CERTIFICATO DI ASSISTENZA AL PARTO (CedAP)

Laboratorio per la Salute Materno Infantile CERTIFICATO DI ASSISTENZA AL PARTO (CedAP) Regione Lombardia Analisi dell evento nascita anno 2014 www.regione.lombardia.it

La Redazione del Rapporto è stata curata da: Rita Campi, Daniela Miglio e Maurizio Bonati Laboratorio per la Salute Materno Infantile, Dipartimento di Salute Pubblica, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Paolo Federico e Micaela Nastasi Struttura Flussi Informativi - U.O. Controllo di Gestione e Personale Direzione Generale Welfare - Regione Lombardia Si ringraziano: I referenti aziendali del flusso informativo CedAP e tutti i professionisti delle Aziende Sanitarie e delle Case di Cura della Lombardia che collaborano alla raccolta, al controllo e alla trasmissione dei dati alla Regione. Inoltre si ringraziano tutti coloro che vorranno contribuire al miglioramento e all utilizzo del flusso informativo CedAP. Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattica, a utilizzare e duplicare i contenuti del presente Rapporto, purché sia citata la fonte www.regione.lombardia. Questo Rapporto è parte del progetto EPIFARM, con il contributo parziale della Regione Lombardia CedAP Pag. 2

SOMMARIO...... 3-5 PRESENTAZIONE..... 6 Il rapporto in sintesi..... 7 CAPITOLO 1. COMPLETEZZA E QUALITÀ DELLA RILEVAZIONE 9 Tabella 1 Confronto fra numero di schede CedAP pervenute e numero di parti rilevati attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO)...... 9 Tabella 2 Elenco delle strutture... 10-11 CAPITOLO 2. CONTESTO DEMOGRAFICO 12 Tabella 3 Alcuni indicatori demografici (2012-2014)... 14 CAPITOLO 3. IL LUOGO DEL PARTO 15 Tabella 4 Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo il luogo dove avvengono.. 17 Tabella 5 Distribuzione del numero di parti e del numero di punti nascita per tipologia di struttura...... 17 Tabella 6 Distribuzione per classi di parto di Unità operative di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) e Operativa di Neonatologia (UON)... 18 Tabella 7 Distribuzione dei punti nascita con Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) per classi di parti. 18 Grafico 1 Distribuzione regionale dei parti per classi di punto nascita e per ASL.. 19 Tabella 8 Distribuzione dei punti nascita con Unità Operative di Neonatologia (UON) per classi di parti... 20 Tabella 9 Distribuzione del numero di neonati pretermine e del numero di punti nascita per la tipologia di struttura. 20 CAPITOLO 4. CARATTERISTICHE DELLE MADRI 21 Tabella 10 Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo l età della madre... 23 Grafico 2 Distribuzione (%) dei parti di madre straniera (29,8% del totale) per area geografica di provenienza.... 23 Tabella 11 Distribuzione (%) per ASL dei parti per area geografica di provenienza della madre.... 24 Tabella 12 Distribuzione (%) dei parti per area geografica di provenienza ed età della madre. 24 Grafico 3 Distribuzione (%) dei parti per area geografica di provenienza ed età della madre.. 25 Grafico 4 Distribuzione (%) dei parti secondo l età e la cittadinanza della madre..... 25 Grafico 5 Distribuzione per ASL dell età media al primo figlio secondo la cittadinanza della madre.. 26 Tabella 13 Distribuzione (%) dei parti secondo il titolo di studio, cittadinanza e età della madre.. 26 Grafico 6 Distribuzione (%) dei parti secondo il titolo di studio e la cittadinanza della madre... 27 Tabella 14 Distribuzione (%) dei parti secondo lo stato civile, la cittadinanza e l età della madre.... 27 Grafico 7 Distribuzione (%) dei parti secondo lo stato civile e la cittadinanza della madre. 28 Tabella 15 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale, la cittadinanza e l età della madre..... 28 CedAP Pag. 3

Grafico 8 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale e la cittadinanza della madre 29 Tabella 16 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale e lo stato civile della madre.... 29 Tabella 17 Distribuzione (%) per ASL del numero di aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti... 30 Tabella 18 Distribuzione (%) degli aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti per numero di parti precedenti.... 30 Tabella 19 Distribuzione (%) degli aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti per età della madre... 31 Grafico 9 Distribuzione per ASL del numero di aborti spontanei pregressi per parto (2012-2014). 31 CAPITOLO 5. LA GRAVIDANZA 32 Tabella 20 Distribuzione (%) per ASL delle visite di controllo effettuate in gravidanza... 34 Tabella 21 Tasso (%) della mancanza di visite di controllo in gravidanza e della prima visita oltre la 12 settimana per cittadinanza, titolo di studio, età e stato civile della madre. 34 Tabella 22 Distribuzione (%) delle visite di controllo effettuate per decorso della gravidanza. 35 Tabella 23 Distribuzione (%) per ASL delle ecografie effettuate in gravidanza.. 35 Tabella 24 Distribuzione del numero di ecografie effettuate per decorso della gravidanza (2012-2014).. 36 Grafico 10 Distribuzione per ASL del numero medio di ecografie per gravidanza (2012-2014). 36 Tabella 25 Distribuzione (%) per ASL degli esami prenatali invasivi effettuati in gravidanza 37 Tabella 26 Distribuzione (%) per ASL delle amniocentesi secondo l età della madre... 37 CAPITOLO 6. IL PARTO 38 Tabella 27 Distribuzione (%) per ASL dei parti per durata della gestazione...... 40 Tabella 28 Distribuzione (%) dei parti per durata della gestazione e decorso della gravidanza 40 Tabella 29 Distribuzione (%) dei parti secondo la presentazione del feto e la modalità del parto. 41 Tabella 30 Distribuzione (%) dei parti secondo la modalità del parto e la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono.... 41 Tabella 31 Distribuzione (%) dei parti cesarei secondo la tipologia e la dimensione dei punti nascita.. 42 Tabella 32 Distribuzione per ASL dei parti secondo i professionisti sanitari presenti al momento del parto.. 42 Tabella 33 Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo la modalità del travaglio.. 43 Tabella 34 Distribuzione (%) per ASL dei parti plurimi. 43 Tabella 35 Distribuzione (%) per ASL dei parti plurimi secondo l età della madre. 44 Tabella 36 Modalità del parto spontaneo secondo la cittadinanza e l età della madre.. 44 Tabella 37 Distribuzione (%) per ASL dei parti vaginali secondo la persona di fiducia della donna presente in sala parto 45 Tabella 38 Distribuzione (%) per ASL dei parti cesarei secondo la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono.. 45 Tabella 39 Distribuzione (%) per ASL della percentuale dei parti cesarei secondo la cittadinanza della madre..... 46 Tabella 40 Distribuzione dei parti cesarei secondo la cittadinanza e l età della madre.. 46 Grafico 11 Distribuzione (%) per ASL della percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti.. 47 CedAP Pag. 4

