L ISTERECTOMIA OGGI: TECNICHE A CONFRONTO Isterectomia robotica nell utero voluminoso A. Perutelli U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa
Peso dell utero e approccio chirurgico L isterectomia vaginale dovrebbe essere considerata come prima scelta rispetto alla via addominale Raccomandazioni ACOG 2009 Più rapida ripresa delle normali attività Minor degenza postoperatoria Minor % infezioni / febbre Minor EBL Costi minori Minor incidenza di lesioni vie urinarie Tempi operatori più brevi Nieboer TE et al., The Cochrane Library 2009-2010 Se via vaginale non FATTIBILE Vagina angusta Patologia pelvica associata Utero voluminoso LPS vs Open minori perdite ematiche minor degenza postoperatoria e minor tempi di ripresa minori complicanze infettive MA Allungamento tempi operatori Costi maggiori
Peso dell utero e approccio chirurgico Progressiva diffusione della MIS Evoluzione tecnologica /skilling operatore (Centri di riferimento) In letteratura: isterectomia laparoscopica di uteri voluminosi fattibile e sicura, con % conversione tra 2 ed il 14,7% Wattiez A, et al. J Am Assoc GynecolLaparosc. 2002. SeracchioliR et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 Fiaccavento A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Kivnick S, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Kondo W, et al. EurJ ObstetGynecol ReprodBiol. 2011 Alperin M, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Progressiva riduzione n pazienti candidate alla isterectomia open per controindicazione alla via vaginale
Peso dell utero e approccio chirurgico Utero voluminoso e MIS: Ridotta mobilizzazione uterina Campo operatorio ristretto Scarsa esposizione (peduncolo vascolare uterino, ecc) Difficoltoso accesso alle strutture anatomiche (strumenti chirurgici adeguati) Difficoltosa estrazione Allungamento tempi operatori Perdite ematiche Rischio di lesioni intestinali /vie urinarie Possibile allungamento degenza Wattiez A,, et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Fiaccavento A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007
Peso dell utero e approccio chirurgico LAPAROSCOPIA Limitato grado di mobilità degli strumenti Minor fluidità movimenti ROBOTICA Maggior mobilità in punta dello strumento Maggior destrezza movimenti Visione 2/D (assenza profondità di campo) Visione 3/D Magnificazione 10 volte Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo) Difficile gestione complicanze intraop Lunga curva di apprendimento Ergonomica Miglior gestione complicanze intraop Rapida curva di apprendimento maggior grado di movimento degli strumenti Più facile accesso alle strutture in campi operatori ristretti Rapida learning curve e maggior diffusione tecnica
Peso dell utero e approccio chirurgico Letteratura: Pochi dati Analisi retrospettive Fattibilità e sicurezza Tempi operatori allungati Payne T.N. et al. JM.I.G 2008 Boggess J. Obstet Gynecol 2009 Payne T.N. Obstet Gynecol 2010 Orady E. et al. J Robotic Surg (2011) Dan-Arin Silasi et al. JSLS 2013 Noam Smorgick et al. Int. J.Gyn.Ob. 2013 Chiu LH et al. J Minim Access Surg. 2015
Peso dell utero e approccio chirurgico Analisi retrospettiva multicentrica su 256 pz Uteri > 250 g range ( 250-3020 g) mediana peso 453g Lunghi tempi operatori (mediana): 145 Ridotte EBL : 75 cc Ridotta degenza: 1 gg Conversione: 1.6% Bassa % complicanze: 3,6% Risultati riproducibili in tutti 5 gli ospedali (rapida learning curve) Analisi multivariata: Allungamento dei tempi operatori e delle perdite ematiche all umentare del peso uterino
Peso dell utero e approccio chirurgico TRH vs TLH 200 pts Dimensioni/peso utero aumentano la % di conversione soprattutto in LPS Mediana peso uterino nelle conversioni LPS significativamente minore vs TRH (259 g vs 1214g)
Peso dell utero e approccio chirurgico ROBOT vs LPT. Peso > 1000 g Tot pts: 60 Tempi operatori significativamente più lunghi EBL significativamente minori Degenza (gg) significativamente minori No conversione LPT Conversione: 14.7% Efforts should be focused on the proper credentialing and privileging of surgeons to utilize robotic surgical systems as a means to minimize cases otherwise performed by laparotomy.
