Traumatologia osteo-articolare

La frattura è una soluzione di continuo dell osso

Frattura traumatica Frattura patologica

Frattura traumatica La forza vulnerante supera la resistenza meccanica di un osso nel complesso sano

Frattura patologica Si produce in un osso meccanicamente insufficiente, per trauma minimo o in assenza di trauma

Frattura traumatica - Cause Incidenti della strada Incidenti sul lavoro Traumi sportivi Traumi domestici Altro

Frattura patologica - Cause Osteoporosi Osteolisi metastatiche Osteolisi da tumore benigno Altro

Frattura da durata E una frattura che si instaura in un osso sano ed è conseguenza di piccoli traumi ripetuti La riparazione è consensuale al prodursi delle frattura Sede tipica sono il III e IV metatarso

Frattura a legno verde E una frattura sottoperiostale Si produce per meccanismo indiretto all interno di un astuccio periostale integro

Distacchi epifisari Classificazione Salter e Harris

Distacco condro-epifisario

Frattura Frattura semplice Frattura complessa

Frattura Fratture chiuse Fratture esposte

Frattura Meccanismo traumatico Diretto Indiretto per flessione per torsione Schiacciamento

Frattura Segni clinici Dolore Impotenza funzionale Tumefazione Rumori di scroscio Motilità praeternaturale

Come si descrive una frattura?

Frattura ossa lunghe - Sede Diafisaria media, prossimale e distale Metafisaria prossimale e distale Epifisaria prossimale e distale Frattura articolare

Frattura ossa piatte - Sede La descrizione si attiene, solitamente, alla sede anatomica della lesione fratturativa Scapola (collo, corpo, spina, ecc.) Bacino (colonna anteriore, posteriore, branche, ecc.)

Frattura - Morfologia Frattura trasversa Frattura obliqua Frattura spiroide Frattura pluriframmentaria Frattura bifocale Frattura comminuta Frattura da avulsione

Frattura Spostamento interframmentario Ad axim Ad latus Ad peripheriam Ad longitudinem cum contractione cum distractione

Lussazione Perdita completa e permanente dei rapporti tra due capi articolari La Sublussazione è invece una perdita incompleta di questi rapporti (AR)

Distorsione Perdita completa o incompleta ma transitoria dei rapporti tra due capi articolari

Distorsione I grado lacerazione fibrillare intralegamentosa II grado lacerazione capsulo- legamentosa incompleta III grado lacerazione capsulo-legamentosa completa

Lussazione - Distorsione I danni capsulo-legamentosi derivanti da una lussazione o da una distorsione grave possono essere sovrapponibili

Lussazione

Sublussazione

Frattura-lussazione

Frattura - Decorso Stadio 1: ematoma tessuto fibro-vascolare - sintesi di fibre collagene e precipitazione di sali minerali Stadio 2: formazione dei collari di Ham neoformazione di osso endostale callo a ponte Stadio 3: gli osteoclasti ed i vasi neoformati attraversano la frattura gli osteoblasti danno nuovi sistemi haversiani Stadio 4: rimodellamento

Callo endostale

Callo periostale

In quanto tempo guarisce una frattura?

Frattura - Consolidazione Fattori che influenzano la consolidazione Età Sede della frattura Tipo di frattura Condizioni generali Condizioni locali

Fratture che coinvolgono osso spongioso radio distale omero prossimale calcagno corpi vertebrali ecc.

Fratture che coinvolgono osso corticale diafisi ossa lunghe omero distale ecc.

Frattura - trattamento Riduzione Contenzione

Le deformità più frequenti sono l angolazione e la rotazione

Qualità di riduzione Riduzione anatomica Riduzione approssimativa

Qualità di riduzione Alcune deviazioni residue sono tollerabili Ad axim <6-8 Ad latus <1/2 larghezza diafisi

Qualità di riduzione Altre deviazioni sono intollerabili Ad peripheriam Ad longitudinem

Qualità di riduzione La riduzione di una frattura articolare deve essere, nei limiti di quanto consentito dal tipo di lesione, perfetta