CAPITOLO 7. IL NEONATO 48 Tabella 41 Distribuzione per ASL dei nati totali, vivi e nati morti. 49 Grafico 12 Distribuzione (%) per ASL dei nati morti per 1.000 nati (2012-2014).. 50 Tabella 42 Distribuzione (%) per ASL dei nati secondo il peso alla nascita... 50 Tabella 43 Distribuzione (%) per ASL dei nati a termine (tra la 37 e la 42 settimana di gestazione) secondo il peso alla nascita 51 Tabella 44 Distribuzione (%) per ASL dei nati secondo il punteggio APGAR a 5 minuti dalla nascita.. 51 Tabella 45 Distribuzione (%) dei nati secondo il peso alla nascita e il punteggio APGAR a 5 minuti dalla nascita..... 52 CAPITOLO 8. I PARTI SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI ROBSON 53 Tabella 46 Distribuzione regionale dei parti secondo le 12 classi di Robson modificate 57 Tabella 47 Distribuzione regionale della percentuale di parti cesarei secondo le classi di Robson modificate.. 58 Grafico 13 Distribuzione dei parti e incidenza dei cesarei per classe di Robson... 59 Grafico 14 Distribuzione percentuale dei cesarei per classe di Robson. 59 Grafico 15 Boxplot Incidenza dei parti cesarei rispetto ai parti per classe di Robson e per ASL.. 60 CedAP Pag. 5

PRESENTAZIONE Il presente Rapporto è la seconda edizione che la Regione redige, in collaborazione con l IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, nell ambito del Progetto EPIFARM [D.G.R. n. X/1334 del 7.2.2014] per presentare in modo analitico i dati raccolti tramite il Certificato di Assistenza al parto (CedAP). La rilevazione CedAP, istituita da Decreto del Ministero della Sanità 16 Luglio 2001, n. 349, costituisce la principale fonte di dati correnti a disposizione di quanti si occupano, a più livelli, di salute materno-infantile, raccogliendo informazioni sia di carattere sociodemografico (sui genitori) che di carattere sanitario (sull assistenza e sul neonato). La possibilità di disegnare le caratteristiche della popolazione assistita nelle Aziende e nei punti nascita (valutando l incidenza di alcuni fattori di rischio), confrontare le pratiche assistenziali delle diverse strutture, verificare gli andamenti temporali negli anni sono solo alcune delle opportunità offerte da questo rapporto. Inoltre, questi dati, costituiscono un potente strumento di programmazione e valutazione per l area della salute maternoinfantile. La struttura del Rapporto è così costituita: dopo una breve premessa sulla qualità dei dati e sul contesto demografico, sono presentate singole variabili rilevate tramite il CedAP, relative al luogo del parto, alle caratteristiche delle madri, all assistenza alla gravidanza, e al parto e alle caratteristiche dei nati. La collaborazione e il confronto attivo con i referenti aziendali del flusso informativo e con i professionisti clinici dei punti nascita è essenziale per poter disporre di informazioni sempre più complete e attendibili. Qualsiasi segnalazione o suggerimento relativi all interpretazione dei risultati emersi e o a possibili modifiche migliorative nella stesura del rapporto è pertanto sempre ben accolta. Si ringraziano tutti coloro che collaborano alla rilevazione dei dati e al suo miglioramento. CedAP Pag. 6

