Infezioni nosocomiali Prevenzione e Rischio Dott. Gianluca De Morelli U.O.C. Medicina Interna P.O. G. Iannelli di Cetraro
Il sottoscritto DE MORELLI GIANLUCA ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Infezioni nosocomiali Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Definizione Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) Si definiscono così infatti le infezioni insorte durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del paziente, che al momento dell ingresso non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazione. Eventi non presenti sino a 48 ore dopo il ricovero
Infezioni nosocomiali Definizione Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) Eventi legati alla complessità patologica degli Ospiti, al grado di conformità delle procedure medicoassistenziali, al rischio biologico degli ambienti; Le carenze medico-sanitarie-assistenziali amplificano il rischio infettivo per degenti, visitatori e operatori; ICA 1% dei decessi (articolo 365 Codice P. Penale obbligo di referto ).
Infezioni nosocomiali Ospedale RSA, LD, Residenza Le infezioni possono essere trasmesse nei due sensi (ricoveri ripetuti per acuzie o per procedure programmate) Spesso in causa Ceppi Resistenti Misure specifiche di prevenzione e controllo per il contenimento Uso responsabile degli antibiotici Sono essenziali la continua promozione di programmi di intervento per la prevenzione delle infezioni, la capacità di modulare le terapie e il miglioramenti della qualità dell assistenza
Infezioni nosocomiali Prevalenza Prevalenza Media 10% Ospedali 5-8% Range 3-32% ISS 1983 130 Ospedali 6.8% Nazionale 8.7 %
Infezioni nosocomiali Prevalenza ECDC, 2010
Infezioni nosocomiali Condizioni Favorenti Altre Infezioni Malattie Neoplastiche, Deficit Immune Diabete, Malnutrizione, Traumi Insufficienza d Organo o Multiorgano Stato di Coscienza Compromesso Sindromi da Allettamento e LDD Età Avanzata (>65 anni probabilità due volte maggior di complicanze infettive, 85 anni circa 5 volte)
CONSEGUENZE MPC Funzionalità Intestinale Funzionalità Muscolare Guarigione Lesioni Risposta Immunitaria Rischio di infezioni Risposta Ventilatoria Morbilità Lesioni da Pressione 30-35% Durata Degenza Durata Riabilitazione Diagnostica e Farmaci Qualità di Vita Mortalità
Infezioni nosocomiali 80% dei casi da quattro sedi principali Vie Urinarie (IVU) 35-45% Ferita Chirurgica (ISC) 20% Apparato Respiratorio (ITR) 15% Sepsi e/o Batteriemie (ISS) 4-8% Tendenza Aumento: Batteriemie e Polmoniti Diminuzione (relativa): IVU
Ceppi Batterici Emergenti Patologie Croniche e Comorbilità Degenza e Allettamento Devices, LDD Pressione Antibiotica Malnutrizione Età Avanzata Klebsiella (KPC) Acinetobacte Baumanii Stafilococchi MRSA Pseudomonas Aeruginosa Clostridium Difficile Enterococchi ESBL e VRE Stafilococco Aureo (VISA)
Microrganismi implicati Lo spettro dei microrganismi implicati nelle infezioni nosocomiali è cambiato nel corso degli anni Era pre-antibiotica: S. pyogenes, S. aureus Anni 60-70 : batteri Gram negativi Anni 80-00 : microrganismi Gram +, multi - resistenti ( MRSA, S. epidermidis, Enterococcus faecium, Pseudomonas, enterobacter spp. ) Candida spp
Trend delle infezioni bloodstream
Resistenza microbica L impiego reiterato di antibiotici in un sito relativamente chiuso quale un reparto ospedaliero esercita una pressione selettiva verso i ceppi batterici resistenti, facilitandone l emergenza La flora nosocomiale tende ad essere rappresentata da stipiti sempre più resistenti e lo spettro di resistenza è correlabile al tipo di antibioticoterapia adottata in quel reparto
Fenomeno della multiresistenza Fenomeno di proporzioni allarmanti; In particolare gram-positivi; Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA); Vancomycin Intermediate S. aureus (VISA) Vancomycin Resistant Enterococci (VRE)
Batteri multiresistenti Gram + Gram MRSA Methicillin-resistant S. aureus VISA Vancomycin-intermediate resistance S. aureus GR-CNS Glycopeptide-resistent Coagulase-negative Staphylococcus VRE Vancomycin-resistant enterococcus P. aeruginosa Enterobacter spp. Acinetobacter baumannii Klebsiella spp.