Frattura articolare Ricostruzione anatomica

Qualità di riduzione Nella valutazione di una riduzione di una frattura a carico di un arto superiore si può essere più tolleranti

Complicanze

Complicanze generali Precoci emorragia interna embolia grassosa shock risposte metaboliche

Complicanze generali Tardive Polmonite ipostatica Cistiti TVP Decubiti Ipotrofia muscolare Demineralizzazione

Complicanze locali Precoci Arteriose Nervose Tendinee Viscerali Esposizione

Complicanze arteriose Contusione Lesione intimale Rottura del vaso Sindrome compartimentale

Sindrome compartimentale E una condizione clinica caratterizzata, all interno di un compartimento mio-fasciale, da un aumento di pressione tale da ostacolare il microcircolo consentendo però un afflusso ematico alla periferia attraverso gli assi vascolari principali

Sindrome compartimentale Le cause principali della sindrome compartimentale sono un inginocchiamento arterioso prolungato o un grave schiacciamento delle parti molli, che producono, per alterata permeabilità capillare, un aumento pressorio all interno di un astuccio inestensibile

Sindrome compartimentale Pain Pulseless Paralysis Paresthesya Pallor

Sindrome compartimentale In presenza di una sindrome compartimentale solo un intervento chirurgico in urgenza può risolvere il problema. Il ritardare l esecuzione di una ampia ed estesa fasciotomia produrrà esiti gravemente invalidanti (retrazione ischemica di Volkmann)

Complicanze nervose Neuroaprassia Assonotmesi Neurotmesi

Complicanze tendinee Rottura all atto del trauma Rottura in due tempi

Complicanze viscerali Rottura di organi interni» vescica» uretra» retto» perforazione polmonare» ecc.

Complicanze locali Tardive Ritardo di consolidazione Pseudoartrosi Necrosi post-traumatica Rigidità articolare Atrofia di Sudeck Miosite ossificante Infezione del focolaio

Ritardo di consolidazione Parliamo di ritardo di consolidazione quando una frattura non è consolidata nei tempi prevedibili per quella frattura, ma conserva ancora elementi clinici e radiografici che ci fanno pensare ad una guarigione possibile

Pseudoartrosi Il termine pseudoartrosi indica quello stato clinico e radiografico di frattura non consolidata e per la quale non è più prevedibile un ulteriore avanzare del processo di consolidazione

Pseudoartrosi o falsa articolazione

Pseudoartrosi Pseudoartrosi atrofica o lassa Pseudoartrosi ipertrofica o serrata

Pseudoartrosi atrofica Si instaura per difetto di vascolarizzazione locale, insufficiente stabilità del focolaio, perdita di sostanza ossea, diastasi dei frammenti, infezione, ecc.

Pseudoartrosi atrofica -Clinica Motilità praeternaturale Dolore assente

Pseudoartrosi atrofica - Rx Arrotondamento dei monconi ossei con tendenza alla riduzione di volume Perdita del tono calcico Gap interframmentario Nessun accenno alla formazione di callo

Pseudoartrosi atrofica

Pseudoartrosi ipertrofica E di solito conseguenza di una inadeguata immobilizzazione del focolaio di frattura. Le gittate vascolari dei vasi neoformati che dovrebbero attraversare a ponte la rima di frattura vengono continuamente interrotte dai micromovimenti (di taglio o di rotazione) a carico del focolaio.

Pseudoartrosi ipertrofica - Clinica Stabilità clinica Dolore assente

Pseudoartrosi ipertrofica - Rx Arrotondamento dei monconi ossei con tendenza ad aumentare di volume ( a zampa d elefante) Aumento del tono calcico Gap interframmentario assente Evidenti tentativi di consolidazione

Pseudoartrosi ipertrofica

Pseudoartrosi atrofica - Terapia Decorticazione osteo-periostea Stabilizzazione Trapianto osseo

Pseudoartrosi ipertrofica - Terapia Stabilizzazione Decorticazione osteo-periostea Trapianto osseo

Necrosi post-traumatica E caratteristica di ossa che abbiano una vascolarizzazione di tipo terminale Fr. collo femorale Fr. scafoide carpale Fr. scafoide tarsale

Rigidità articolare Immobilizzazione Aderenze post-ematoma

Atrofia di Sudeck E una risposta autonoma periferica anormale ad una lesione sovente di scarsa entità (turbe del circolo locale?)