IL RAPPORTO IN SINTESI Il rapporto, basato sull elaborazione dei Certificati di Assistenza al Parto (CedAP) del 2014, dopo le esclusioni determinate dall incompletezza o incongruenza delle informazioni, comprende i dati del 99,8% dei nati in Lombardia registrati con le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Caratteristiche della popolazione Continua il decremento nel numero dei nati in regione, con 85.625 nati rispetto a 87.581 nel 2013 e 95.408 nel 2012; il tasso di natalità scende a 8,6 nati per 1000 abitanti da 8,8 nel 2013 e 9,6 nel 2012. Le madri con cittadinanza straniera costituiscono nel 2014 il 29,8% del totale delle madri; principalmente madri di origine africana (9,0% del totale delle madri). L età media delle madri al momento del parto è pari a 33,6 per le italiane e 30,1 per le straniere. La frequenza di donne che partoriscono ad un età uguale o superiore ai 40 anni è del 10%; la quota di minorenni è lo 0,2%. Il tasso di madri non coniugate (nubili, separate, divorziate o vedove) è pari al 34,2%. Il 25,9% delle madri ha una scolarità medio-bassa (licenza elementare o di scuola media inferiore) mentre il 31% risulta laureata o con diploma universitario. Il 65% delle madri ha un attività lavorativa e l 8,3% risulta disoccupata. Gravidanza Un numero di visite inferiori a 4, assunto quale indicatore di assistenza insufficiente, viene effettuato dall 9,2% delle donne; una prima visita in gravidanza a una età gestazionale 12 settimane, anch esso assunto quale indicatore negativo di assistenza, si osserva nel 2,8% delle donne italiane e 12,8% delle donne straniere. Le donne sottoposte ad almeno un indagine prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi o funicolocentesi) sono il 13,5% del totale. Il tasso di amniocentesi risulta del 24,6% nelle donne di 35-37 anni aumentando per le classi di età successive. Parto Il 73,5% dei parti, nel 2014, è avvenuto nei 32 punti nascita, sui 71 operanti in regione, che assistono oltre 1000 parti/anno; i punti nascita con meno di 500 parti l anno sono 10 e comprendono 8 punti nascita di strutture pubbliche, 2 di strutture private accreditate, e 1 struttura privata. Il tasso di gravidanze pretermine è il 6,9%, quello di gravidanze post-termine è 0,12%. Il travaglio è stato indotto nel 21,2% dei parti. Il tasso di parti cesarei programmati è 18,4% nelle strutture pubbliche accreditate, mentre è del 82,6% in quelle private. Il tasso di parti plurimi è del 1,7%. Nel 92,2% dei parti vaginali la donna ha accanto a sé una persona di fiducia, prevalentemente (88,4%) il padre del neonato. Il tasso di neonati di peso inferiore ai 2500 grammi è 7,8%, quello dei neonati di peso inferiore ai 1500 grammi è 1,2%. I parti classificati secondo Robson sono complessivamente 85.382 corrispondenti al 99,6% del totale dei parti avvenuti nei punti nascita pubblici, equiparati e privati accreditati. Le classi più rappresentate sono quelle delle madri primipare a termine, con presentazione cefalica (classe 1) e delle madri pluripare a termine, con presentazione cefalica e che non hanno avuto cesarei precedenti (classe 3); queste due classi corrispondono complessivamente a circa il 56% dei parti classificati che si sono verificati in Lombardia nell anno 2014. Si evidenzia inoltre che i parti nella classe 5, relativa alle madri con pregresso parto cesareo, rappresentano l 8% dei parti totali classificati a livello regionale. L analisi del ricorso al taglio cesareo nelle classi di Robson evidenzia un ampia variabilità tra ASL nelle classi a minor rischio, confermando la possibilità di significativi miglioramenti delle prassi organizzative e cliniche adottate nelle diverse realtà. CedAP Pag. 7

Capitolo 1 COMPLETEZZA E QUALITÀ DELLA RILEVAZIONE CedAP Pag. 8

I dati analizzati nel presente Rapporto sono relativi a 85.708 parti verificatisi in Regione Lombardia nell anno 2014 e corrispondenti a 87.298 nati (Tabella 1) in 71 punti nascita (Tabella 2). La completezza della banca dati dipende da due fattori: la copertura (certificati inviati) e la qualità dei dati rilevati. Nel corso del tempo la copertura è migliorata passando dal 91,9% nel 2004 al 99,8% nel 2014 per i parti e dal 92,3% nel 2004 al 99,8% nel 2014 per i nati. Tabella 1 - Confronto fra numero di schede CedAP pervenute e numero di parti rilevati attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) SDO CedAP % CedAP /SDO Anni Parti Nati Parti Nati % parti % nati 2004 92.140 92.787 84.645 85.612 91,9 92,3 2005 92.957 93.917 91.593 92.900 98,5 98,9 2006 95.736 96.613 94.093 95.478 98,3 98,8 2007 96.423 97.169 96.075 97.515 99,6 100,4 2008 98.786 99.819 98.460 99.987 99,7 100,2 2009 98.617 100.077 98.814 100.464 100,2 100,4 2010 96.561 98.147 96.483 97.855 99,9 99,7 2011 93.829 95.195 93.837 95.277 100,0 100,1 2012 91.593 93.104 91.518 93.098 99,9 100,0 2013 87.636 89.163 87.704 89.390 100,1 100,2 2014 85.885 87.473 85.708 87.298 99,8 99,8 CedAP Pag. 9