Infezioni da germi multiresistenti Il paziente con infezione da germi multiresistenti più verosimilmente: ricevono terapie inefficaci; restano ricoverati per periodi più lunghi; sviluppano complicazioni; devono essere tenuti in isolamento; costi sanitari per questi pazienti sono fortemente aumentati
Fattori di rischio per infezioni da germi multiresistenti Età avanzata Malattie sottostanti Severità della malattia Trapianto Chirurgia intestinale Esposizione a dispositivi medici Forte esposizione ad antibiotici Prolungato ospedalizzazione Trasferimenti interistituzionali Safdar et al, Ann. Intern, Med, 2002; 136:834-844
Strategie per il controllo delle Infezioni Formazione Sanitaria Controllo della Catena Epidemiologica Igiene delle mani e Controllo della trasmissione (contatto, droplets, via aerea) Posizionamento nella struttura Gestione di barriere protettive e presidi Igiene Ambientale Controllo delle procedure per CV, CVC, CVP, Cannule tracheali, PEG, Nefrostomie, Medicazioni, LDD
Fattori generali di rischio Affollamento (n pazienti/camera) Organizzazione e strutturazione degli ambienti Patologia ospitata Frequenza di interventi cruenti o invasivi Impiego di farmaci citostatici e immunosoppressivi
Roma, gennaio 2007 Scoop dell'espresso al Policlinico Umberto I Ospedali senza igiene Le infezioni ospedaliere in Italia provocano ogni anno tra i 4.500 e i 7.000 decessi Numero di vittime superiore a quello degli incidenti stradali
Il Ministro dopo le ispezioni L incuria e il degrado vanno colpiti in modo inflessibile, ma il sistema di governance funziona ed è in grado di reagire ed intervenire quando è necessario. I cittadini possono fidarsi delle strutture del servizio sanitario nazionale
Modalità di acquisizione Possono essere acquisite per: VIA ENDOGENA (80%) VIA ESOGENA
Infezioni endogene
Infezioni esogene Partenza da un reservoir microbico ospedaliero. (<5%) Legionella spp, Aspergillus spp. Nocardia spp. I microrganismi sono generalmente poco esigenti.
Infezioni esogene La flora nosocomiale è presente nella polvere d ambiente e negli effetti letterecci. In queste sedi ha poche probabilità di causare direttamente infezione ma può contaminare i presidi sopra detti, il personale e i pazienti entrando a far parte della flora endogena residente su cute e mucose Circolo vizioso
Infezioni esogene Mani contaminate trasmettono germi In molte epidemie, è stata dimostrata la trasmissione dei germi tra pazienti e dall ambiente (sia quello di assistenza che quello circostante il paziente) ai pazienti attraverso gli operatori sanitari The Lancet Infectious Diseases 2006
Precauzioni Standard: Igiene Mani LA MANO PRENDE dal paziente dalla cute dalle ferite infette dal pus dalle secrezioni LA MANO PRENDE dal personale sanitario dal viso dal corpo dalle mani dai vestiti LA MANO TRASFERISCE dalle lenzuola dalla biancheria sporca dagli asciugamani umidi da bacinelle e lavandini dai bagni LA MANO CONTAMINA pazienti operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario LA MANO INFETTA le attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate Le mani del personale sanitario sono il veicolo più frequentemente implicato nella trasmissione di patogeni correlata all assistenza
Modalità di trasmissione dei patogeni nosocomiali
Tecnica del lavaggio delle mani
Il lavaggio delle mani Si riconoscono tre livelli di lavaggio delle mani, secondo le procedure che si va ad eseguire: LAVAGGIO SOCIALE: con acqua corrente e sapone; LAVAGGIO ANTISETTICO: con adeguato preparato antisettico-detergente; LAVAGGIO PREOPERATORIO: con adeguato preparato antisettico-detergente ripetendo e prolungando l operazione
Il lavaggio delle mani Norme di base per un corretto procedimento nel lavaggio delle mani: Unghie corte per evitare la facile proliferazione batterica sotto di esse arrotondate per non lesionare i guanti, senza smalto poiché le screpolature favoriscono la crescita batterica; Pulizia e protezione (cerotto) di eventuali escoriazioni o piccole ferite della pelle; ogni danno alla cute rappresenta un terreno adatto ai batteri; Non indossare: braccialetti, anelli, orologi da polso, poiché trattengono lo sporco e l umidità, impedendo anche il corretto lavaggio e asciugatura delle mani
Braccialetti, anelli, orologi, orecchini???????
Il lavaggio sociale delle mani PERCHE Riduce la presenza sulle mani della flora batterica transitoria (microrganismi occasionalmente presenti), e della flora batterica residente; QUANDO All inizio ed alla fine dell attività lavorativa; Dopo l uso di servizi igienici sia a titolo personale che assistenziale; Dopo ogni contatto con il paziente e tra un paziente e l altro; Prima della somministrazione del vitto; Prima della somministrazione di farmaci; Per tutte quelle pratiche che richiedono il contatto tra paziente e operatori sanitari; COME Eseguire il lavaggio con sapone liquido comune e acqua corrente (le saponette sono terreni di coltura); Bagnare (con acqua tiepida 40 circa) ed insaponare le mani ed i polsi, strofinando la cute (per 1 minuto circa) per migliorare l azione detergente; Insaponare anche gli spazi interdigitali e periungueali; Risciacquare abbondantemente sotto acqua corrente; Asciugare con salviette di carta monouso.
Cariche microbiche.
Il lavaggio Antisettico delle mani PERCHE Assicura una marcata riduzione della conta batterica (80%) sia della flora batterica transitoria che della flora batterica residente; QUANDO Eseguita da personale che operano in aree ad alto rischio: sale operatorie, degenza neonatale, degenze di isolamento. Terapie intensive, sale di endoscopia, ecc ; Ogni volta che si effettuano medicazioni, cateterismi vescicali, incannulamento vene (periferiche e centrali), emocolture, punture esplorative ed altre tecniche invasive (anche se si indossano i guanti); Dopo medicazioni o altre procedure e manovre in presenza materiale potenzialmente infetto COME Eseguire il lavaggio con sapone antisettico liquido (5ml) e acqua corrente; Bagnare (con acqua tiepida 40 circa) ed insaponare le mani, i polsi, gli avambracci strofinando la cute (per 2 minuti circa) per migliorare l azione detergente; Insaponare anche gli spazi interdigitali e periungueali; Pulire le unghie con appositi spazzolini a setole morbide (monouso o sterilizzabili); Risciacquare abbondantemente sotto acqua corrente; Asciugare con salviette di carta monouso.
Il lavaggio Preoperatorio delle mani PERCHE Assicura una quasi totale rimozione della flora batterica transitoria e la riduzione sostanziale della carica microbica della flora batterica residente su cute e braccia, garantendo un valido effetto cumulativo (mantenendo bassi i livelli di microrganismi residui dopo impiego ripetuto); QUANDO Prima di un intervento chirurgico (di qualsiasi entità); Quando occorre raggiungere un elevato grado di disinfezione cutanea (manovre antisettiche); COME Eseguire il lavaggio con adeguato preparato antisettico (5 ml di sostanza che previene o arresta l azione o la crescita di microrganismi patogeni tramite l inibizione della loro attività o attraverso la loro distruzione) in soluzione liquida (a base di iodio es: iodiopovidone o Clorexidina es: Hibiscrub) e acqua corrente; Bagnare (con acqua tiepida 40 circa) ed insaponare le mani, i polsi, gli avambracci fino ai gomiti strofinando la cute (per 5 minuti circa) per migliorare l azione detergente, lasciare agire il sapone per qualche minuto; Insaponare anche gli spazi interdigitali e periungueali; Pulire le unghie con appositi spazzolini in setole naturali (monouso o sterilizzabili); Risciacquare abbondantemente sotto acqua corrente; Asciugare con salviette di carta monouso o teli in tessuto entrambi sterili. N.B. i contenitori dell antisettico devono essere lavati e sterilizzati una volta a settimana; Gli spazzolini in setole naturali vanno lavati e sterilizzati ad ogni uso
Il lavaggio Preoperatorio delle mani 1. Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema): - Prodotto idro-alcolico al letto del paziente - Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso 2. Formazione del personale 3. Osservazione delle pratiche di igiene delle mani & feedback 4. Reminders nel luogo di lavoro (posters) 5. Clima mirato alla sicurezza del paziente e alla qualità delle cure - Partecipazione attiva a livello istituzionale e individuale - Consapevolezza della possibilità di un cambiamento
Queste sono le tue mani contaminate guarda e rifletti!
