CASI CLINICI TBC
CASO CLINICO N.1 N.I,uomo di 37 aa senegalese 2004 in Italia da 1 anno, vive in un appartamento in paese insieme ad altri connazionali e lavora per una ditta che si occupa della raccolta differenziata dei rifiuti
Gennaio 2004 va in ps x lombalgia post traumatica RX Rachide neg Febbraio 2004 viene per tosse comparsa da 10-15 giorni, apirettico al momento della visita, eo torace neg, prescrivo Amoxicillina+ ac clavulanico 3 marzo 2004 per il persistere della tosse va in ps dove fa una Rx torace neg, viene prescitta levoxacina 500
7 aprile 2004 tosse persistente, dimagrimento,astenia richiedo esami bioumorali aggiungendo una intradermoreazione di mantoux 13 aprile 2004 ritorna per comparsa di cefalea trattata con sintomatici in attesa dei controlli che dovrà effettuare il giorno successivo ( eo neurologico non effettuato)
Il giorno successivo un amico lo accompagna direttamente in ps invece che al laboratorio Dimesso dopo 4 mesi da malattie infettive con diagnosi di MILIARE TUBERCOLARE, MENINGITE TUBERCOLARE E TUBERCOLOSI OSSEA
Terapia per 12 mesi con: Etanicozid b6 (isoniazide,etambutolo,piridossina) Rifadin (rifampicina) Piraldina ( pirazinamide) Poi x 4 mesi Rifinah ( rifampicina + isoniazide)
Nei mesi successivi viene regolarmente a farmi vedere i controlli pneumologici Rimane il dolore in sede lombare x l interessamento vertebrale che è molto invalidante e gli impedisce la ripresa del lavoro Fine 2005 si trasferisce presso dei parenti a Fano
DISCUSSIONE Quando sospettare? Cosa fare quando si sospetta? Quale follow-up della terapia?
CASO N.2 A.M maschio di 25 aa, marocchino Pz. non noto al mmg Il mmg riceve una telefonota dal Ufficio d Igiene dell ausl per informarlo del fatto che il pz. è seguito per una forma di tubertcolosi polmonare e per chiedere collaborazione per l indagine epidemiologica sui familiari e amici del pz.
Il pz. successivamente si presenta in ambulatorio per la prescrizione dei farmaci. Vengono ribadite le informazionmi sulla patologia e sulla necessita di inviare familiari e contatti stretti all uff. d Igiene Viene sollecitato a seguire la terapia con scrupolo
Il pz. non viene però più ai controlli
discussione Quali rapporti con servizio di Igiene Pubblica? Come viene effettuata l analisi epidemiologica? Come motivare i pz. ad essere aderente alla terapia? Che interventi di medicina di iniziativa si possono mettere in campo in questi casi?
CASO CLINICO N.3 B.G uomo di 74 aa Fumatore dall età di 10 aa Ipertensione e BPCO Dicembre 2002 per tosse persistente ha effettuato RX TORACE: addensamento segmento anteriore lobo sup. sx TC TORACE in sede paramediastinica neoformazione di 2 cm
Ricovero per stadiazione di coin lesion: Broncolavaggio neg Colturale pos x BK Terapia con Rifater ( isoniazide, pirazinamide,rifampicina) 4cp /die Etapiam( etambutolo) 4 cp die x 2 mesi Poi Rifinah 300 2 die per 4 mesi
TC TORACE febbraio 2003 scomparsa l opacità lobo sup sx, permane ispessimento pleura mediastinica; comparsa di micronodulo lobo sup sx Nuovi esami di broncoscopia, broncolavaggio neg Successivi controlli semestrali con tc e citologie escreato sempre micronodulo invariato
TC febbraio 2008 aumento volumetrico della neoformazione lobo sup dx ( diametro 2,8 cm quasi triplicato in 6 mesi) Broncoscopia : neoformazione endobronchiale ramo anteriore lobo sup dx Istologia: Ca squamo cellulare scarsamente differenziato
E stato sottoposto a Lobectomia dx e successiva polichemioterapia e radioterapia. Follow-up negativo per ripresa di malattia
Discussione Quali caratteristiche della tbc negli anziani? Quale diagnosi differenziale? Quale rapporto tra tbc e tumori?