Tabella 2. Elenco delle strutture ASL CODICE DENOMINAZIONE PARTI NATI GESTIONE REPARTO 301 30131 OSPEDALE DI TREVIGLIO E CARAVAGGIO 1267 1280 pubblico UON 301 30132 OSPEDALE CIVILE - S.GIOVANNI BIANCO 133 133 pubblico 301 30133 OSPEDALE PESENTI FENAROLI - ALZANO L. 995 1005 pubblico 301 30134 OSPEDALE F. M. PASSI - CALCINATE 357 357 pubblico 301 30140 OSPEDALE BOLOGNINI - SERIATE 1560 1587 pubblico UTIN 301 30148 POLICLINICO SAN PIETRO - PONTE S. PIETRO 756 766 accreditato 301 30382 OSPEDALE M. O. ANTONIO LOCATELLI-PIARIO 497 500 pubblico 301 30905 OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII - BG 3777 3860 pubblico UTIN 302 30154 PRESIDIO OSPEDALIERO DI CHIARI 843 846 pubblico UON 302 30156 OSPEDALE DI DESENZANO 1078 1092 pubblico 302 30157 OSPEDALE CIVILE LA MEMORIA DI GAVARDO 519 520 pubblico 302 30163 PRESIDIO OSPEDALIERO DI ISEO 581 585 pubblico UON 302 30176 ISTITUTO CLINICO S. ANNA - BRESCIA 529 531 accreditato 302 30178 IST.CLIN. CITTA' DI BRESCIA - BRESCIA 533 547 accreditato 302 30184 OSPEDALE DI MANERBIO 856 868 pubblico UON 302 30295 FONDAZIONE POLIAMBULANZA - BRESCIA 2717 2749 accreditato UTIN 302 30906 PRES.OSPEDAL.SPEDALI CIVILI BRESCIA 3505 3612 pubblico UTIN 303 30029 OSP.SACRA FAMIGLIA - F.B.F. - ERBA 688 690 accreditato UON 303 30030 OSPEDALE VALDUCE 1267 1296 accreditato UTIN 303 30031 OSP. MORIGGIA PELASCINI - GRAVEDONA 225 226 accreditato 303 30902 OSPEDALE S. ANNA - COMO 1919 1975 pubblico UTIN 304 30209 OSPEDALE MAGGIORE - CREMA 860 864 pubblico 304 30273 PRESIDIO OSPEDALIERO OGLIO PO-CASALMAGGIORE 437 441 pubblico 304 30908 ISTITUTI OSPITALIERI - CREMONA 1255 1273 pubblico UTIN 305 30024 OSPEDALE DI CIRCOLO S.L.MANDIC-MERATE 873 881 pubblico 305 30034 CASA DI CURA G.B. MANGIONI - LECCO 247 247 accreditato 305 30903 OSPEDALE DI CIRCOLO A. MANZONI - LECCO 1523 1560 pubblico UTIN 306 30067 OSPEDALE MAGGIORE DI LODI 1396 1413 pubblico UTIN 306 30079 OSPEDALE CIVICO - CODOGNO 589 592 pubblico UON 307 30227 PRESIDIO OSPEDALIERO - ASOLA 656 658 pubblico 307 30239 OSP.CIVILE DESTRA SECCHIA-PIEVE CORIANO 669 673 pubblico 307 30907 OSPEDALE C. POMA - MANTOVA 1681 1717 pubblico UTIN 308 30051 P.O. CITTA' DI SESTO S. GIOVANNI 1081 1085 pubblico UON 308 30056 PRESIDIO OSPED. V. BUZZI - MILANO 3354 3463 pubblico UTIN 308 30057 OSPEDALE M. MELLONI - MILANO 2469 2520 pubblico UTIN 308 30113 CASA DI CURA LA MADONNINA - MILANO 109 109 privato 308 30121 CASA DI CURA S. PIO X - MILANO 699 706 accreditato UON 308 30367 OSPEDALE S. GIUSEPPE - MILANO 1127 1138 accreditato UON 308 30913 OSPEDALE CA' GRANDA-NIGUARDA - MILANO 1966 2018 pubblico UTIN 308 30914 OSPEDALE S. PAOLO - MILANO 1814 1833 pubblico UON 308 30915 OSPEDALE S. CARLO BORROMEO - MILANO 1283 1287 pubblico UON 308 30916 OSPEDALE L. SACCO - MILANO 1190 1218 pubblico 308 30925 FONDAZ.IRCCS CA' GRANDA - OSPEDALE MAGGIORE 6061 6342 pubblico UTIN POLICLINICO 308 30935 IRCCS S. RAFFAELE - MILANO 1771 1842 accreditato UTIN 309 30066 OSPEDALE G.SALVINI-GARBAGNATE MIL.SE 574 581 pubblico 309 30073 OSPEDALE DI CIRCOLO - RHO 1256 1288 pubblico UTIN 309 30074 OSPEDALE CIVILE G. FORNAROLI - MAGENTA 1549 1564 pubblico UTIN 309 30281 OSPEDALE DI LEGNANO E CUGGIONO-LEGNANO 964 970 pubblico 310 30071 OSPEDALE S. MARIA DELLE STELLE MELZO 435 436 pubblico 310 30072 OSPEDALE DI VIZZOLO PREDABISSI 680 683 pubblico UON 310 30085 OSPEDALE UBOLDO - CERNUSCO S/NAVIGLIO 551 552 pubblico 311 30068 PRESIDIO OSPEDALIERO DI DESIO 1572 1582 pubblico UON 311 30070 PRESIDIO OSPEDALIERO DI CARATE 1808 1827 pubblico UON 311 30078 PRESIDIO OSPEDALIERO DI VIMERCATE 1644 1662 pubblico UON 311 30381 FOND. MB PER IL BAMBINO E LA SUA MAMMA - MONZA 2644 2716 accreditato UTIN CedAP Pag. 10

312 30193 OSPEDALE CIVILE - VIGEVANO 517 519 pubblico 312 30194 OSPEDALE CIVILE - VOGHERA 640 646 pubblico 312 30198 ISTITUTO CLINICO BEATO MATTEO 591 594 accreditato 312 30383 NUOVO OSPEDALE DI BRONI E STRADELLA 504 505 pubblico 312 30924 POLICLINICO S. MATTEO - PAVIA 1890 1942 pubblico UTIN 313 30042 OSPEDALE SONDRIO 648 663 pubblico UON 313 30044 OSPEDALE DI CHIAVENNA 292 293 pubblico 313 30904 OSPEDALE MORELLI - SONDALO 326 326 pubblico 314 30003 OSPEDALE F. DEL PONTE - VARESE 3091 3171 pubblico UTIN 314 30004 OSPEDALE DI CIRCOLO - BUSTO ARSIZIO 1418 1442 pubblico UON 314 30006 OSP. S. ANTONIO ABATE - GALLARATE 1085 1095 pubblico 314 30008 OSP. GENERALE PROVINCIALE - SARONNO 743 746 pubblico 314 30010 OSPEDALE GALMARINI - TRADATE 726 730 pubblico 314 30012 OSPEDALE CARLO ONDOLI - ANGERA 453 454 pubblico 314 30282 PRESIDIO OSPEDALIERO DEL VERBANO 575 576 pubblico 315 30274 OSPEDALE VALCAMONICA - ESINE 820 830 pubblico TOTALE 85.708 87.298 CedAP Pag. 11