Atrofia di Sudeck - Sedi Distrofia simpatica riflessa Polso Collo piede Ginocchio

Atrofia di Sudeck Clinica Tumefazione Dolore Limitazione funzionale

Atrofia di Sudeck - Rx Le immagini radiografiche del Sudeck mostrano una osteoporosi segmentaria a distribuzione non uniforme. E caratteristica una immagine maculata dell osso.

Atrofia di Sudeck Non è legata al tempo di immobilizzazione Si risolve spontaneamente in 4-12 mesi Terapia: mobilizzazione

Miosite ossificante Comparsa di una massa calcifica di varie dimensioni solitamente in sede periarticolare Gomito Spalla Anca Ginocchio

Miosite ossificante - Cause Frequente nei paraplegici e nei gravi traumatizzati cranici. Nei traumatizzati cranici è frequente la consensualità di calli ipertrofici e miosite.

Miosite ossificante - Cause Mobilizzazione forzata di articolazioni rigide?

Infezioni

Infezione Dopo frattura chiusa

Infezione Dopo frattura esposta

Infezione Una infezione a carico di un focolaio di frattura, di qualsiasi origine sia, pone sempre enormi problemi di trattamento. I tempi di guarigione si allungano e sono frequenti riaccensioni del processo infettivo anche a distanza di decenni.

Frattura Fratture chiuse Fratture esposte

Frattura chiusa E una frattura in cui l integrità del mantello cutaneo e delle parti molli garantisce un isolamento del focolaio dall ambiente esterno

Frattura esposta E una frattura in cui la consensuale lesione delle parti molli mette in comunicazione il focolaio con l ambiente esterno

Fratture esposte - classificazione I grado frattura con esposizione modesta (< 1 cm.) e meccanismo in-out. II grado frattura con esposizione più ampia e mortificazione tissutale. Meccanismo out-in. III grado schiacciamento. Gravissima mortificazione dei tessuti. A Possibile la copertura del focolaio B Impossibile la copertura del focolaio C Associata lesione vascolare Gustilo et al.

I grado

II grado

III grado

Fratture - Trattamento Il trattamento di una frattura deve essere finalizzato alla ricerca di una situazione clinica e radiografica il più vicina possibile allo status quo ante

Frattura - Trattamento Riduzione Contenzione

Frattura - Trattamento Riduzione anatomica Riduzione approssimativa

Frattura - Trattamento Apparecchio gessato Osteosintesi interna Osteosintesi esterna Sostituzione protesica

Apparecchio gessato Vantaggi - non invasivo - frattura sempre gestibile Svantaggi - ingombro - scarsa contenzione - scarsa stabilità - ipomiotrofia - rigidità articolari

Osteosintesi interna Vantaggi - riduzione anatomica - rapida mobilizzazione Svantaggi- invasivo - frattura ingestibile durante tratt. - fallimento se non ben eseguita - rimozione mezzi di sintesi

Osteosintesi esterna Svantaggi - ingombro - intolleranza psicologica Vantaggi - non invasivo - frattura sempre gestibile - non resta materiale impiantato

Sostituzione protesica Vantaggi - rapida mobilizzazione Svantaggi - invasivo - possibilità di usura

TRAUMI INCIDENTI STRADALI INCIDENTI SUL LAVORO TRAUMI SPORTIVI INCIDENTI DOMESTICI

TIPO DI LESIONE LESIONI CRANICHE LESIONI SCHELETRICHE TRAUMI ADDOMINALI TRAUMI TORACICI

PRIMO SOCCORSO TEMPESTIVO ADEGUATO VALUTAZIONE FUNZIONI VITALI RESPIRAZIONE CIRCOLAZIONE

PRIMO SOCCORSO PREVENZIONE DELLO SHOCK IMMOBILIZZAZIONE CON STECCHE DEGLI ARTI TRAUMATIZZATI INFUSIONE DI EMODERIVATI SEDAZIONE DEL DOLORE (CON CAUTELA) RAPIDO TRASPORTO

