Studio del Sistema Nervoso Autonomo mediante Heart Rate Variability in bambini con episodi di Apparent Life Threatening Events Idiopatici Roberta Spanò*, Alessandra Stifani**, Luana Nosetti* *U. O. Pediatria, Centro per lo studio dei disturbi respiratori nel sonno Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese **SSD Cardiologia Pediatrica, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
ALTE = Apparent Life-Threatening Events DEFINIZIONE «Evento Apparentemente rischioso per la vita» che occorre durante il primo anno di vita. Non indica una diagnosi, bensì la descrizione di un episodio che spaventa l osservatore. Può verificarsi durante la veglia, nel sonno o durante il pasto APNEA E caratterizzato dalla variabile associazione di : Centrale oppure ostruttiva ALTERAZIONI DEL COLORITO CUTANEO Pallore, Cianosi, Eritrosi CAMBIAMENTO DEL TONO MUSCOLARE Ipotono, ipertono APPARENTE SOFFOCAMENTO
EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 0,5 e 10 per mille nati vivi (Austria 2,46 /1000, Paesi Bassi 0,58/100, Svezia 0,46/1000, Nuova Zelanda 9,4/1000) L esatta incidenza del fenomeno è tutt ora difficile a causa delle differenti interpretazioni cliniche attribuite a tali episodi La fascia di età maggiormente colpita è quella al di sotto della decima settimana di vita. Ladistribuzione è omogenea tra maschi e femmine L incidenza è maggiore in madri primipare Il 91% degli episodi si verifica in casa.
EZIOLOGIA Nonostante un rigoroso e approfondito approccio diagnostico, solo tra il 50 e 70% dei casi è possibile giungere a una diagnosi eziologica certa La restante parte costituisce il gruppo delle ALTE idiopatiche (IALTE).
ALTE IDIOPATICHE (IALTE)
Variabilità della frequenza cardiaca (HRV) DEFINIZIONE La Variabilitàdella Frequenza Cardiaca descrive le oscillazioni degli intervalli tra battiti cardiaci consecutivi HRV costituisce un importante indice di funzionamento del SNA HRV ampia in genere è espressione di buon adattamento agli stimoli endogeni ed esogeni sul cuore. Caratterizza gli individui con un efficiente meccanismo autonomico
METODI di MISURAZIONE e INDICI Grazie a ECG-D secondo Holter è possibile eseguire l analisi di HRV secondo due tipologie DOMINIO DEL TEMPO: analisi espressa in unità di tempo, misurando ogni intervallo RR normale durante un intervallo di tempo INDICI MISURATI: SDNN (msec) Deviazione standard (SD) degli intervalli RR normali in un intervallo di tempo SDANN (msec) rappresenta la SD calcolata in brevi periodi RMSSD (msec)è la radice quadrata media delle differenze tra intervalli RR adiacenti PNN50 è la percentuale di intervalli RR adiacenti con una differenza di durata di più di 50ms. DOMINIO DELLE FREQUENZE : analisi ottenuta mediante la trasformata di Fourier. Ciò permette di calcolare la densità di potenza spettrale delle componenti oscillatorie che caratterizzano HRV. INDICI MISURATI: High frequency (HF) esprime l attività vagale Low frequency (LF) esprime prevalentemente l attività del simpatico Very low frequency (VLF) poco utilizzato, sembra sia espressione dell attivazione de sistema renina angiotensina-aldosterone LF/HF esprime il bilancio tra attivazione del simpatico e tono vagale.
