SINCOPE LA TERAPIA CARDIOLOGICA L IDONEITA ALLA GUIDA Dott. A. Previti
MISURE COMPORTAMENTALI evitare deplezione di liquidi, farmaci ipotensivi luoghi affollati ed accaldati abuso di alcool) Cara, ma il dottore non aveva detto che gli svenimenti erano benigni? RASSICURAZIONE rassicurare sulla benignità degli episodi MANOVRE DI EVITAMENTO posizione supina hand grip legg crossing arm tensing
TILT TRAINIG ( indicato in persone giovani e motivate, il limite è la bassa compliance nel lungo periodo) TERAPIA FARMACOLOGICA Midodrina non utile in cronico, pill in the pocket (alfa agonista, cautela in caso di ipertrofia prostatica) p Fludrocortisone usato negli adulti non trial di efficacia B-bloccanti inefficaci in 5 trial su 6, possono peggiorare CSS Paroxetina risultati contrastanti,riduce ansia che può essere trigger da usare con cautela. Con questa paroxetina continua a svenire ma al risveglio è piùeuforico!!
PACE MAKER IPERSENSIBILITA SENO CAROTIDEO Positività MSC predditiva di cardioinibizione 86% pz con loop-recorder.studi randomizzati non in doppio cieco di netta riduzione delle recidive sincopali. SELEZIONE BASATA SU ESITO TILT TEST beneficio rilevante negli studi randomizzati non in doppio cieco,(rrr 84%) beneficio nettamente inferiore negli studi randomizzati in doppio cieco (RRR 17%) L invasività della procedura e le possibili complicanze suggeriscono prudenza SELEZIONE SU ESITO LOOP RECORDER Due studi non randomizzati con impianto pacemaker guidato da asistolia documentata ILR : RRR 83% e 76% ISSUE 3 studio randomizzato doppio cieco conferma beneficio con RRR 57%, RRA 32% a 2
ESPANSIONE VOLUME EXTRACELLULARE 2-3 3 litri di liquidi al giorno 10 gr cloruro di sodio/die HEAD-UP SLEEPING Dormire con la testa elevata di 10 previene poliuria notturna, migliora ipertensione notturna MANOVRE COMPORTAMENTALI Evitare situazioni a rischio. Evitare eventuali eventi scatenanti RIDURRE SEQUESTRO VENOSO Calze compressive. Fasciature addominali MANOVRE EVITAMENTO Legg crossing Squatting Ha un bel dire il dottore che devo cambiare lavoro!!! Con i tempi che corrono..
MIDODRINA : 2,5 A 20 mg x 3 volte/die agonista recettore alfa esercita azione vasocostrittrice, incrementa pressione sia clinostatismo che ortostatismo Tre trial randomizzati ne hanno confermato l efficacia. l (Cautela nei pazienti affetti da ipertrofia prostatica) FLUDROCORTISONE : (0,1-0,3 mg/die) Esercita azione mineralcorticoide. Aumenta ritenzione di sodio e conseguente incremento dei fluidi. Efficace da solo (un trial randomizzato in doppio cieco ) ed in associazione con head-up sleeping OCTREOTIDE suggerito nell ipotensione post-prandiale prandiale DESMOPRESSINA sarebbe efficace nella poliuria notturna ERITROPOIETINA correggere anemia eventuale
SINCOPE E MALATTIA DEL NODO DEL SENO Pacemaker terapia di elezione Recidive nel 20% dei casi Preferibili PM bicamerali con algoritmi per la ridotta stimolazione ventricolare SINCOPE E DISTURBI DEL SISTEMA DI CONDUZIONE Pacemaker terapia di elezione (biventricolari se scompenso, FE depressa, d BBSin) BAV II e III grado Blocchi di branca alternanti Blocchi di branca con SEF positivo Blocco di branca con sincope inspiegata SINCOPE E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Tachicardie nodali, da rientro atrioventricolare, flutter atriale e tipico Ablazione transcatetere terapia di prima scelta Terapia medica come bridge all ablazione ablazione o in caso di inefficacia Fibrillazione atriale e flutter atipico ablazione/terapia medica a individualizzata
SINCOPE E CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Nei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Anche se la causa certa della sincope non è nota, vi è alto rischio di morte improvvisa ICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopi SINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA SU BASE ISCHEMICA Nei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Anche se la causa certa della sincope non è nota, vi è alto rischio di morte improvvisa ICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopi SNCOPE E STENOSI AORTICA Sincope fattore prognostico negativo, genesi multifattoriale, da trattare la valvulopatia SNCOPE E DISSEZIONE AORTICA Alta mortalità anche nonostante intervento cardiochirurgico in emergenza SINCOPE E EMBOLIA POLMONARE Sincope può essere indice di grosso impegno emodinamico, immediato trattamento specifico, ivi compresa trombolisi ed eventuale embolectomia SINCOPE E MIXOMA ATRIALE Sincope da cause meccaniche, indispensabile intervento cardiochirurgico irurgico
SINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Se sincope recente < 6 mesi associata ad altri fattori di rischio io per la morte improvvisa (familiarità,, marcata ipertrofia, giovane età,, TV non sostenute frequenti) Indicazione ICD anche se non è certa la causa della sincope (molteplici cause possibili) SINCOPE E CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA VENTRICOLO DESTRO Sincope associata a fattori di rischio SCD indicazione a Defibrillatore Impiantabile (giovane età,, Disfunzione ventricolo destro marcata, coinvolgimento ventricolo sinistro, potenziali tardivi, onda epsilon, TV polimorfe, familiarità) SINCOPE E VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTO Impianto defibrillatore ragionevole in caso di sincopi stante l alta l probabilità di genesi tachiaritmica, e la natura maligna di questa patologia a rara. SINCOPE E TAMPONAMENTO CARDIACO Pericardiocentesi e successiva valutazione causa
SINCOPE E SINDROME DI BRUGADA L impianto defibrillatore raccomandato nei pazienti con sincope e pattern tipo 1 spontaneo. E E ragionevole anche in caso di sincope con pattern tipo 1 dopo stress farmacologico (escluse cause extracardiache della sincope) SINCOPE E QT corto Patologia molto rara., alta malignità.. Sincope è sintomo di grosso allarme potendo essere causato da aritmia maligna. Proposte l impianto l di defibrillatore e terapia farmacologica con chinidina. SINCOPE E QT lungo Defibrillatore ragionevole per prevenire la morte improvvisa in pazienti con sincopi nonostante terapia B-bloccanteB SINCOPE E Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica Impianto defibrillatore ragionevole se sincopi nonostante terapia B-bloccanteB
CONCLUSIONI Nelle sincopi riflesse semplici manovre comportamentali, di evitamento e prudenziali sono spesso efficaci e la prognosi è buona Nelle sincopi da ipotensione ortostatica attenta anamnesi farmacologica, riduzione di farmaci ipotensivi ed eventuali farmaci come midodrina o fludrocortisone sono efficaci, Le sincopi in pazienti con cardiopatie strutturali sono sempre indice di allarme e vanno indagati in ambito specialistico: la prognosi dipende dalla patologia di base.
aratteristiche differenziali Rip. precoce, S Br.,ARVD/C LA SINCOPE RIP.PRECOCEE L IDONEITAL S BRUGADA IDONEITA ARVD/C ALLA Cardiopatia GUIDA DI NO AUTOVEICOLI NO (forme occulte strutturale ARVD) GUIDA DI AUTOVEICOLI SI TV NO TV Poli./FV TV tipo BBS Catecol./sforzo Riduce pattern ECG LA CERTIFICAZIONE DI IDONETA DEL SOGGETTO ALLA GUIDA Riduce pattern ECG ed aritmogenicità ECG durante RS ST V4-V6 ST V!-V3 (T ) BBdx o J wave LA TUTELA DELLA COLLETTIVITA DAL RISCHIO DI RECIDIVE Mutazioni geniche Test all ajmalina 30% dei casi (SCN5A,GPD1L, CACNA1c, CACNB2b) Pattern tipo 1 nel 100% dei casi Aumenta aritmogenicità T V1-V4,BBdx,ε waves,qrs >110 ms in V1-V3 50% dei casi (DSP, PKP2, DSG2-68% ) Pattern tipo1 nel 16% dei casi (Peters et al.2004) L IMPORTANZA DELLA LICENZA DI GUIDA NELLA VITA MODERNA SAECG-PT RMN (infiltrazione adiposa) 20% (Papavassiliu et al.2004)
aratteristiche differenziali Rip. precoce, S Br.,ARVD/C LA SINCOPE E L IDONEITAL IDONEITA ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI NO SI Cardiopatia strutturale RIP.PRECOCE S BRUGADA ARVD/C NO (forme occulte ARVD) TV NO TV Poli./FV TV tipo BBS Catecol./sforzo Riduce pattern ECG Riduce pattern ECG ed aritmogenicità ECG durante RS ST V4-V6 ST V!-V3 (T ) BBdx o J wave Mutazioni geniche 30% dei casi (SCN5A,GPD1L, CACNA1c, CACNB2b) LA SINCOPE E LA MORTE Aumenta IMPROVVISA PROBLEMA aritmogenicità ANTICO. T V1-V4,BBdx,ε waves,qrs >110 ms in V1-V3 50% dei casi (DSP, PKP2, DSG2-68% ) FILIPPIDE Test all ajmalinamorì improvvisamente Pattern tipo 1 nel 100% dei subito dopo aver annunciato agli casi Ateniesi la vittoria di MARATONA SAECG-PT Pattern tipo1 nel 16% dei casi (Peters et al.2004) RMN (infiltrazione adiposa) MA ALLORA NON ESITEVANO 20% (Papavassiliu NE et LE AUTOMOBILI NE I DEFIBRILLATORI al.2004)!!!!
LA STIMA DEL RISCHIO Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 1992 Rischio di pericolosità per gli altri = TD x V x SCI x Ac TD = tempo speso alla guida (4% privati, 25% professionali) V = tipo di autoveicolo (0.28 privati, 1 professionali ( camionisti coinvolti 2% incidenti ma 7,5% di quelli fatali) SCI = Rischio annuale di incapacità improvvisa Ac = Probabilità che l evento causi incidente fatale/danni altri (< 2%)
IL GUIDATORE Guidatori Privati Guidatori Categoria intermedia Guidatori Professionali Linee guida europee guidatori di motocicli, auto o piccoli veicoli, con o senza traino (< 3,5 tonnellate meno 8 passeggeri) guidatori di taxi, ambulanze o altri veicoli a scopo professionale guidatori di veicoli con più 8 passeggeri (guidatore escluso) o più di 3,5 tonnellate Società cardiovascolare Canadese < 36.ooo Km anno < 720 ore anno < 11000 kg Che non si guadagnano da vivere con la guida Medici legali Patenti categoria A e B. (veicoli con massa inferiore 3,5 tonnellate, non più di 8 passeggeri oltre al conducente) Patente KA KB Tutti quelli che non Patente categoria C soddisfano criteri e D dei guidatori Direttiva privati europea 1980-1991 Guidelines for the diagnosis and manegement of syncope European Heart Journal 2009:30;2631-2671 Consensus statement of European Rhytm Association of drivinge and ICD Europace (2009) 11 : 1097-1107
LE CONOSCENZE ATTUALI Syncope While Driving. Clinical characteristics, causes and prognosis Dan Sorajja ha interrogato retrospettivamente casistica della Mayo Clinic 3877 pazienti con sincope (9.8%) durante la guida 381 follow-up di circa 4 aa 72 pz con recidiva sincopale 51% < 6 mesi, 61% < 12 mesi 72 pz recidiva sincopale 10 recidive alla guida, 70% oltre 12 mesi Rischio annuo di recidiva sincopale alla guida 0.8% Circa 50% recidive oltre 6 mesi, 70% di sincopi alla guida dopo 12 mesi Rischio incidenti accettabile (più basso rispetto a quello delle fasce a rischio 16-24 aa e anziani) rafforzando le raccomandazioni delle linee guida correnti D Sorajja et al Circulation 2009:120;928-934