Problema di tempo = maggior ostacolo all giene delle mani 1 1.5 minuti Tempi di solito impiegati dagli operatori sanitari: < 10 sec
La frizione con prodotti idro-alcolici è la soluzione per superare il problema della mancanza di tempo Lavaggio delle mani Frizione con prodotto alcolico
La frizione con prodotti idro-alcolici soluzione ottimale per migliorare l aderenza alle procedure di decontaminazione delle mani Lavaggio con acqua e sapone solo se mani visibilmente sporche o dopo esposizione a fluidi biologici Utilizzo di prodotti idro-alcolici in tutte le altre situazioni cliniche
Tempi di applicazione (lavaggio e frizione) e riduzione della contaminazione batterica Pittet and Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001
Perchè l adesione del personale alle raccomandazioni sul lavaggio delle mani è così scarsa? I fattori responsabili di una scarsa adesione al lavaggio delle mani comprendono: 1. Pesanti carichi di lavoro (troppo impegnati); 2. Il lavaggio delle mani richiede troppo tempo; 3. Carenza di lavabi; 4. Irritazione della cute causata dalla frequente esposizione ad acqua e sapone; 5. Le mani non sembrano sporche
Il personale con grandi carichi di lavoro ha poco tempo per lavarsi le mani Più un operatore è impegnato, meno si lava le mani quando viene richiesto dalle linee guida La carenza di infermieri fa in modo che gli operatori siano impegnati nel loro lavoro sempre di più.
La disposizione non corretta dei lavabi può scoraggiare il lavaggio frequente delle mani I lavandini sono spesso installati in luoghi poco idonei Il personale può non lavarsi le mani quando richiesto a causa della difficoltà di recarsi ai lavandini
L irritazione della pelle e la secchezza delle mani è un altro deterrente al lavaggio frequente Il lavaggio frequente con acqua e sapone spesso causa secchezza e irritazione della pelle Nei mesi invernali la pelle delle mani di alcune persone può seccarsi molto ed avere delle lesioni Quando questo succede, il personale evita di lavarsi le mani perché risulta doloroso
DPI in pazienti con Tubercolosi polmonare attiva
Take Home Message
THM: I pazienti ospitano spesso batteri resistenti sulla cute I pazienti hanno spesso batteri resistenti su molte aree della loro pelle, anche quando non presentano ferite o lesioni Percentuale di pazienti con MRSA che ospitano l organismo sulla loro pelle La figura mostra le percentuali di pazienti con S.aureus meticillino-resistente (MRSA) sotto le ascelle, sulle mani o sui polsi, o nella zona dell inguine.
THM: Quando è indicato un prodotto alcolico per l igiene delle mani Prima e dopo ogni contatto col paziente (Cat. I B) Dopo aver tolto i guanti (Cat. I B) Prima di indossare guanti sterili per inserire cateteri vescicali, vascolari periferici, centrali o altri dispositivi invasivi che non richiedono procedura chirurgica (Cat. I B) Si ricorda che: Prima di mangiare e dopo aver usato la toilette ci si deve lavare le mani con acqua e sapone (lavaggio sociale).
THM: Quando è indicato un prodotto alcolico per l igiene delle mani Se le mani non sono visibilmente sporche o contaminate con sangue o liquidi organici (Cat. I A) dopo ogni contatto con liquidi corporei, ferite o cute lesa se non sono visibilmente sporche (Cat. I A)
THM: Quando è indicato un prodotto alcolico per l igiene delle mani Quando ci si sposta da una zona contaminata del corpo ad una zona pulita nel corso dell assistenza ad un paziente (Cat. II) Dopo un contatto con oggetti inanimati e attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente (Cat. II)
THM: Cura delle mani E raccomandato l uso di lozioni o creme per ridurre al minimo l incidenza di dermatiti irritanti da contatto con saponi o antisettici Mantenere le unghie corte e curate In servizio non indossare anelli, bracciali o monili.
L ANTISETTICO ED IL DISINFETTANTE non riparano ad errori precedenti ma se usati correttamente sono un efficace mezzo per prevenire la DIFFUSIONE DELLE INFEZIONI