Peso dell utero e approccio chirurgico Totale Peso Utero <250g Peso Utero 250-500 g Peso Utero >500 g 152 90 33 29 Uteri>500g (%) Tempi operatori media (min) Tempo morcellazione media (min) Perditeematiche media (ml) Conversioni N(%) Degenza media(gg) 29 (19%) 155,8±67,6 (range 68.0 325.0) Media tot TO 122,9 Range (43-325 ) 41,6 135±236.8 (range 25.0 1200.0 ) Media tot EBL (79 ml) Range (10-1200) 0 1,0±0,3 (range 1,0-2,0) Media tot degenza: 1gg Fattori preoperatori che influenzano l allungamento dei tempi chirurgici Chirurgo in formazione (fellow/resident) Utero voluminoso Tempo di morcellazione
Utero voluminoso e isterectomia robotica: Riduzione dei tempi operatori Strumentario adeguato Posizionamento trocars Docking Tecnica chirurgica
Strumentario Manipolatore uterino Dispositivo anti scivolo per Trendelenburg Ottica 30 (up/down) Pinza bipolare fenestrata / Maryland Forbici monopolari Portaaghi e controportaaghi (Large needle e Megasuture cut) Air seal : Immediata aspirazione dei fumi e stabilità del pneumoperitoneo Kit di valve vaginali per morcellazione (Breisky, ecc)
Manipolatore uterino Mobilizza l utero (angolo di impatto ottimale con strumenti) Distende le strutture del quadrante chirurgico dove si opera Aumenta distanza tra utero, vescica, uretere, intestino riducendo rischio di lesione Facilita identificazione plica vescicouterina, Douglas e parete vaginale al di sotto della cervice Mantiene pneumoperitoneo durante la colpotomia Estrazione uterina trans vaginale dopo colpotomia
Manipolatore uterino Manipolatore uterino di Hohl Rumy puntale sufficientemente robusto per mobilizzare l utero voluminoso V Care
Trendelenburg positioning Kit Spiccato Trendelenburg fondamentale in chirurgia robotica per ottimale esposizione campo operatorio Alto rischio di scivolamento della paziente Rischio di lesioni nervose da stiramento /compressione Estrema difficoltà nella manipolazione uterina
Ottica 30 30 down scope 30 UP scope Inversione dell attacco dell ottica 30 (up/down) alla telecamera Visualizzazione di spazi non altrimenti accessibili
AirSeal System Pneumoperitoneo stabile Evacuazione continua dei fumi. No necessità di pulire frequentemente l ottica Riduzione tempi operatori Riduzione assorbimento CO2 da parte della paziente (interventi di lunga durata)
Posizionamento dei trocars Ottica Due bracci robotici operativi IV port di servizio per assistente Ottica tre bracci robotici operativi V port di servizio per assistente Camera port almeno 8-10 cm al di sopra del fondo uterino Mantenere almeno 8 cm tra i ports Camera al di sopra ombelico, meglio 2 cm lateralmente rispetto alla linea mediana per evitare lig falciforme. (a destra della paziente) Port di servizio (a sn della paziente): trocar Air Seal Lee Y. Benefits of high epigastric port placement for removing the very large uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001
Posizionamento dei trocars Ottica Trocar assistente 8-10 cm
Side docking Posizionamento del cart a circa 45 dal letto operatorio A livello del bordo esterno del gambale destro (o sinistro) della paziente Miglior accesso a vagina e perineo Manipolazione uterina e morcellazione vaginale facilitate Minor fatica assistente Riduzione rischio di collisione assistente coi bracci robotici Jon I. Einarsson et al. Rev Obstet Gynecol. 2011
Estrazione del pezzo operatorio Morcellazione vaginale Riduzione volume uterino con miomectomia di utero in situ e successiva estrazione / morcellazione vaginale/minilpt Rimozione diretta dalla vagina (miomi colliquati) MiniLPT e morcellazione in endobag a flama fredda (se uteri molto voluminosi / vagine anguste) Morcellazione endoscopica con morcellatore in insufflated isolation bag MORCELLATION WARNINGS Date Issued: April 17, 2014 FDA: 1 su 350 donne sottoposta a isterectomia/miomectomia per fibromatosi presenterà LMS all esame patologico definitivo FDA sconsiglia l uso del morcellatore in MIS durante isterectomia/miomectomia per fibromatosi