IDONEITA ALLA GUIDA E SINCOPE Guidatori privati Diagnosi Idoneità Idoneità Causa aritmica Dopo adozione trattamento efficace Guidatori professionali Dopo adozione trattamento efficace Impianto pacemaker Dopo una settimana Dopo verifica di corretto funzionamento Ablazione transcatetere efficace Dopo adozione trattamento efficace Dopo dimostrazione efficacia a lungo termine Impianto Defibrillatore Linee guida specifiche Sospensione permanente Sincope Riflessa Episodio isolato/lieve Nessuna limitazione Non limitazione se non occorsa durante attività ad alto rischio Episodi ricorrenti/severi Idoneo dopo controllo sintomi Sospensione permanente se non si è ottenuto trattamento efficace Sincope inspiegata Non limitazioni a meno che : senza prodromi, occorse durante la guida, o presenza patologia cardiaca strutturale severa Idoneo dopo che si è ottenuta diagnosi e trattamento efficace. European Heart Journal 2009:30;2631-2671
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE E IDONEITA ALLA GUIDA :LE CONOSCENZE ATTUALI Rischio di pericolosità per gli altri = TD x V x SCI x Ac TD = tempo speso alla guida (4% privati, 25% professionali) V = tipo di autoveicolo (0.28 privati, 1 professionali) SCI = Rischio annuale di incapacità improvvisa (10-30% shock appropriati) Ac = Probabilità che l evento causi incidente fatale/danni altri (< 2%)
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE E IDONEITA ALLA GUIDA :LE CONOSCENZE ATTUALI 1106 pazienti con ICD follow-up 562 gg 414 shock di cui 324 appropriati (74,6%) 1 shock /56260 persona/ora Informazioni sull eventuale guida Nei 7 shock alla guida nessuna sincope 259 shock di cui 193 appropriati (74,5%) 7 shock alla guida (3%) 30 shock 30 min successivi (12%
IDONEITA ALLA GUIDA NEI PORTATORI DI DEFIBRILLATORE Guidatori privati Guidatori professionali Diagnosi Idoneità Idoneità ICD prevenzione secondaria Dopo 3 mesi Sospensione definitiva ICD prevenzione primaria Dopo un mese Sospensione definitiva Dopo intervento ICD corretto Dopo 3 mesi Sospensione definitiva Dopo intervento ICD inappropriato Dopo risoluzione della causa responsabile Sospensione definitiva Dopo sostituzione ICD Dopo una settimana Sospensione definitiva Dopo sostituzione catetere Dopo un mese Sospensione definitiva Pazienti che rifiutano ICD in prevenzione primaria Pazienti che rifiutano ICD in prevenzione secondaria Nessuna limitazione Dopo sette mesi Sospensione definitiva Sospensione definitiva Europace 2009 :11; 1097-1107
ICD E LA GUIDA :LE CONOSCENZE RECENTI 2786 pazienti con ICD follow-up 996 gg Dopo shock appropriato Dopo shock appropriato Dopo I impianto ICD Dopo I impianto ICD Prevenzione primaria Prevenzione secondaria
CONCLUSIONI 1 Guida e sincope La patente di guida e spesso elemento fondamentale di autonomia e lavorativo Nei pazienti con sincope il rischio di incidenti o danni a terzi è statisticamente basso Il rischio rimane basso anche nei pazienti che hanno già avuto una sincope durante la guida
CONCLUSIONI 2 Guida e portatori ICD Nei guidatori non professionali portatori di ICD rischio di incidenti basso, spesso inferiore quello di certe classi di rischio (neopatentati/anziani) Le linee guida sono permissive in tale occasione ponendo transitorie limitazioni dopo shock appropriati Nei guidatori professionali portatori di ICD rischio inaccettabile e pertanto restrizione permanente La letteratura ha evidenziato che restrizioni eccessive esitano in mancato rispetto delle stesse
PROBLEMI APERTI Quale priorità tra segreto professionale e tutela sicurezza pubblica? Necessità uniformare il linguaggio tra operatori sanitari/medici legali e legislatore per evitare parodossi potenzialmente pericolosi (guidatori professionali e limiti connessi) Difficoltà di definire terapia efficace Paradossale deficit legislativo (sincope/icd) da colmare rispetto ad altre realtà (diabete, epilessia),
Cara, sei sicura che il dottore ha detto che dopo questo svenimento non mi faranno storie per la patente?? Ma non sarà il caso di cambiare dottore??? FINE