1 n n Donna di 59 anni. Domanda 1: Che cosa fate? Ipertensione lieve in trattamento con Ca-antagonisti. Familiarità positiva per cardiopatia ischemica in età giovanile (padre e zio paterno) si presenta in ambulatorio riferendo, da alcune settimane, episodi di dolore trafittivo all emitorace sinistro irradiato all epigastrio e all arto superiore sinistro, che compare durante l esecuzione di sforzi fisici, ma con soglia variabile. Il dolore scompare (non sempre) 10 20 minuti dopo l interruzione dello sforzo. L E.O. è privo di rilievi significativi. La PA è 145/90 mmhg. Colesterolo totale 218; HDL 48; trigliceridi 148 L ECG di base è stato refertato Ritmo sinusale; possibile IVSn, alterazioni diffuse non specifiche della ripolarizzazione ventricolare 1) fate diagnosi di angina pectoris da sforzo e iniziate una terapia antianginosa 2) programmate, a scopo diagnostico, un ecg da sforzo 3) programmate, a scopo diagnostico, una miocardioscintigrafia con stress test 4) in considerazione della variabilità dei sintomi da sforzo programmate, a scopo diagnostico, un ECG dinamico sec. Holter Tempo trascorso: Voti pervenuti: @C @V 2 Domanda 1: Che cosa fate? n Domanda 2: 2 Quanto pensi sia importante la descrizione del paziente delle caratteristiche del dolore, per stabilire la natura di un dolore toracico? 1) fate diagnosi di angina pectoris da sforzo e iniziate una terapia antianginosa 2) programmate, a scopo diagnostico, un ecg da sforzo 3) programmate, a scopo diagnostico, una miocardioscintigrafia con stress test 4) in considerazione della variabilità dei sintomi da sforzo programmate, a scopo diagnostico, un ECG dinamico sec. Holter 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Votanti: 168 1 2 3 4 % 6,5 70,8 1,2 21,4 3 1) molto 2) abbastanza 3) si usa dire molto, ma nella pratica clinica in realtà non è vero 4) sono perplesso, non so n Tempo trascorso: Voti pervenuti: @C @V 4
Domanda 2: 2 Quanto pensi sia importante la descrizione del paziente delle caratteristiche del dolore, per stabilire la natura di un dolore toracico? Diagnosi differenziale della sindrome dolorosa toracica Votanti: 173 1) molto 60 2) abbastanza 50 3) si usa dire 40 molto, ma nella pratica 30 clinica in realtà 20 non è vero 10 4) sono perplesso, non so 0 n 70 1 2 3 4 % 63,6 25,4 10,4 0,6 5 Diagnosi differenziale della sindrome dolorosa toracica
2 Domanda 3: Cosa fate? La paziente esegue un test da sforzo che presenta questo referto: Dolore toracico trafittivo a partire dal primo minuto del test. Al sesto minuto comparsa di lieve (1.2 mm) sottolivellamento dell ST che si risolve durante il secondo minuto del recupero. Test nel complesso verosimilmente indicativo di ischemia miocardica reversibile per livelli di sforzo di media entità. 1) considerate il test non diagnostico e programmate una miocardioscintigrafia 2) considerate il test diagnostico e impostate una terapia 3) inviate la paziente ad uno specialista 4) altro Tempo trascorso: @C 7 Voti pervenuti: @V 2 8
Domanda 3: Cosa fate? 1) considerate il test non diagnostico e programmate una miocardioscintigrafia 2) considerate il test diagnostico e impostate una terapia 3) inviate la paziente ad uno specialista 60 50 40 30 20 10 Votanti: 173 La paziente viene inviata presso una struttura specialistica. I cardiologi ritengono di eseguire direttamente una coronarografia, senza ulteriori esami diagnostici non invasivi intermedi. L esame documenta arterie coronarie prive di lesioni significative 4) altro 0 1 2 3 4 % 36.4 12.1 51.4 0 29 3 0 Domanda 4: Sei d accordo con la gestione della paziente? Domanda 4: Sei d accordo con la gestione della paziente? Votanti: 174 1) Si: molte volte conviene tagliare la testa al toro e fare la coronarografia 2) Si: in fondo l ha deciso lo specialista, il quale saprà pure il suo mestiere 3) No: avrei fatto una miocardioscintigrafia 4) No: mi sarei comportato diversamente 5) Sinceramente non lo so Tempo trascorso: Voti pervenuti: @C @V 3 1 1) Si: molte volte conviene tagliare la testa al toro e fare la coronarografia 2) Si: in fondo l ha deciso lo specialista, il quale saprà pure il suo mestiere 3) No: avrei fatto una miocardioscintigrafia 4) No: mi sarei comportato diversamente 5) Sinceramente non lo so 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 % 9.2 19.5 54 12.1 5.2 32
3 Domanda 5: In quali casi è inappropriato richiedere un ecg da sforzo? Domanda 5: In quali casi è inappropriato richiedere un ecg da sforzo? 1) in presenza di blocco di branca destra 2) in presenza di blocco di branca sinistra 3) in presenza di stenosi carotidea 4) in presenza di alterazioni di base della ripolarizzazione ventricolare Tempo trascorso: Voti pervenuti: @C @V 3 1) in presenza di blocco di branca destra 2) in presenza di blocco di branca sinistra 3) in presenza di stenosi carotidea 4) in presenza di alterazioni di base della ripolarizzazione ventricolare 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Votanti: 1 2 3 4 % 0 0 0 0 0 34 Modulo 1 Caso clinico 1 Quale è il rischio di CAD nella donna del caso clinico?
Gibbons et al 2002, ACC/AHA Guidelines Gibbons et al 2002, ACC/AHA Guidelines Class I Class II Class III Exercise testing to diagnose CAD Pts with intermediate pretest probability of CAD (including those with complete RBBB or resting ST< 1 mm) Pts with vasospastic angina Pts with high or low pretest probability of CAD Pts with resting ST < 1 mm and taking digoxin or with LV hypertrophy Pts with baseline ECG abnormalities: pre-excitation syndrome, paced ventricular rhythm complete LBBB, or resting ST > 1 mm Il test da sforzo è indicato ed è appropriato Gibbons et al 2002, ACC/AHA Guidelines
Modulo 1 Caso clinico 1 Donna a rischio intermedio di CAD Test da sforzo Sintomatologia aspecifica Sottoslivellamento ST ai limiti (1.2 mm) Rapida regressione nel recupero Discreta tolleranza allo sforzo (6 ) Come si valuta il valore predittivo di un test? Il valore predittivo di un test è in funzione della probabilità pretest di avere la malattia Il valore predittivo di un test è in funzione della probabilità pretest di avere la malattia
Medicare fees of the commonly used procedures Il test da sforzo è indicato Il test da sforzo ha un alta prevalenza di falsi positivi Gibbons et al 2002, ACC/AHA Guidelines Modulo 1 Caso clinico 1 Il test da sforzo è indicato ed è appropriato Donna a rischio intermedio di CAD Test da sforzo Sintomatologia aspecifica Sottoslivellamento ST ai limiti (1.2 mm) Rapida regressione nel recupero Discreta tolleranza allo sforzo (6 )
Il valore predittivo di un test è in funzione della probabilità pretest di avere la malattia Come si valuta il valore predittivo di un test? Il valore predittivo di un test è in funzione della probabilità pretest di avere la malattia Il test da sforzo è indicato Il test da sforzo ha un alta prevalenza di falsi positivi
Medicare fees of the commonly used procedures Gibbons et al 2002, ACC/AHA Guidelines