NUTRIZIONE ARTIFICIALE PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LA QUALE E POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE I FABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI SUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALI
LA N.A.: nei pazienti che non possono alimentarsi adeguatamente COMA O ALTERAZIONI NEUROLOGICHE con sistema gastrointestinale funzionante Prima e dopo INTERVENTI CHIRURGICI su capo, collo, bocca PAZIENTI CHE NON VOGLIONO MANGIARE PAZIENTI CHE NON POSSONO AVERE UN ADEGUATA NUTRIZIONE PER OS CANCRO, SEPSI, TRAUMI, TRAUMI CRANICI ANZIANI CONFUSI ANORESSICI
NUTRIZIONE ARTIFICIALE INDICAZIONI: MALNUTRIZIONE RISCHIO DI MALNUTRIZIONE IPERCATABOLISMO
NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA) ENTERALE (NE) PARENTERALE (NPT) OSPEDALIERA DOMICILIARE
NUTRIZIONE ARTIFICIALE La nutrizione artificiale (parenterale, enterale, mista) è un presidio terapeutico insostituibile sia quando non è attuabile un alimentazione fisiologica rispondente ai fabbisogni calorici ed azotati, sia quando è necessario perseguire la correzione dei dismetabolismi propri di molti stati patologici. Nei pazienti critici, la nutrizione artificiale cessa di essere soltanto alimentazione integrativa o sostitutiva di un apporto alimentare deficitario o assente e diviene, ove adeguatamente formulata e corretta nel tempo, vera e propria terapia farmacologia (farmaconutrizione).
NUTRIZIONE PARENTERALE ACCESSO PERIFERICO ACCESSO CENTRALE NUTRIZIONE ENTERALE SONDE ENTERALI (NASO-GASTRICA, DUODENALE, DIGIUNALE) STOMIE (GASTROSTOMIA PEG, CHIRURGICA, DIGIUNOSTOMIA)
COMPLICANZE DELLA NA METABOLICHE GASTROINTESTINALI E MECCANICHE (NE) DI INSERZIONE E INFETTIVE DEGLI ACCESSI (NP)
COMPLICANZE METABOLICHE DELLA NA - SINDROME DA IPERALIMENTAZIONE (Overfeeding Syndrome) - IPERGLICEMIA - IPOGLICEMIA - ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE - IPERTRIGLICERIDEMIA - COMPLICANZE EPATO-BILIARI (STEATOSI COLESTASI INTRAEPATICA) - ERRATI APPORTI (ANEMIA, NEUTROPENIA, QUADRI SIMIL PARKINSONIANI, MIASTENIA E MIOCARDIOPATIA ) - DIARREA
SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE INDICAZIONI ALLA NA FUNZIONE INTESTINALE ADEGUATA INSUFFICIENTE VIA ENTERALE VIA PARENTERALE QUANTO TEMPO PREVISTO? 30 gg >30 gg < 15 gg > 15 gg SNG PEG VIA PERIFERICA VIA CENTRALE LA COPERTURA DEI FABBISOGNI E ASSICURATA? SI NO INTEGRAZIONE CON NP
NUTRIZIONE ENTERALE Somministrazione di nutrienti all interno del sistema gastro-enterico (stomaco duodeno) attraverso l utilizzo di specifici dispositivi: Sondino Naso Gastrico (SNG) Sondino Naso Digiunale (SND) Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Digiunostomia
INDICAZIONI ALLA NE INTEGRITA ANATOMO-FUNZIONALE DELLA MUCOSA INTESTINALE
VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Rispetto alla NPT la NE: Mantenimento della funzionalità intestinale Conservazione della funzione immunologica attribuita alla mucosa intestinale Migliore utilizzazione substrati intestinali Minore incidenza di complicanze metaboliche e settiche Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione Costi inferiori
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE (INDICAZIONI ALLA NP) (1) OCCLUSIONE O SUBOCCLUSIONE CRONICA INTESTINALE DI ORIGINE MECCANICA GRAVE ISCHEMIA INTESTINALE SU BASE NON IPOVOLEMICA ADEGUATA NUTRIZIONE PER VIA ORALE MANCANZA DI ADEGUATA FUNZIONE INTESTINALE ASSORBENTE COMPROMISSIONE TRANSITO INTESTINALE NEGATO CONSENSO DEL PAZIENTE O TUTORE DIARREA SEVERA VOMITO INTRATTABILE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE (INDICAZIONI ALLA NP) (2) FISTOLE DIGIUNALI O ILEALI AD ALTA PORTATA (OUTPUT > 400 ML/DIE) PERITONITE ALTERATE FUNZIONI INTESTINALI EMORRAGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE MEGACOLON TOSSICO ATRESIA DIGIUNO-ILEALE SINDROME INTESTINO CORTO CON MENO DI 60 CM DI ILEO RESIDUO CAHESSIA GRAVE