Lo studio: MATERIALI e METODI Sono stati arruolati 26 bambini con DIAGNOSI DI IALTE dopo il seguente percorso diagnostico : ESAMI CLINICO-LABORATORISTICI ELETTROCARDIOGRAMMA ECOCARDIOGRAMMA POLISONNOGRAFIA E PH-METRIA Il gruppo studiato presentava le seguenti CARATTERISTICHE : ETÀMEDIA : 11,54 ± 7,14 MESI SESSO : 11 F (42,3%), 15 M (57,7%) ETÀGESTAZIONALE MEDIA : 39 ± 2,18 SETTIMANE PESO ALLA NASCITA MEDIO : 3,186 ± 0,448 KG Tutti i bambini sono stati sottoposti e ECG-D 24 ore (Sistema Synescope Ela Medical, 5 elettrodi) e in seguito è stata effettuata ANALISI HRV mediante software dedicato. Gli indici studiati sono : DOMINIO DEL TEMPO : RMSSD, SDNN DOMINIO DELLE FREQUENZE : HF, LF, VLF, LF/HF
Paziente Età (mesi) Sp02 Media Sp02 min Gravità PSG Follow up (mesi) SD-RR (msec) RMSSD (msec) LF (ms2) HF (ms2) N 1 10 99% 97% lieve 12 69,23 55,45 765 643 1,19 N 2 7 98% 86% Moderata 4 73,42 44,47 1033 659 1,57 N 3 11 98% 85% Moderata 11 46,63 26,75 290 309 0,94 N 4 12 97% 90% Lieve 13 46,46 21,25 173 103 1,67 N 5 29 97% 91% Lieve 29 80,37 46,67 960 1001 0,96 N 6 1 97% 87% Moderata 2 43,33 10,61 195 23 8,48 N 7 8 98% 95% Lieve 6 55,90 64,38 257 173 1,49 N 8 14 94% 79% Severa 14 63,89 40,94 993 468 2,12 N 9 13 98% 88% Moderata 9 76,12 50,62 740 520 1,42 N 10 12 98% 86% Moderata 9 61,16 39,02 1059 510 2,08 N 11 6 93% 86% Moderata 4 30,96 17,43 325 73 4,30 N 12 11 96% 87% Moderata 12 40,52 15,77 206 86 2,39 N 13 6 97% 91% Lieve 6 63,85 25,36 543 172 3,16 N 14 2 98% 90% Lieve 3 68,92 21,25 366 75 4,90 N 15 29 96% 86% Moderata 30 43,58 15,89 136 77 1,76 N 16 4 98% 89% Lieve 3 75,30 38,75 1421 443 3,21 N 17 4 98% 62% Lieve 4 41,87 20,76 179 53 3,40 N 18 12 97% 91% Lieve 10 73,36 60,69 1064 1223 0,87 N 19 4 99% 86% Moderata 5 69,64 25,09 610 232 2,63 N 20 6 97% 97% Lieve 7 66,29 42,06 733 583 1,26 N 21 4 97% 93% Lieve 3 54,58 22,02 341 117 2,90 N 22 5 99% 89% Lieve 6 46,89 15,80 213 50 4,25 N 23 16 97% 93% Lieve 16 60,20 35,67 405 595 0,68 N 24 3 97% 89% Lieve 2 78,47 29,90 949 377 2,51 N 25 4 98% 79% Severa 6 56,75 35,01 396 208 1,91 N 26 15 99% 95% Lieve 15 63,71 36,12 484 599 0,81 LF/H F
RISULTATI (1) I dati ottenuti sono stati confrontati con i valori di riferimento (VR) disponibili in letteratura*, ed èstato considerato significativo un valore di p<0,05 DOMINIO DEL TEMPO 25 Bambini con RMSSD al di sopra del VR (15 msec) 26 bambini con SD-RR al di sopra del VR (22 msec) DOMINIO DELLE FREQUENZE 11 bambini con HF al di sopra del VR (400 msec2) 11 bambini con LF al di sopra del VR (600 msec2) 22 bambini con VLF al di sopra del VR (380 msec2) 16 bambini (61%) con rapporto LF/HF inferiore al riferimento (2,43) *Edner A, Kats-Salamon M. et al Heart Rate Variability in infants with ApparentLife threatening events, Acta Paediatrica 2000; 89: 1326-1329
RISULTATI (2) GRAVITA DELLA POLISONNOGRAFIA FOLLOW UP
CONCLUSIONI Nel nostro studio il 60% dei casi di IALTE presentavano alterazioni del SNA in particolare con prevalenza del sistema vagale Questi bambini hanno presentato episodi di IALTE più gravi, sia dal punto di vista clinico, sia all esame polisonnografico. Hanno necessitato di un follow up più prolungato. ECG-D secondo Holter con analisi HRV può essere considerato uno strumento utile a scopo diagnostico nei bambini con IALTE per evidenziare precocemente alterazioni del SNA, ed ha un elevato valore prognostico per la durata del Follow-up di questi bambini.
GRAZIE PER L ATTENZIONE Studio del Sistema Nervoso Autonomo mediante Heart Rate Variability in bambini con episodi di Apparent Life Threatening Events Idiopatici Roberta Spanò*, Alessandra Stifani**, Luana Nosetti* *U. O. Pediatria, Centro per lo studio dei disturbi respiratori nel sonno Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese **SSD Cardiologia Pediatrica. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese