A.O.R.N.Santobono-Pausilipon Dipartimento di Pediatria Sistematica e Specialistica

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1 A.O.R.N.Santobono-Pausilipon Dipartimento di Pediatria Sistematica e Specialistica U.O.C. di Pneumologia Pediatrica direttore dott. Fulvio Esposito Dott.Antonio Retolatto responsabile del percorso diagnostico-assistenziale dei casi di prima infezione tubercolare

2 Matteo, bimbo di nazionalità italiana di m.22 e residente a Brusciano (Na) Viene ricoverato in D.H. presso la nostra U.O.C. a fine marzo Anamnesi: storia di pregressa pneumopatia (ottobre 09) trattata con antibiotici aspecifici. A febbraio di questo anno nuovo episodio di tosse e febbre trattato anche esso con terapia antibiotica e seguito da remissione della sintomatologia. A marzo praticava una radiografia di controllo

3 Rx torace del : Accentuazione della trama vascolobronchiale iloperilare bilaterale. Addensamento parenchimale con componente atelectasica, in medio torace a destra. Profilo diaframmatico regolare con seni costofrenici normoespansi. Ombra cardiaca nei limiti.

4 m.m. nato il Rx torace del

5 Con tale radiografia accede in D.H. e pratica esami di laboratorio: GR GB (N 29,5%-L 58,3%- M 10%-E 2,1% - B 0,1%) PLT MCV 69,2 Ht 32,6%.Hb 11 VES 35 PCR 0,9 PT 100 PTT 31 fibrinogeno 372 AST 24 ALT 16 Ab antimycoplasma e anti clamidia assenti

6 La recente scomparsa della sintomatologia e la contemporanea presenza di contenuti indici di flogosi inducono dapprima ad ipotizzare di essere di fronte ad una patologia malformativa o ostruttiva per cui viene eseguita un esame laringotracheobroncoscopico

7 Centro endoscopia respiratoria pediatrica e vie aeree difficili dott. Claudio Orlando Emisistema bronchiale sx: nulla da segnalare.

8 Centro endoscopia respiratoria pediatrica e vie aeree difficili dott. Claudio Orlando Emisistema bronchiale sx: nulla da segnalare. Emisistema bronchiale dx: Completamente alterato l aspetto del lume del bronco principale destro il cui segmento intermedio si presenta schiacciato in senso mediolaterale con scomparsa del lume. Al disotto del tratto compresso la ulteriore suddivisione bronchiale appare regolare Da segnalare che a livello della parete laterale del bronco lobare medio si evidenzia una formazione granulomatosa facilmente sanguinante,che riduce di poco il lume del bronco.

9 Centro endoscopia respiratoria pediatrica e vie aeree difficili dott. Claudio Orlando Emisistema bronchiale sx: nulla da segnalare. Emisistema bronchiale dx: Completamente alterato l aspetto del lume del bronco principale destro il cui segmento intermedio si presenta schiacciato in senso mediolaterale con scomparsa del lume. Al disotto del tratto compresso la ulteriore suddivisione bronchiale appare regolare. Da segnalare che a livello della parete laterale del bronco lobare medio si evidenzia una formazione granulomatosa facilmente sanguinante,che riduce di poco il lume del bronco. Conclusioni: La malformazione a livello del segmento intermedio del bronco destro è sicuro indice di compressione ab estrinseco di n.d.d. Pertanto è utile approfondimento mediante Angio TAC

10 Si pratica intradermoreazione secondo Mantoux

11 A.O.R.N.-Antonio Cardarelli U.O.C. di RadiologiaGenerale e di P.S. direttore dr.ssa Luigia Romano L Angio TAC mostra in sede mediastinica e peribronchiale destra un estesa massa espansiva di 77 mm x 35mm x 51mm che mostra diffuse calcificazioni e componente solida frammista ad aree ad aspetto ipodenso colliquativo nel contesto. In sede ilare destra la massa circonda la vena polmonare inferiore e tutte le diramazioni bronchiali a partire dal bronco principale. Le diramazioni bronchiali suddette mostrano una modesta riduzione di calibro ad accezione del ramo intermedio che viene completamente compresso sia dalla componente mediastinica posteriore che dalla componente peribronchiale.