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA NE DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI DIARREA VOMITO, RIGURGITO E ASPIRAZIONE
COMPLICANZE MECCANICHE DELLA NE SONDE NUTRIZIONALI OSTRUZIONE ANGOLATURA DEPOSIZIONAMENTO O RIMOZIONE ACCIDENTALE EMORRAGIE E PERFORAZIONI INFIAMMAZIONE, INFEZIONE, NECROSI INTUBAZIONE TRACHEALE STOMIE NUTRIZIONALI PERITONITE PRECOCE INFEZIONI- EROSIONE -DECUBITO DELL INGRESSO CUTANEO ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDA DA STOMIA OCCLUSIONE INTESTINALE
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG) Inserimento attraverso la parete addominale di una sonda nutrizionale nello stomaco con tecnica endoscopica medico--chirurgica..
NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALE ABBATTIMENTO DEI COSTI SI PUO ESEGUIRE AMBULATORIALMENTE Introdotta visualizzando endoscopicamente lo stomaco La sonda fuoriesce attraverso un incisione nel quadrante sup sx addominale
GASTROSTOMIA/ DIGIUNOSTOMIA E UNA SONDA CHE PUO ESSERE INSERITA SE E NECESSARIA UNA DECOMPRESSIONE E UN ALIMENTAZIONE IN CONTEMPORANEA. UTILIZZATA IN PAZIENTI CON ILEO GASTRICO RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO RESEZIONI GASTRICHE
L INTRODUZIONE DELLA SONDA DIGIUNALE, PUO ESSERE EFFETTUATA IN UN UNICA PROCEDURA CON LA SONDA PERCUTANEA DA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG) LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SI INSERISCE NELLA SONDA GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSO QUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL TENUE
Assistenza infermieristica alla p.a. portatrice di PEG OBIETTIVI Mantenere una cute pulita,, integra,, asciutta Evitare/ ridurre il rischio infettivo Evitare/ ridurre il rischio di macerazione o lesioni da decubito
ACCERTAMENTO FISICO MIRATO Osservare: Integrità cutanea Segni di infiammazione e/o infezione, presenza di materiale purulento e/o di succhi gastrici Posizione della sonda
INTERVENTI Garantire la privacy del paz e informarlo Effettuare le medicazioni nel rispetto dei principi di asepsi Riportare sulla cartella inf.ca nota degli interventi effettuati Effettuare il monitoraggio previsto per paz. con NE
Caratteristiche delle miscele per nutrizione enterale. I prodotti per nutrizione enterale contengono tutti i nutrienti fondamentali o solo alcuni di essi in percentuale variabile a seconda delle indicazioni d uso. Le proteine possono essere di origine animale e/o vegetale, intere oppure idrolizzate fino ad arrivare ai singoli aminoacidi,allo scopo di renderle più facilmente digeribili. Possono inoltre essere arricchite in aminoacidi essenziali. I glucidi sono rappresentati sia da polisaccaridi (amido) che da mono e disaccaridi come il fruttosio e il saccarosio. I lipidi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, trigliceridi a catena media (MCT) e lunga (LCT). Vitamine e sali minerali sono presenti in quantità variabile.
Alcuni prodotti contengono fibre (fibre naturali o polisaccaridi isolati dalla soia). Il contenuto di acqua varia dal 60% al 85%. L assenza di glutine e lattosio nelle diete per NE le rende utilizzabili anche nei pazienti celiaci e nei soggetti con intolleranza al lattosio. Quando nella composizione rientrano tutti i nutrienti fondamentali, le formule si definiscono nutrizionalmente complete e possono rappresentare, se necessario, l unica fonte di nutrimento per il paziente. Vengono invece definite incomplete quando contengono un solo nutriente e sono destinate all integrazione di una dieta, naturale o artificiale, quando questa non fornisce un apporto adeguato di quel nutriente.
