bimanuale; problemi con le rappresentazioni mentali. Quali sono i segnali di rischio? Sono stati individuati fattori e indicatori di rischio fin dal primo anno di vita e in età prescolare. È importante che il docente conosca l evoluzione di questo disturbo per meglio comprendere gli aspetti comportamentali, relazionali e psicologici dell allievo con questa problematica. Riportiamo alcuni indicatori tratti dal manualetto dell AIDEE-ONLUS: La disprassia in età 159
evolutiva curato da L. Sabbadini e scaricabile dal sito dell Associazione Italiana Disprassia Età Evolutiva (aidee.org). Primo anno di vita Tratti fisici e comportamentali: è facilmente irritabile e non consolabile; difficoltà di suzione e alimentazione; problemi di sonno; difficoltà o ritardo nella prensione; difficoltà ad afferrare piccoli oggetti con uso di presa palmare e non a pinza. Tratti linguistici: inizio ritardato o assenza della lallazione; mancato o ridotto uso della gestualità; assenza di segnale della produzione verbale. Tratti prassico-motori: tappe evolutive psicomotorie ritardate (gattonare, stare seduto, mettersi in piedi, deambulare in modo autonomo). Tratti sociali e ludici: scarsa o assenza di manipolazione di oggetti; breve interesse per gli oggetti. Età prescolare Tratti fisici e comportamentali: è in continuo movimento; necessita di tempi lunghi per svolgere qualsiasi compito e vi rinuncia se si trova in difficoltà; ha tempi brevi di attenzione (2-3 minuti); ha difficoltà ad addormentarsi o il sonno è agitato. Tratti linguistici e sociali: produce suoni isolati ma non parole; articola con difficoltà le parole; a due anni produce meno di cinquanta parole; non segue i ritmi in genere; non riesce a coordinare i gesti al ritmo di una canzone o di una filastrocca; confonde i termini che indicano relazioni spaziali e temporali; non socializza facilmente; la gestualità è limitata. Tratti prassico-motori: tappe evolutive psicomotorie ritardate: sale e scende le scale con aiuto, non riesce a stare in piedi solo su un piede, ha difficoltà a stare in equilibrio sulle punte dei piedi); ha necessità di essere imboccato o usa le mani per prendere il cibo; disegna a livello di scarabocchi; non riesce a usare le forbici. 160
Tratti sociali e ludici: non usa il triciclo o se lo usa, si spinge con i piedi; non riesce a pedalare; non fa giochi di costruzione; ha difficoltà nell infilare chiodini nei buchi; difficoltà nella manipolazione degli oggetti; non ama e si trova in difficoltà nel fare i puzzle; non riesce a travasare acqua o altri liquidi. Età scolare Spesso, soprattutto nei casi più lievi, le precedenti difficoltà sono sottovalutate ed emergono in età scolare in relazione all organizzazione della motricità fine e dei processi di apprendimento. L alunno disprassico: a) Richiede tempi esecutivi eccessivi Necessita di tempi lunghi per svolgere qualsiasi compito. Nella pratica clinica è evidente che il disprassico, anche quando ha imparato ad eseguire determinate azioni sia relative ad attività scolastiche che relative alla vita quotidiana, necessita comunque sempre di tempi più lunghi. I docenti lamentano frequentemente lentezza nel copiare dalla lavagna, nel copiare testi o riprodurre disegni. b) Ha tempi di attenzione limitati Ha tempi brevi di attenzione e facile distraibilità: fatica a seguire le spiegazioni e a ricordare le sequenze operative per eseguire compiti e/o attività in genere. La sensazione è che non stia ad ascoltare con attenzione quanto viene detto. c) Ha problemi con i ritmi, con le sincronie e con la coordinazione delle azioni con evidenti ripercussioni in eduzione musicale e in educazione fisica. Il bambino disprassico fatica a coordinare i gesti al ritmo di canzoni, poesie e filastrocche. Le difficoltà di coordinazione e di rispetto dei ritmi trova la massima espressione nell'educazione fisica; i salti, l asse di equilibrio, gli esercizi a corpo libero in cui è opportuno sincronizzare il movimento con la respirazione creano parecchi problemi; spesso anche i semplici giochi di velocità con la palla vengono evitati. L alunno disprassico di solito non ama particolarmente lo sport, il calcio e i giochi di squadra. I giochi di squadra richiedono buone abilità visuo-spaziali che spesso in questo quadro clinico sono carenti. Inoltre per poter riuscire nello sport è importante avere un buon equilibrio, una buona coordinazione e una certa abilità nel muoversi nello