SHOCK SITUAZIONE CIRCOLATORIA CARATTERIZZATA DA UNA CARENTE IRRORAZIONE SANGUIGNA IN SEGUITO AD ALTERATA RELAZIONE TRA SISTEMA VASCOLARE E QUANTITA DI LIQUIDI CIRCOLANTE

SHOCK CALO DELLA PERFUSIONE PERIFERICA IPOSSIA DEI TESSUTI AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA

SHOCK DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA ARRESTO CIRCOLATORIO

PRIMO SOCCORSO LIBERAZIONE DELLE VIE RESPIRATORIE E CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL FERITO RESPIRAZIONE ARTIFICIALE MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO EMOSTASI

SHOCK DANNI POLMONARI DERIVANTI DA UNA MICRO- EMBOLIA CONSEGUENTE AD UNA AGGREGAZIONE PIASTRINICA DANNI RENALI ( DA RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO E AUMENTO DI MIOGLOBINA DERIVANTE DAL DANNO MUSCOLARE) CON RIDUZIONE DELLA DIURESI ORARIA DANNI EPATICI

SHOCK RIPRISTINO VOLUME CIRCOLATORIO SOMMINISTRAZIONE RAPIDA DI QUANTITA SUFFICIENTI DI LIQUIDI (SOPRATTUTTO EMODERIVATI) UNITA DI SANGUE TERAPIA DIURETICA PER IL RIPRISTINO DELLA DIURESI

POLITRAUMA PRESENZA DI DIVERSE LESIONI CONTEMPORANEAMENTE

POLITRAUMA PERICOLO NOTEVOLMENTE AUMENTATO E SUPERIORE A QUELLO CHE CORRISPONDEREBBE ALLA SOMMA DELLE SINGOLE LESIONI

POLITRAUMA 1. IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI 2. VALUTAZIONE 3. TRATTAMENTO

POLITRAUMA LESIONI CAVITARIE LESIONI SCHELETRICHE

FERITE SOLUZIONE DI CONTINUO DELLA CUTE

FERITE DA TAGLIO A LEMBO DA PUNTA

FERITE LACERE DA SCHIACCIAMENTO DA MORSO DA ARMA DA FUOCO

FERITE EMORRAGIA INFEZIONE

FERITE GUARIGIONE I INTENZIONE II INTENZIONE

FERITE I INTENZIONE FASE DELLO SGOMBERO DEGENERAZIONE DELLE FIBRE AUMENTO LEUCOCITI AUMENTO FIBRINA

FERITE I INTENZIONE FASE DELLA PROLIFERAZIONE (dopo 4 5 gg.) AUMENTO DEI FIBROBLASTI

FERITE I INTENZIONE GURIGIONE SENZA INFEZIONE E SENZA COMPARSA DI TESSUTO DI GRANULAZIONE FRA I MARGINI DELLA FERITA

FERITE I INTENZIONE FASE DELLA MATURAZIONE DELLE CELLULE E DELLE FIBRE (dal VII VIII gg.) MATURAZIONE DELLE FIBRE COLLAGENE DIFFERENZIAZIONE DELLE CELLULE EPITELIALI

FERITE II INTENZIONE GURIGIONE CON FORMAZIONE DI TESSUTO CONNETTIVO RICCO DI CAPILLARI, CHE CON IL TEMPO VIENE RICOPERTO DAL TESSUTO EPITELIALE CHE PROLIFERA DAI MARGINI

Traumi sportivi Prevenzione di edemi ed emorragie Compressione Crioterapia Elevazione

Compressione Immediata Selettiva Fascia elastica + spessori Maglia elastica tubolare

Crioterapia Borsa del ghiaccio Ghiaccio istantaneo Coagulati gelatinosi Applicazione 20 ogni 2-4 h Rischio di lesioni da congelamento

Elevazione Effetto antiedemigeno Facilita il ritorno venoso Eventualmente associata alla abolizione del carico

Altri provvedimenti FANS Fisioterapia Immersioni alternate in acqua calda (4 ) e fredda (1 ) Mobilizzazione articolare Contrazioni muscolari