Capitolo 2 CONTESTO DEMOGRAFICO CedAP Pag. 12

Dopo la fase stabile degli anni Ottanta e Novanta, con l inizio del 2000 la Lombardia ha assistito ad un incremento della popolazione tanto da diventare nel 2008 la terza tra le sette regioni a saldo positivo (seconda dietro al Trentino, tra le regioni settentrionali). L apporto migratorio è uno dei fattori determinanti la crescita della popolazione così come il recupero della fecondità posticipata delle donne italiane. Anche i risultati positivi sul fronte della riduzione della mortalità e l aumento della sopravvivenza sono fattori che hanno contribuito all inversione di tendenza del saldo naturale. Il tasso di natalità pari a 9,6 (per 1.000 abitanti) è in netto calo rispetto agli anni precedenti ed è in accordo con l andamento nazionale (Tabella 3). Nel 2014 il tasso di fecondità generico (rapporto tra i nati e la popolazione femminile in età fertile per 1.000) è stato pari a 39,42 in Lombardia. E un dato non sufficiente al ricambio generazionale, ma superiore al dato nazionale (37,16). CedAP Pag. 13

Tabella 3 - Alcuni indicatori demografici (2012-2014) ASL Regione Popolazione* Popolazione femminile in età fertile (15-49) anni Nati* Tasso fecondità 1 Tasso natalità 2 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 301 Bergamo 1.094.062 1.107.441 1.108.853 248.760 247.470 244.106 10.928 10.237 9.917 43,93 41,37 40,63 10,0 9,2 8,9 302 Brescia 1.150.673 1.160.763 1.163.959 261.107 259.357 256.808 11.338 10.680 10.324 43,42 37,96 37,08 9,9 9,2 8,9 303 Como 592.504 598.810 599.905 132.093 131.841 130.003 5.535 5.226 4.987 41,90 39,64 38,36 9,3 8,7 8,3 304 Cremona 361.812 362.141 361.610 77.534 77.026 75.790 3.125 2.877 2.872 40,30 37,35 37,89 8,6 7,9 7,9 305 Lecco 338.425 340.814 340.251 73.916 73.205 71.965 3.111 2.924 2.766 42,09 39,94 38,44 9,2 8,6 8,1 306 Lodi 225.798 236.458 236.975 51.428 52.997 52.407 2.135 2.081 2.082 41,51 40,40 40,87 9,5 8,8 8,8 307 Mantova 411.335 415.147 414.919 89.443 89.199 87.931 3.680 3.582 3.459 41,14 40,16 39,34 8,9 8,6 8,3 308 Milano Città 1.547.624 1.592.615 1.607.197 335.177 339.327 349.632 16.430 13.900 13.971 49,02 40,96 39,96 10,6 8,7 8,7 309 Milano 1 936.313 949.318 952.395 211.188 209.541 206.960 10.335 8.186 8.110 48,94 39,07 39,19 11,0 8,6 8,5 310 Milano 2 595.170 626.871 629.834 136.490 142.249 140.610 5.770 5.765 5.715 42,27 40,53 40,64 9,7 9,2 9,1 311 Monza e Brianza 850.684 862.684 864.557 191.351 191.460 188.969 8.128 7.653 7.500 42,48 39,97 39,69 9,6 8,9 8,7 312 Pavia 539.569 548.326 548.722 116.912 117.271 115.555 4.546 4.314 4.131 38,88 36,79 35,75 8,4 7,9 7,5 313 Sondrio 181.101 182.480 182.086 39.954 39.230 38.498 1.589 1.463 1.488 39,77 37,29 38,65 8,8 8,0 8,2 314 Varese 876.960 887.997 890.234 194.646 193.996 191.451 7.928 7.844 7.499 40,73 40,43 39,17 9,0 8,8 8,4 315 Vallecamonica/Sebino 96.519 101.532 101.118 21.353 21.997 21.584 830 849 804 38,87 38,60 37,25 8,6 8,4 8,0 LOMBARDIA 9.895.068 9.973.397 10.002.615 2.181.352 2.186.166 2.172.269 95.408 87.581 85.625 43,74 40,06 39,42 9,6 8,8 8,6 Fonte: dati ISTAT * I dati sono calcolati al 31 dicembre dell anno di riferimento 1 Tasso di fecondità generico: è il rapporto tra i nati e la popolazione femminile in età fertile (15-49 anni) per 1.000 2 Tasso di natalità: è il rapporto tra i nati e la popolazione totale residente per 1.000 CedAP Pag. 14