Le diete nutrizionalmente complete sono bilanciate quando contengono tutti i nutrienti in proporzioni che rispecchiano quelle di una normale alimentazione equilibrata: il 50-65% delle Kcal totali è fornito sotto forma di glucidi, il 15-20% di proteine ed il 20-30% di lipidi. Esistono poi diversi prodotti in cui il rapporto reciproco dei vari nutrienti si può discostare da queste proporzioni (diete non bilanciate) per adattarli alle varie esigenze. In base alle caratteristiche dei nutrienti, le diete complete in commercio si possono dividere in diete elementari o semielementari e diete polimeriche.
Le diete elementari o semielementari contengono i nutrienti in forma facilmente assimilabile e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive (monomeriche). Sono somministrabili pressoché esclusivamente per sonda, data la loro scarsa palatabilità. Le diete polimeriche, costituite da nutrienti intatti, sono adatte per pazienti che hanno una normale capacità digestiva e sono anche quelle di più largo impiego.
COMPATIBILITA FARMACI-NUTRIZIONE ENTERALE
Norme generali per la somministrazione dei farmaci. La somministrazione dei farmaci per sonda enterale richiede preferibilmente l utilizzo di forme farmaceutiche liquide, quando disponibili, o la triturazione delle forme solide. Consigli per una corretta somministrazione dei farmaci: considerare la possibilità dell utilizzo di forme farmaceutiche diverse da quelle che richiedono una manipolazione, come: supposte, soluzioni iniettabili, cerotti transdermici, compresse sublinguali, aerosol; scegliere la forma farmaceutica più appropriata e conveniente; assicurarsi che la formulazione orale frantumata e solubilizzata con un liquido opportuno non occluda il sondino per eccessiva viscosità o aggregazione del prodotto risultante;
verificare che non esistano incompatibilità o interazioni del farmaco scelto con la sonda e che il calibro di questa sia adeguato; utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con il sito dove è collocata la sonda; utilizzare acqua minerale o sterile in relazione alla sede di posizionamento della sonda o al farmaco da diluire o dissolvere; usare solo siringhe da 60 ml cono catetere o luer-lock. Siringhe di calibro inferiore potrebbero provocare una pressione troppo elevata e rompere la sonda; effettuare il lavaggio della sonda con almeno 30 ml di acqua minerale naturale prima e dopo la somministrazione di farmaci; adottare particolari tecniche di somministrazione per quei farmaci che richiedono una condizione di stomaco vuoto per il loro ottimale assorbimento.
Modalità di somministrazione Non aggiungere mai direttamente i farmaci nelle miscele nutrizionali per i seguenti motivi: si possono alterare le caratteristiche fisico-chimiche del farmaco; si produce instabilità nella mescolanza; si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del farmaco; si può ostruire la sonda; si possono produrre interazioni farmaco-nutriente,alterandone la biodisponibilità. Politerapia non mescolare i farmaci nella stessa siringa; lavare la sonda con 5-10 ml di acqua minerale naturale tra un farmaco e l altro; somministrare per prime le forme liquide lasciando per ultime quelle più dense o solide.
Tecniche di preparazione per la somministrazione dei farmaci per sonda Le compresse devono essere Triturare e dissolvere macinate in un mortaio o in un trituracompresse fino a riduzione delle stesse a polveri fini ed omogenee per favorire un migliore assorbimento ed evitare l ostruzione della sonda. La polvere deve essere introdotta in una siringa da 60 ml (dopo aver tolto lo stantuffo) con 15-30 ml di acqua, si agita e si somministra immediatamente in modo lento. Non mescolare simultaneamente nella stessa siringa più medicinali.
Introdurre e dissolvere Alcune compresse a liberazione immediata non necessitano di essere triturate, queste si possono introdurre direttamente in una siringa da 60 ml (dopo aver tolto lo stantuffo) con 15-30 ml di acqua, si agita e si somministra immediatamente e lentamente. Non mescolare simultaneamente nella stessa siringa più medicinali.