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13 A.O.R.N.-Antonio Cardarelli U.O.C. di RadiologiaGenerale e di P.S. direttore dr.ssa Luigia Romano L Angio TAC mostra in sede mediastinica e peribronchiale destra un estesa massa espansiva di 77 mm x35mm x 51mm che mostra diffuse calcificazioni e componente solida frammista ad aree ad aspetto ipodenso colliquativo nel contesto. In sede ilare destra la massa circonda la vena polmonare inferiore e tutte le diramazioni bronchiali a partire dal bronco principale. Le diramazioni bronchiali suddette mostrano una modesta riduzione di calibro ad accezione del ramo intermedio che viene completamente compresso sia dalla componente mediastinica posteriore che dalla componente peribronchiale. Nel contesto del polmone destro è presente un area di consolidazione alveolare di 13mm nel segmento posteriore del lobo superiore ed un area di 19mm nel segmento apicale del lobo inferiore omolaterale. E infine evidente un linfonodo di 8mm con componente centrale colliquativa alla base del collo in sede latero-cervicale dx. Assenza di versamento pleurico.

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15 La Mantoux dava una chiara positività 10x 10mm Si praticava quindi aspirato gastrico al risveglio che veniva ripetuto la mattina dopo e veniva iniziata subito terapia specifica con triplice farmaco. Dei due campioni solo il primo risultava indicativo di infezione evidenziando una PCR positiva ed un esame colturale con sviluppo di Micobacterium tubercolosis complex.

16 Veniva inoltre praticato anche un test di farmacosensibilità che dava la seguente risposta: Streptomicina : R Isoniazide : S Pirazinamide : S Rifampicina : S E pertanto veniva riconfermato l indirizzo terapeutico a tre farmaci.

17 venivano praticati successivi controlli in D.H. In data : G.B VES 55 PCR 2,2 AST 24 ALT 16 PT 100 PTT 30 fibrinogeno 472 In data : G.B VES 51 PCR 4,7 AST 30 ALT 17 PT 100 PTT 23 fibrinogeno 471 In data : G.B VES 11 In tutti i controlli clinici è emersa l assenza di febbre e tosse, la progressiva ripresa dell appetito ed il miglioramento del trofismo e dell umore.

18 Questo descritto è il terzo caso di tubercolosi polmonare che noi abbiamo arruolato dall inizio dell anno. Il primo si era manifestato in una bambina di nazionalità italiana nata a Napoli di anni 7 con storia di broncopolmonite a lenta risoluzione e che era stata trattata con antibiotici vari compreso i macrolidi. La mancata risoluzione radiografica del processo aveva indotto a praticare esame tomografico alla ricerca di eventuali bronchiectasie.la TAC escludeva tale ipotesi ma evidenziava lesioni di probabile natura tubercolare, che l intradermoreazione confermava (12x15mm).

19 L esame dell espettorato risultava però negativo. Ciò nonostante la terapia specifica a tre farmaci da noi intrapresa sulla base della riposta TAC e intradermo determinava miglioramento clinico, normalizzazione degli indici di flogosi e del quadro radiologico, il che ci ha fatto porre diagnosi certa di malattia tubercolare nonostante la negatività dell esame microbiologico.

20 Il secondo caso, di metà marzo 2010, è quello di una bimba di 3aa. nata in Italia da madre equadoregna con storia di febbre da circa 15 gg. L rx del torace mostrava: disomogeneo opacamento parenchimale in retrocardiaca basale, a sx, con versamento pleurico parietobasale omolaterale. Esami: VES 113 PCR 223 G.B (L43% N 51%) La mantoux eseguita risultava francamente positiva (10x10mm). La madre in apparente stato di benessere ma che, interrogata, riferiva frequenti episodi di tosse veniva sottoposta ad indagine radiografica del torace che evidenziava due lesioni cavitarie di inequivocabile natura tubercolare.

21 Nel caso di questa bimba l aspirato gastrico dava positività sia all esame diretto,che alla PCR nonché alla ricerca colturale che evidenziava colonie di M. tuberculosis complex, con buona risposta al test di farmacosensibilità. La piccola veniva posta in trattamento con triplice farmaco, seguita in D.H. da noi,mostrando una rapida risposta clinica e la normalizzazione degli indici di flogosi.

22 Quest ultimo caso: figlio di immigrati da 3-4 anni in Italia, sarà probabilmente il target del bambino con infezione tubercolare che, ahimé, più frequentemente vedremo nel prossimo futuro.

23 Grazie per l attenzione