Capitolo 3 IL LUOGO DEL PARTO CedAP Pag. 15

I 85.708 parti sono avvenuti nel 99,9% dei casi (91.466) presso un istituto di cura pubblico o privato e in 71 casi a domicilio (Tabella 4). I punti nascita sono 71, di cui 57 pubblici e 14 privati, 13 dei quali privati accreditati. L 83,8% dei parti (71.805) avviene nei 57 punti nascita pubblici. Sono state individuate 5 classi di punti nascita per numerosità di parti annui: meno di 500 parti annui almeno 500 e fino a 799 parti annui almeno 800 e fino a 999 parti annui almeno 1.000 e fino a 2.499 parti annui 2.500 e più parti annui. Il 72,4% dei parti si svolge in strutture dove avvengono almeno 1.000 parti annui. Tali strutture, in numero di 32 (27 pubbliche e 5 private accreditate), rappresentano il 45% dei punti nascita totali. In 5 strutture pubbliche e 2 private accreditate (Tabella 5) il numero di parti è 2.500. In 11 punti nascita che hanno assistito meno di 500 parti (8 pubblici e 3 privati) si sono espletati 3.511 parti pari al 4,1% del totale. La distribuzione regionale dei parti per classi di punto nascita evidenzia situazioni diversificate a livello di Asl (Grafico 1). In 20 dei 71 punti nascita dove si svolgono più di 1.000 parti all anno, è presente un Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN), mentre l Unità Operativa di Neonatologia (UON) è presente in altrettanti 17 punti nascita, di cui 8 con più di 1.000 parti annui (Tabelle 6-8). Ogni 100 nati si registrano 8 nati pretermine (<37 settimane di gestazione), 14,0% dei quali in punti nascita senza UTIN o UON. CedAP Pag. 16

Tabella 4 - Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo il luogo dove avvengono ASL Punto nascita Non ospedalizzati Parti Pubblico Accreditato Privato 301 Bergamo 91,9 8,1 0,0 8 9342 302 Brescia 66,1 33,9 0,0 9 11161 303 Como 46,8 53,2 0,0 4 4099 304 Cremona 100,0 0,0 0,0 3 2552 305 Lecco 90,7 9,3 0,0 3 2643 306 Lodi 100,0 0,0 0,0 2 1985 307 Mantova 100,0 0,0 0,0 3 3006 308 Milano Città 83,8 15,7 0,5 12 22924 309 Milano 1 100,0 0,0 0,0 4 4343 310 Milano 2 100,0 0,0 0,0 3 1666 311 Monza e Brianza 65,5 34,5 0,0 4 7668 312 Pavia 85,7 14,3 0,0 5 4142 313 Sondrio 100,0 0,0 0,0 3 1266 314 Varese 100,0 0,0 0,0 7 8091 315 Vallecamonica/Sebino 100,0 0,0 0,0 1 820 Totale 83,8 16,1 0,1 71 85.708 Tabella 5 Distribuzione del numero di parti e del numero di punti nascita per tipologia di struttura Classi di parti Pubblica Privata accreditata Privata non accreditata accreditata Totale Punti nascita Parti Parti Parti Parti Punti Punti Punti N. % nascita N. % nascita N. % nascita N. % <500 8 2.930 4,1 2 472 3,4 1 109 100,0 11 3.511 4,1 500-799 15 9.172 12,8 6 3.796 27,5 - - - 21 12.968 15,1 800-999 7 6.211 8,7 - - - - - - 7 6.211 7,2 1000-2499 22 33.704 46,9 3 4.165 30,2 - - - 25 37.869 44,3 2500 5 19.788 27,5 2 5.361 38,9 - - - 7 25.149 29,3 Totale 57 71.805 100,0 13 13.794 100,0 1 109 100,0 71 85.708 100,0 CedAP Pag. 17

Tabella 6 Distribuzione per classi di parto di Unità operative di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) e Operativa di Neonatologia (UON) Classi di parti Presenza di UTIN Presenza di UON Totale Punti Nascita Totale Parti Numero medio di parti per punto nascita N. % N. % N. % <500 - - - - 11 3.511 2,9 319 500-799 - - 6 35,3 21 12.968 13,8 618 800-999 - - 2 11,8 7 6.211 10,9 887 1000-2499 13 65,0 9 52,9 25 37.869 41,3 1.515 2500 7 35,0 - - 7 25.149 31,1 3.593 Totale 20 100,0 17 100,0 71 85.708 100,0 1.207 Tabella 7 Distribuzione dei punti nascita con Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) per classi di parti Classi di parti Pubblici Privati Accreditati Punti nascita Parti Punti nascita Parti N. % N. % N. % N. % <500 - - - - - - - - 500-799 - - - - - - - - 800-999 - - - - - - - - 1000-2499 11 44,0 18.464 48,8 2 8,0 3.038 8,0 2500 5 71,4 19.788 78,7 2 28,6 5.361 21,3 Totale 16 22,5 38.252 44,6 4 5,6 8.399 9,8 CedAP Pag. 18

Grafico 1 Distribuzione regionale dei parti per classi di punto nascita e per ASL CedAP Pag. 19

Tabella 8 Distribuzione dei punti nascita con Unità Operative di Neonatologia (UON) per classi di parti Classi di parti Pubblici Privati Accreditati Punti nascita Parti Punti nascita Parti N. % N. % N. % N. % <500 - - - - - - - - 500-799 4 19,0 2.498 19,0 2 9,5 1.387 10,7 800-999 2 28,6 1.699 28,6 - - - - 1000-2499 8 32,0 11.877 28,0 1 4,0 1.127 3,0 2500 - - - - - - - - Totale 14 19,7 16.074 18,3 3 4,2 2.514 2,9 Tabella 9 Distribuzione del numero di neonati pretermine e del numero di punti nascita per la tipologia di struttura Numero parti per punto nascita Totale nati Pretermine <37 sett. In centri senza UTIN o UON Fortemente pretermine <32 sett. Totale nati In centri senza UTIN o UON N. % N. % N. % N. % <500 126 3,6 126 3,6 9 0,3 9 0,3 500-799 602 4,6 403 3,1 24 0,2 15 0,1 800-999 327 5,2 261 4,2 12 0,2 10 0,2 1000-2499 3.081 8,0 190 0,5 440 1,1 0 0,0 2500 2.842 11,0 0 0,0 474 1,8 0 0,0 Totale 6.978 8,0 980 1,1 959 1,1 34 0,0 CedAP Pag. 20