Estrazione del pezzo operatorio Morcellazione di utero voluminoso: alto impatto sui tempi operatori Rischio di lacerazioni vaginali da valva (sutura vaginale) Necessità di standardizzare la tecnica per limitarne la durata Tempi di morcellazione non riportati
Tecnica chirurgica: Key points Tempi chirurgici per quadrante pelvico (maggior numero di tempi chirurgici per quadrante) Approccio extraperitoneale (visualizzazione peduncolo vascolare uterino nella fossa pararettale)
Surgical steps per quadrante pelvico (maggior n. di tempi chirurgici per quadrante) Ridurre al minimo mobilizzazioni uterine e dell ottica Riduzione globale dei tempi operatori
Tecnica chirurgica: Surgical steps Incisione lig. rotondo. Apertura pagina post. lig largo e sviluppo fossa pararettale di Latzko Visualizzazione isolamento a. uterina / a.ombelicale uretere Hem-O-Lok / Clips a. uterina all origine a. uterina a. ombelicale uretere
Tecnica chirurgica: Surgical steps Legatura a. uterina all origine Parziale devascolarizzazione uterina Riduzione delle perdite ematiche Hwang J,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Wen-Chun Chang et al..j.m.i.g. 2005
Tecnica chirurgica: Surgical steps Isolamento speritoneizzazione Hem-O-Lok e sezione Lig infundibulopelvico / salpingectomia Preparazione posteriore del fascio vascolare uterino e sezione lig uterosacrali
Tecnica chirurgica: Surgical steps Apertura pagina anteriore lig largo e scollamento in basso vescica Preparazione anteriore del peduncolo vascolare uterino e coagulazione
Preparazione peduncolo vascolare uterino
Tecnica chirurgica: Surgical steps Incisione vaginale con taglio monopolare Sutura vaginale in continua
CARATTERISTICHE PAZIENTI TOT. PAZIENTI 32 Media Mediana (range) Eta (aa) 50,1 50 (42-57) BMI (kg/mq) 26,3 26,1 (18,7-35,1) Durata intervento (min) 146,4 142,5 (70-240) Tempo estrazione (min) 22,9 40 (20-75) Peso utero (g) 666,3 567,5 (500-1300) Perdite ematiche (cc) 107 50 (10-600) Conversione 0 0 Degenza (gg) 2,7 2 (2-7) Ricovero post dimissione 0 0 COMPLICANZE Cellulite cupola vaginale Anemizzazione Iperpiressia 15,6% (5 pz) 9,2% (3 pz) 3,2% (1 pz) 3,2% (1 pz)
INDICAZIONE ALL INTERVENTO 3% 97% Fibromatosi/ Menorragie Anemizzazione Adenomiosi/endometriosi/ Menorragie
TIPO DI INTERVENTO 4% 28% 60% 68% 34% TRH annessiectomia mono/bilat. TRH salpingectomia bilat. 6% TRH SOB+ interventi associati (Appendicectomia, Colecistectomia)
PESO (g) < 600g 600-750g > 750g p Pazienti 18 7 7 Tempi operatori (media min) Perdite ematiche (media cc) Morcellazione vag. (media min) Estrazione con MiniLPT (media min) 131,1 149,2 182,8 <0,001 57,7 37 290 *33,6 *48,5 *59,2 <0,001 35 2 pazienti con peso uterino <750 g: estrazione pezzo con MiniLPT per vagina angusta *Tempo comprensivo di morcellazione ed eventuali lesioni vaginali associate all estrazione Tempi operatori e durata morcellazione direttamente proporzionali al volume uterino
PESO (g) < 600 600-750 > 750 T morcellazione/ T. tot intervento 25,6 % 32,1 % 32,3% Allungamento dei tempi operatori totali da allungamento tempo di morcellazione Per uteri >600g il tempo di morcellazione è ~ 1/3 della durata totale intervento
CONCLUSIONI Isterectomia robotica nell utero voluminoso Isterectomia robotica di uteri voluminosi fattibile e sicura Ottima alternativa alla via vaginale per patologie benigne complesse Rispetto alla LPS: Tecnica facilmente diffusibile (per rapida learning curve). Chirurgia complessa fattibile al di fuori di centri di riferimento Percentuali di conversioni inferiori a parità di peso uterino Lunghi tempi operatori Standardizzazione tecnica. (Riduzione tempo di morcellazione?) Mancanza di trials randomizzati possibilmente multicentrici per valutare la reale efficacia della robotica vs altre vie chirurgiche nell isterectomia per patologia benigna complessa Costi elevati