spazio secondo ritmi o sequenze stabilite. d) Ha difficoltà nella percezione dello spazio e del tempo Nel primo ciclo della scuola primaria è possibile che ancora confonda i termini che indicano relazioni spaziali e temporali; le difficoltà nella percezione dello spazio e del tempo possono avere influenze sia nello studio della storia (collocare eventi nel tempo/spazio) e della geografia (collocare luoghi nello spazio ed orientarsi sulla cartina geografica) che nella corretta sequenza nel racconto di storie ed eventi. Nello scritto la problematica del rispetto delle sequenzialità è ancora più accentuata poiché l attenzione deve essere mantenuta contemporaneamente su più aspetti. 161
e) Ha difficoltà in matematica e geometria In matematica manifesta, fin dal primo ciclo della scuola primaria, problemi ad incolonnare e, successivamente potrà avere difficoltà nel trascrivere ed eseguire frazioni, espressioni ed equazioni; inoltre i sistemi, che implicano la risoluzione contemporanea di due espressioni, diventano uno scoglio critico. Anche il disegno delle figure geometriche e dei solidi mettono a dura prova l allievo; il massimo della difficoltà è dato da esercizi su simmetrie, traslazioni, proiezioni ortogonali, solidi di rotazione. Le difficoltà visuo-percettive rendono complesso individuare la costanza della forma e la direzionalità di forme simili. Problemi con l integrazione bimanuale e con le prassie fini Quando è maggiormente coinvolta la motricità fine, possono subentrare difficoltà ad impugnare il compasso e a muovere contemporaneamente e correttamente le due squadrette nonché suonare il flauto o la tastiera con entrambe le mani rispettando il giusto movimento delle dita. Non meno semplice risulta usare le forbici ovvero aprire e chiudere le forbici e coordinare questo movimento con l altra mano che tiene il foglio. Particolarmente difficoltoso è l uso delle matite con le mine poiché si richiede un certo controllo della pressione del tratto per lasciare il segno e non spaccare le mine. f) Ha spesso problemi di digrafia e/o di mancata lateralizzazione Già all inizio della scuola primaria si avvertono problemi ad impugnare penne e matite, a tracciare le lettere nel giusto verso e nel rispetto del rigo e del quadretto, a disegnare cornici mantenendo le giuste sequenze ritmiche. A volte a sette anni non ha ancora stabilizzato la lateralizzazione e tende ad impugnare in modo anomalo la penna. Con l avanzare della scolarità si nota che la scrittura può diventare sempre più illeggibile poiché aumentano le richieste di velocizzazione. È necessario che i docenti di matematica, educazione tecnica e musica abbiano ben chiare queste problematiche connesse con la disprassia e le difficoltà di coordinazione motoria per evitare di attribuire a scarso impegno o a scarsa motivazione dell allievo il mancato raggiungimento di risultati sufficienti. Quali i consigli didattici da suggerire? Una didattica inclusiva secondo le neuroscienze: tutoring, cooperazione e nuove tecnologie. Poichè la disprassia comporta una ridotta capacità di rappresentarsi l oggetto su cui agire, di rappresentarsi il gesto adeguato per raggiungere l oggetto e di programmare i movimenti e la loro sequenza in relazione all oggetto, è opportuno eseguire, a titolo esemplificativo, insieme all allievo (attivando il meccanismo dei neuroni a specchio) le sequenze di movimenti/ azioni che deve apprendere. Spesso non è sufficiente la descrizione verbale di ciò che si deve fare, non basta dire che il compasso va impugnato con pollice e indice o che per tagliare meglio con le forbici occorre sistemare in un certo modo il pollice e l indice negli occhielli, oppure che per copiare correttamente dalla lavagna un'espressione deve stare molto attento!! Gli studi sui neuroni a specchio spiegano l importanza dell aspetto motorio come base degli aspetti cognitivi. G. Rizzolatti e C. Sinigaglia nel testo So quel che fai scrivono: l attivazione dei neuroni a specchio genera una rappresentazione motoria interna dell atto osservato dalla quale dipende la possibilità di apprendere via imitazione. 162