Capitolo 4. Caratteristiche delle madri CedAP Pag. 21

La maggioranza delle madri (61,3%) ha un età compresa tra 30 e 39 anni e partorisce nell ASL Milano Città (16,8% del totale dei parti) (Tabella 10). Il 29,8% dei parti è relativo a madri di cittadinanza straniera. Tale fenomeno è più diffuso in alcune ASL, come Milano 2 e Cremona con il 46,4 e il 37,2% dei parti. L area geografica di maggior provenienza è l Africa (9,0%), seguita dall Asia (6,6%) (Grafico 2). A differenza delle italiane le madri straniere hanno prevalentemente un età compresa tra 20 e 29 anni (Tabella 12, Grafico 3); l età media della madre è di 33,6 anni per le italiane, e 30 anni per le cittadine straniere. La distribuzione per età della frequenza dei parti risulta diversa nei due gruppi, in particolare nel gruppo delle straniere si osserva una distribuzione più dispersa attorno al valore medio dovuta ad una maggiore frequenza di parti nelle fasce di età giovanili (Grafico 4). L età media al primo figlio è per le donne italiane in tutte le Asl superiore a 30 anni, mentre per le donne straniere inferiore (Grafico 5). Il livello di istruzione della madre può influenzare sia l accesso ai servizi sia le strategie di assistenza prenatale e neonatale. Delle donne italiane il 45,32% ha conseguito un diploma superiore e il 36,8% una laurea, mentre fra le straniere prevale una scolarità inferiore (Tabella 13, Grafico 6). Il livello di scolarità aumenta con l aumentare dell età al parto; il 77% delle donne con meno di 20 anni ha conseguito un diploma di licenza media inferiore (Tabella 13). La frequenza di madri coniugate risulta pari al 65,8%, mentre il 30,4% sono nubili e il 2,9% separate, divorziate o vedove (Grafico 7). Le madri con meno di 20 anni sono nubili nel 78,5% dei casi (Tabella 14). L analisi della condizione professionale evidenzia che il 65,1% delle madri ha un occupazione lavorativa, il 25% sono casalinghe e l 8,4% sono disoccupate o in cerca di prima occupazione (Tabella 15). La condizione professionale delle straniere è per il 56,8% quella di casalinga a fronte dell 81,6% delle donne italiane che hanno invece un occupazione lavorativa (Grafico 8). La maggioranza delle madri è coniugata e occupata (Tabella 16). Nel 68,2% dei casi le madri non hanno mai avuto in precedenza aborti spontanei, nell 2% più di 2 aborti spontanei (Tabella 17); la frequenza è associata all età della madre (Tabella 19). L andamento degli aborti spontanei pregressi in tutte le ASL è risultato inferiore rispetto al 2011 (0,18 vs 0,23) (Grafico 9). CedAP Pag. 22

Tabella 10 Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo l età della madre ASL Classe d'età della madre Totale parti Missing < 20 20-29 30-39 40 301 Bergamo 0,9 29,8 61,1 8,1 9.342 3 302 Brescia 0,8 31,6 59,7 7,8 1.116 7 303 Como 0,7 25,7 62,9 10,5 4.099 6 304 Cremona 1,5 34,1 56,6 7,7 2.552 1 305 Lecco 0,9 27,4 62,5 9,2 2.643-306 Lodi 1,1 29,5 60,4 9,0 1.985-307 Mantova 1,1 32,3 57,5 9,1 3.006 2 308 Milano Città 0,9 23,3 62,6 13,0 22.924 17 309 Milano 1 1,1 28,5 61,3 9,1 4.343 1 310 Milano 2 1,8 37,0 54,3 6,9 1.666-311 Monza e Brianza 0,7 26,4 63,2 9,7 7.668 6 312 Pavia 1,5 29,9 58,8 9,8 4.142 2 313 Sondrio 0,3 33,2 59,2 7,3 1.266-314 Varese 0,7 27,1 62,9 9,2 8.091 10 315 Vallecamonica/Sebino 0,5 32,9 59,8 6,8 820 - Totale 0,9 27,8 61,3 9,9 85.708 55 Grafico 2 Distribuzione (%) dei parti di madre straniera (29,8% del totale) per area geografica di provenienza UE 17% America Settentrionale 0% America Centro- Meridionale 12% Oceania 0% Apolidi 0% Africa 30% Altri Paesi europei 19% Asia 22% CedAP Pag. 23