Compresse o capsule di medicamenti citostatici E consigliabile non triturare o manipolare, infatti esiste il rischio di inalazione del farmaco. Solo quando è strettamente necessario, è obbligatorio maneggiare il farmaco sotto cappa a flusso laminare verticale, ricorrendo a tutte le norme di manipolazione previste per questa tipologia di farmaci.
Forme farmaceutiche liquide Quando possibile, l uso di forme farmaceutiche liquide orali crea un rischio minimo di ostruzione della sonda e garantisce un assorbimento adeguato del medicamento. Tuttavia le formulazioni liquide iperosmolari necessitano di appropriata diluizione. Nella pratica routinaria, poiché spesso non è nota l osmolarità del preparato, è consigliabile diluire il farmaco con 30 ml di acqua per renderne compatibile la somministrazione in sede gastrica, per prevenire fenomeni diarroici da effetto osmotico ed evitare gelificazione con ostruzione delle sonde per l elevata viscosità.
Problemi derivati da una metodica scorretta diminuzione della dose di farmaco somministrato alterazione della farmacocinetica diminuzione dell effetto terapeutico aumento degli effetti avversi ostruzione delle sonde comparsa di effetti secondari a livello intestinale sospensione del supporto nutrizionale
TECNICHE DI ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE E CORRETTO UTILIZZO DEI DISPOSITIVI La nutrizione enterale: assistenza infermieristica A cura di : Elena Teci
NUTRIZIONE PARENTERALE Somministrazione di macro e micro nutrienti attuata per via venosa in pazienti in cui l alimentazione per via enterale non sia praticabile, attraverso: Via venosa perifica: soluzioni normo/iso osmolari Via venosa centrale: soluziono normo/iper osmolari
CONTROINDICAZIONI ALLA NPT Casi in cui si può attuare una NE Gravi coagulopatie Sindromi flebitiche
Complicanze dei C.V.C.: classificazione 1. Complicanze legate alla manovra di inserzione 2. Legate al mantenimento in sede del CVC (tardive): a) Complicanze meccaniche b) Complicanze infettive
Complicanze meccaniche ed infettive: fattori che le determinano La scelta dell accesso venoso Tecnica di inserzione Esperienza dell impiantatore Tipo di dispositivo scelto Condizioni anatomo-cliniche del paziente Modalità di gestione Compliance del paziente Esperienza dello staff a cui è affidata la gestione
Complicanze legate all inserzione Immediate: Pnx Aritmie Puntura arteriosa accidentale Malposizionamento della punta del CVC Tardive: Infettive Trombotiche ( per CVC femorale)
Complicanze tardive non infettive A. Trombotiche (trombosi venosa centrale o formazione di fibrina nel tratto intravascolare del CVC) B. Meccaniche (del tratto extravascolare) C. Meccaniche (del tratto intravascolare)
Strategie efficaci nella prevenzione delle infezioni: Qualsiasi manovra sul CVC deve rispettare le tecniche asettiche Eseguire la tricotomia, se necessaria, subito prima dell inserzione La medicazione deve essere effettuata con guanti e presidi sterili e le soluzioni da protocollo; è auspicabile utilizzare pellicola trasparente adesiva La sostituzione delle prolunghe e rubinetti deve essere effettuata ogni 4 giorni con tecnica specifica Segnalare tempestivamente eventuali arrossamenti cutanei o presenza di essudato
SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE In presenza di controindicazioni all utilizzo della NE o quando la NE non è in grado di assicurare i fabbisogni nutrizionali, è indicata la NP (nutrizione parenterale). Può essere totale, integrativa ad una alimentazione per via naturale o combinata ad una NE. Va considerato che: la via di accesso indica se la modalità di somministrazione è per via centrale o periferica.
La letteratura indica come accettabili a grandi linee (ma occorre verificare sempre le condizioni clinicopatologiche specifiche) l utilizzo per vena periferica di soluzioni ad osmolarità contenuta (inferiore alle 800mOsm/l. ; mentre soluzioni ad osmolarità superiore devono essere somministrate soltanto per vena centrale. Le soluzioni si definiscono binarie, se contengono miscele aminoacidiche e glucidiche, e ternarie, se associate ad una quota lipidica. Nel caso in cui si voglia aggiungere una quota lipidica ad una miscela binaria,al fine di ridurre la manipolazione della sacca, si consiglia la somministrazione separata dei lipidi anche utilizzando la stessa via venosa.