CASO CLINICO N.4 M.M donna 85 aa Vive con una badante in una casa isolata di campagna Ha osteoporosi con crolli vertebrali e esiti di frattura femore Viene assistita in ADP ( assistenza domiciliare programmata)
Nel giugno 2006 ad un controllo periodico riferisce tosse, con riscontro di qualche rantolo a dx RX TORACE sfumato addensamento lobo medio Pz. apirettica in buone condizioni generali il mmg, prima di iniziare antibioticoterapia fa eseguire un colturale con ricerca di bk su escreato che risulta positivo.
Viene ricoverata Inizia terapia con rifampicina, isoniazide,etambutolo,pirazinamide Successivamente viene aggiunto allopurinolo x iperuricemia Compare dopo poche settimane eritema cutaneo moderatamente pruriginoso,rialzo delle transaminasi asintomatico,calo delle piastrine
Durante il ricovero vengono fatti vari interventi di sospensione/reintroduzione della terapia Una tc di controllo mostra la comparsa di un quadro compatibile con embolia polmonare in pz. con importante flebopatia arti inf
Dimessa il 16/08/2006 con : Rifinah 300 2 cp die Piraldina 500 4 cp die Lasix 1 die Zyloric coumadin
Ad ottobre nuovo ricovero per EPATOSSICITA ACUTA IATROGENA,TROMBOEMBOLIA POLMONARE,SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO Sospeso il trattamento antitubercolare Alla normalizzazione del quadro viene reintrodotta terapia antitubercolare con rifadin 600 e levoxacin 1 e dimessa a fine novembre 2006
Per problemi assistenziali vorrebbe entrare in struttura protetta Ma deve aspettare di completare 12 mesi di terapia specifica, fare un nuovo ricovero x rivalutazione con tc, broncolavaggio e ricerca bk Marzo 2008 dichiarata guarita entra in struttura protetta
Discussione Quando sospettare? Che indagini effettuare? Quale tossicità da terapia antitubercolare? Quali le interazioni farmacologiche? Quando si può dire che si è guariti?
CASO CLINICO 5 S.A maschio di 77 aa Cardiopatico fibrillante in tao 3 aa prima della diagnosi definitiva presenta episodi recidivanti di ematuria macroscopica: Citologia negativa, Cistoscopia neg, Isto flogosi cronica dopo 1 aa compare epididimite con tumefazione e dolore persistente, dopo ripeuti cicli di antibiotici viene sottoposto a orchiectomia dx Istologia: flogosi granulomatosa ( necrotizzante?)
Dopo 1 aa compaiono dolori rachidei persistenti accentuati da stazione eretta Astenia febbre elevata Viene ricoverato e viene fatta diagnosi attraverso la ricerca colturale del BK nelle urine di: TUBERCOLOSI VESCICALE E OSSEA ( vertebre lombari)
Discussione Quali gli interessamenti tubercolari extrapolmonari? Quale la loro epidemiologia? Quale terapia?
CASO CLINICO N. 6 M. P donna,47 anni Per dolori addominali con distensione e nausea esegue ECO AA Ascite, annesso sx ingrossato Ca 125 86 ( vn fino a 30) Intervento di ANNESSIECTOMIA ISTO flogosi granulomatosa con bk positivo
Inizia terapia con Etanicozid b6 e Rifadin
CASO CLINICON. 7 M.F uomo 39 aa agente di polizia penitenziaria Contatto con detenuto con tbc polmonare bacillifera Intradermo reazione Mantoux pos 7 mm con rx torace neg CHEMIOPROFILASSI con isoniazide, nizicina,benadon per 6 mesi con periodici controlli di funzionalità e citolisi epatica
DISCUSSIONE Quando la chemioprofilassi? Con quali farmaci? Per quanto tempo?