La terapia anticoagulante old and new : gestione perioperatoria e degli eventi emorragici Varese 18 dicembre 2014 Gestione perioperatoria dei nuovi anticoagulanti (NOACs NOACs) Alessandro Squizzato Centro di Ricerca Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università dell Insubria - Varese
rischio tromboembolico rischio emorragico
Problema complesso per avks Bisogna conoscere bene: 1.Rischio emorragico della procedura (Chirurgo) 2.Rischio trombotico (Cardiologo) 3.Farmaco Farmaco-dinamica e farmaco-cinetica cinetica degli anticogulanti (Anestesista)
Rischi per avks 1. Lo scoagulo poco (Chirurgo) 2. Lo scoagulo scoagulo troppo (Cardiologo) 3. 4000 x 2 a tutti (Anestesista)
E per i NAO (AOD))?
Caso clinico F, 77 aa apixaban (5 mg x 2 / die) per FAnv In previsione protesi d anca Che fare?
Risposte 1. Sospendo 5 giorni prima 2. Sospendo 2 giorni prima 3. Sospendo 1 giorno prima 4. Mancano dei dati
Quali dati mancano? 1. Rischio trombotico? 2. Funzione renale? 3. Plt? 4. Test di coagulazione?
EVIDENZE (?)
Temporary interruption 1. n 10% of patients per year 1. only a minority of patients (<10%) receiving bridging therapy
La bridging therapy Sospensione e sostituzione, nel perioperatorio, dei farmaci antagonisti della vitamina K (warfarin o acenocumarolo) con farmaci anticoagulanti più maneggevoli (come Eparine a basso peso molecolare (EBPM) o Eparina non frazionata (ENF))
Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
Farmaco -dinamica / -cinetica Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Target Time to C-max (hrs) IIa (thrombin) Xa Xa Xa Xa 0.5-2.0 2.0-4.0 3.0-4.0 1.0-2.0 3.0-4.0 Half-Life 14-17 17 h 9-13h 12-15h 15h 8-10h 19-20h Renal Elimination Interactions 80% 33% 27% 50% 17% P-gp P-gp and CYP3A4 P-gp and CYP3A4 P-gp P-gp CYP = cytochrome P450
Nuovi e Vecchi Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) X TF/VII IX Vecchi Antagonisti Vitamina K VIIIa IXa Rivaroxab an Apixaban Edoxaban Betrixaba n Dabigatran Xa II IIa Va Warfarin Acenocuma rolo Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007
Due domande pre-intervento 1. È necessario interrompere nel perioperatorio la terapia anticoagulante? (rischio emorragico della procedura) 2. Se la TAO viene interrotta, è necessaria una bridging therapy? (rischio trombotico della patologia di base) ACCP Guidelines. Chest 2008;133
QUINDI
si sospende se il rischio NAO emorragico è elevato
Il paziente NO ad alto rischio trombotico (anche se non tutti la pensano deve cosi fare ) l eparina a dosi alte alte?
Dincq AS et al BioMed R I 2014
QUINDI (2)
1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 2. Ci serve una terapia ponte? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO 3. Qual è la farmacocinetica? Stop AVK 4-5 gg EBPM stop EBPM (12-) 24 ore
1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO 3. Qual è la farmacocinetica?
1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? NO 3. Qual è la farmacocinetica?
Se non sospendo 1. Faccio l intervento/procedura 12-24 24 dopo l ultima dose (bid o qd) o 2. Salto una dose nel bid (18-24 ore dopo l ultima dose) e ricomincio 6 ore dopo Europace (2013) 15, 625 651 doi:10.1093/europace/eut083
Gong IY et al. Can J Cardiol 2013; 29:S24-33
1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica?
1. Dobbiamo proprio sospendere l anticoagulante? SI 3. Qual è la farmacocinetica? Stop NAO X gg
Heidbuchel H. Europace 2013; 15: 625-651
Emivita EHRA Practical Guide, Europace 2013
Europace (2013) 15, 625 651 doi:10.1093/europace/eut083
to TEST or NOT to TEST YES! (but )
Test pre-operatorio WARFARIN se INR > 1.5 1-2 giorni prima, somministrare vitamina K ACCP Guidelines. Chest 2008;133 NAO??
Test semiquantitativi (urgenza) Dabigatran Rivaroxaban aptt PT ratio Apixaban PT/PT ratio/aptt (?)
Dabigatran e aptt
Test quantitativi (non-urgenza) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Tempo di trombina (meglio diluito) test cromogenico att. anti-xa test cromogenico att. anti-xa
Picco o valle? Al fine di identificare accumulo eccessivo di farmaco è consigliato determinare i livelli di valle
Andiamo con ordine 1. Pre-intervento (più facile) 2. Post-intervento (più difficile)
Quando dipende riprendo da come AO è? andato l intervento
Regole generali 1. A tutti la profilassi!! 1. Riprendere l AO appena possibile
Profilassi 1. EBPM (o NAO) 1. Aumentare la dose di EBPM (o NAO) appena possibile
AO 1. Se warfarin: embricare con dose di EBPM decisa nel pre-operatorio fino a che INR > 2 (2.5) 1. Se NAO: quando inizio interrompo EBPM
Ne discutiamo ma l EBPM (o il NAO) (io, a dosi intermedie personalmente, sono posso/devo favorevole farlo )?
Le fasi della bridging therapy (AVK) Pre-operatoria Controllo INR Intra-operatoria Post-operatoria Controllo INR 5-4 gg 3 gg 24 h. 12-72h. Stop EBPM Inizio EBPM profilattica e poi terapeutica Inizio EBPM Inizio Tao Stop Tao Stop EBPM
Le fasi della sospensione (NAO) Controllo TEST Pre-operatoria Intra-operatoria Post-operatoria 24-96 ore?? h. 12-72h. Inizio EBPM/NAO profilattica Stop NAO Inizio NAO
I may not speak, but I have much to say The Angel Pietro