Pertanto si ribadisce la centralità del far vedere il movimento/l azione durante le fasi di apprendimento affinchè si possano attivare reti neuronali che permettono la corretta acquisizione attraverso la costruzione di una rappresentazione interna che permetterà non solo la corretta esecuzione ma anche la comprensione dell azione. Questo è il nucleo centrale della nostra visione di didattica inclusiva secondo le neuroscienze! Da quanto detto esposto sulle difficoltà specifiche degli allievi con disprassia si evidenzia che le strategie didattiche che favoriscono il tutoring e la cooperazione e in cui i compagni di classe fungono da modelli e guide all azione sono un efficace supporto. Ecco alcuni esempi specifici adatti ad alunni dalla quinta della scuola primaria in poi Nella nostra esperienza abbiamo visto funzionare molto bene classi organizzate per gruppi di lavoro, a seconda delle inclinazioni degli allievi, in modo da permettere a tutti di trovare un ambito in cui eccellere. Ci potrà essere il gruppo di lavoro degli storici che si occupa di organizzare le mappe e gli schemi di storia sempre contestualizzati con linee del tempo e mappe dei luoghi, il gruppo dei geografi che si dedicherà all organizzazione dei contenuti da studiare per la geografia sempre contestualizzando tutto nello spazio e nel tempo; ci saranno i grammatici e i matematici che si dedicheranno rispettivamente alla predisposizione e organizzazione dei materiali per le relative discipline avendo cura di esplicitare sempre l implicito e mappare i concetti/contenuti con sequenze logiche. In questo modo la classe diventa una piccola comunità educativa, organizzata con ampia circolazione e condivisione delle conoscenze. Molto importante è anche l individuazione settimanale di un addetto compiti ovvero di un alunno di riferimento a cui tutti potranno rivolgersi se hanno dubbi sui compiti o dimenticanze rispetto ai compiti scritti sul diario. L alunno disprassico fatica a scrivere sotto veloce dettatura e a copiare velocemente dalla lavagna; una delle più frequenti lamentele dei docenti e dei genitori è che non riescono a scrivere tutti i compiti e non riescono a stare al passo con la classe nei lavori sotto dettatura o di copiatura. I docenti dovrebbero avere la dovuta sensibilità di mantenere un controllo indiretto sul corretto operato dell allievo addetto compiti. Queste indicazioni di massima sono valide per supportare in genere tutti gli alunni con difficoltà scolastiche. Nelle situazioni in cui siano presenti alunni con disprassia sarà molto importante individuare anche addetti al tutoring per la lettura delle note, per suonare uno strumento musicale, per allenare il compagno disprassico in certi esercizi ginnici ed in generale nei compiti dove quello specifico allievo evidenzia difficoltà esecutive. Esiste una normativa a tutela dei bambini disprassici? La Disprassia Evolutiva, essendo un disturbo multisistemico che coinvolge diversi aspetti dello sviluppo, rientra nella grande area dei Bisogni Educativi Speciali; lo studente avrà diritto alle misure dispensative e compensative previste dalla legge 170/2010, alla quale sono ricondotte le indicazioni delle più recenti disposizioni sui BES. Ci sembra importante sottolineare che gli strumenti compensativi sono da considerarsi solo come dei facilitatori per rimuovere degli ostacoli che potrebbero impedire il raggiungimento delle performance degli allievi. Non devono diventare barriere che limitano la stimolazione e il potenziamento della zona di sviluppo prossimale (Vygotskij); possono invece essere utili 163
strumenti per tutta la classe per favorire le prime fasi di un nuovo apprendimento o per meglio consolidare un apprendimento. Quali misure compensative suggerire per l allievo disprassico? Possiamo classificare gli strumenti compensativi in 5 categorie. 1) strumenti per la scrittura: matite, penne, pastelli con impugnature ergonomiche o a sezione triangolare quaderni con righe colorate quaderni con quadrettatura facilitante l incolonnamento o la scrittura di espressioni/ equazioni computer per videoscrittura 2) strumenti per il disegno: compassi con perno di rotazione ergonomico tecnigrafo non professionale da tavolo con squadrette fissate fogli formato A4 con reticolato da 1 cm con reticolato semi evidente 3) strumenti per orientarsi nello spazio e nel tempo: agenda elettronica o diario strutturato orologio digitale atlante geografico semplificato linea del tempo(con scansione per mesi,anni, secoli..) 4) strumenti per studiare e organizzare i contenuti: formulari tavole delle figure geometriche e delle formule vocabolario multimediale computer/tablette o ipad con programmi/app per costruire mappe concettuali ( es. supermappe o simplemind) 164