L infusione della soluzione può essere continua nelle 24 ore o intermittente. In generale, per evitare sintomi di intolleranza, gli apporti devono essere: glucosio 4-5 mg/kg/min corrispondenti a 5.76-7.2 g/kg/die; azoto 0.4 g/kg/die; lipidi 2.5 g/kg/die Nel paziente critico si consiglia di non superare i 5 g/kg/die di carboidrati e 1g/kg/die di lipidi (SINPE).
Sulla base di questi riferimenti è effettuato il calcolo della velocità e della dose massima di somministrazione di ciascuna soluzione. In caso perciò di infusione intermittente dovrà essere considerata principalmente la velocità massima possibile. In caso di somministrazione continua dovrà essere considerata invece principalmente la dose massima somministrabile die. In caso di somministrazione intermittente, per un periodo di almeno trenta minuti, all avvio dell infusione e prima del termine, la velocità di infusione deve essere dimezzata.
Da qualche anno esistono in commercio sacche per nutrizione parenterale a formulazione definita e caratterizzate dalla registrazione come specialità medicinali. La gamma di sacche pronte presenti sul mercato è sufficientemente ampia ed è perciò sempre più rara la mancata corresponsione tra fabbisogni del paziente e prodotti del commercio. In questo specifico caso tuttavia (insufficienza d organo, squilibri elettrolitici ) ed in assenza di un servizio di farmacia in grado di allestire autonomamente preparazioni nutrizionali, è consigliabile rivolgersi all industria per il reperimento di sacche magistrali o ad altre farmacie caratterizzate da standard adeguati alla preparazione delle miscele.
L aggiunta di elettroliti, vitamine ed oligoelementi all interno delle sacche pronte deve essere fatta solo previa valutazione della stabilità. Ogni aggiunta senza questo tipo di valutazione deve essere considerata come personale responsabilità. Per migliorare il compenso metabolico durante l infusione della sacca è prevista l aggiunta di insulina rapida in sacca con un dosaggio di 1 UI per 10 g di glucosio. Nelle sacche binarie è possibile l aggiunta di vitamine e oligoelementi ma non l aggiunta di vitamine liposolubili; L utilizzo di sacche prive di elettroliti può essere utile in ambiente intensivo per pazienti con elevata instabilità clinica. La somministrazione di elettroliti deve avvenire comunque sempre considerando la dose massima testata per la stabilità della soluzione.
I tempi massimi di infusione delle sacche sono di 24 ore sia per le soluzioni ternarie che binarie. Nelle sacche ternarie (KABIVEN) è possibile aggiungere elettroliti in base ad una concentrazione massima per sacca. La problematica della stabilità della soluzione è condizionata dall aggiunta dello ione calcio che può fare precipitare la soluzione. Per evitare problematiche si consiglia di infondere elettroliti attraverso via alternativa. E vietata l aggiunta di farmaci tranne insulina e vitamine ove possibile.
Modalita di somministrazione La sacca va infusa immediatamente dopo la sua preparazione o apertura In casi eccezionali in cui sia necessario posticipare la somministrazione, la soluzione va conservata in frigorifero per non più di 2 o 3 ore In caso di somministrazione di lipidi separatamente, la soluzione deve essere infusa lentamente (100 ml al 20% in almeno 2-3 ore) nell accesso più prossimale al punto di inserzione (il set utilizzato per l infusione dei lipidi va gettato subito dopo l uso) Utilizzare sempre la pompa peristaltica per l infusione
CONTROLLO DEL PAZIENTE Il paziente verrà sottoposto a controlli ematici giornalieri (elettroliti ecc.) e glicemia. Quest ultima nelle prime ore dall inizio della parenterale andrà controllata ogni 3-6 ore. Secondo programma prestabilito, ogni 5-6 gg, verranno eseguiti ulteriori controlli ematici specifici E fondamentale in un paziente in NPT il controllo della diuresi giornaliera Rilevazione di segni e sintomi sul paziente per l individuazione precoce di complicanze (sudorazione, allergie )