Tabella 11 Distribuzione (%) per ASL dei parti per area geografica di provenienza della madre ASL Italia UE Altri Paesi europei Africa America Centro Sud America del Nord Asia Oceania Apolide Missing 301 Bergamo 69,9 4,5 5,5 11,8 2,7 0,0 5,5 0,02 0,01 0,01 302 Brescia 64,7 5,3 8,1 11,4 1,3 0,1 9,1 0,00 0,01 0,00 303 Como 79,3 2,9 4,8 7,2 2,0 0,0 3,6 0,02 0,00 0,07 304 Cremona 62,8 8,8 5,7 12,3 1,2 0,1 8,9 0,00 0,04 0,16 305 Lecco 77,6 3,5 5,3 10,0 1,8 0,0 1,7 0,04 0,00 0,00 306 Lodi 70,4 7,6 4,3 12,1 2,2 0,0 3,3 0,00 0,00 0,00 307 Mantova 65,4 5,2 5,2 9,8 2,0 0,0 12,5 0,00 0,00 0,00 308 Milano Città 68,4 4,8 4,0 7,4 6,3 0,1 8,9 0,02 0,01 0,06 309 Milano 1 70,9 4,9 7,2 7,5 4,3 0,0 5,2 0,00 0,05 0,00 310 Milano 2 53,6 10,4 8,9 13,6 5,5 0,0 8,0 0,00 0,00 0,00 311 Monza e Brianza 74,4 5,6 4,8 7,1 3,4 0,1 4,7 0,00 0,00 0,03 312 Pavia 70,9 8,4 7,0 8,3 2,3 0,1 3,0 0,00 0,00 0,00 313 Sondrio 83,5 4,3 3,2 5,8 1,6 0,0 1,7 0,00 0,00 0,00 314 Varese 76,5 3,6 5,4 7,8 2,6 0,1 4,1 0,00 0,01 0,01 315 Vallecamonica/Sebino 71,0 7,7 10,4 8,3 1,6 0,0 1,1 0,00 0,00 0,00 Totale 70,2 5,2 5,5 9,0 3,5 0,1 6,6 0,01 0,01 0,03 Tabella 12 Distribuzione (%) dei parti per area geografica di provenienza ed età della madre Classe d'età Area geografica di provenienza della madre (valore %) Totale Italia UE (Unione Europea) Altri Paesi europei Africa America Centro Sud America del Nord Asia Oceania Apolidi Missing 12-14 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,01 15-19 0,6 2,4 1,8 1,0 3,8 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,91 20-29 19,9 43,2 55,8 46,0 33,1 27,6 49,5 11,1 33,3 12,0 27,84 30-39 67,6 49,5 39,4 46,8 53,7 62,1 45,5 66,7 55,6 48,0 61,28 40-49 11,8 4,6 3,0 6,1 9,1 10,3 4,1 22,2 0,0 0,0 9,85 50-65 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,05 Missing 0,0 0,2 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 11,1 40,0 0,06 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 CedAP Pag. 24

Grafico 3 Distribuzione (%) dei parti per area geografica di provenienza ed età della madre 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 <20 20-29 30-39 >40 Grafico 4 Distribuzione (%) dei parti secondo l età e la cittadinanza della madre 9 8 7 Mediana=34 6 % di parti 5 4 Mediana= 29 3 2 1 0 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Età Italiana Straniera CedAP Pag. 25

Grafico 5 Distribuzione per ASL dell età media al primo figlio secondo la cittadinanza della madre Tabella 13 Distribuzione (%) dei parti secondo il titolo di studio, cittadinanza e l età della madre Titolo di studio Classe d'età Cittadinanza Totale < 20 20-29 30-39 40 Italiana Straniera Elementare/media inferiore 77,0 39,0 20,1 20,6 18,0 44,7 25,9 Diploma superiore 22,3 45,9 42,4 40,7 45,2 37,8 43,0 Laurea 0,6 15,1 37,5 38,7 36,8 17,4 31,0 CedAP Pag. 26

Grafico 6 Distribuzione (%) dei parti secondo il titolo di studio e la cittadinanza della madre 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 ITALIA STRANIERA TOTALE LAUREA DIPLOMA SCUOLA MEDIA SUPERIORE ELEMENTARE/MEDIA INFERIORE Tabella 14 Distribuzione dei parti secondo lo stato civile, la cittadinanza e l età della madre Stato civile Classe d'età Totale < 20 20-29 30-39 40 Nubile 78,5 37,5 27,0 27,4 83,0 Coniugata 20,2 60,8 69,1 64,0 8,5 Separata 0,1 0,6 1,8 3,7 2,1 Divorziata 0,1 0,3 1,2 3,5 2,1 Vedova 0,0 0,0 0,1 0,3 0,0 Missing 1,0 0,9 0,8 1,1 4,3 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Stato civile Cittadinanza Totale Italiana Straniera Missing Nubile 34,0 22,0 37,5 30,4 Coniugata 62,0 74,7 62,5 65,8 Separata 1,9 1,0-1,7 Divorziata 1,2 1,0-1,1 Vedova 0,1 0,1-0,1 Missing 0,8 1,0-0,9 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 CedAP Pag. 27

Grafico 7 Distribuzione (%) dei parti secondo lo stato civile e la cittadinanza della madre 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 ITALIA STRANIERA TOTALE NUBILE CONIUGATA ALTRO Tabella 15 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale, la cittadinanza e l età della madre Stato professionale Classe d'età Totale < 20 20-29 30-39 40 Occupata 3,7 43,3 73,9 78,0 65,1 Disoccupata 24,3 13,0 6,4 5,5 8,4 Casalinga 44,0 40,9 18,9 16,0 25,0 Studentessa 25,6 1,9 0,3 0,1 1,0 Altro 2,4 0,8 0,4 0,3 0,5 Missing 3,7 43,3 73,9 78,0 65,1 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Stato professionale Cittadinanza Totale Italiana Straniera Missing Occupata 79,9 30,2 50,0 65,1 Disoccupata 7,3 10,9 25,0 8,4 Casalinga 11,5 56,8 0,0 25,0 Studentessa 0,8 1,3 12,5 1,0 Altro 0,4 0,8 12,5 0,5 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 CedAP Pag. 28

Grafico 8 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale e la cittadinanza della madre Tabella 16 Distribuzione (%) dei parti secondo la condizione professionale e lo stato civile della madre Stato civile Condizione professionale Totale Occupata Disoccupata Casalinga Studentessa Altro Nubile 32,9 43,7 18,3 61,5 31,2 30,4 Coniugata 63,2 51,3 78,9 36,2 48,1 65,8 Separata 1,7 2,2 1,3 0,6 2,2 1,7 Divorziata 1,3 1,4 0,7 0,4 1,1 1,1 Vedova 0,1-0,1 0,5-0,1 Altro 0,7 1,4 0,7 0,8 17,5 0,8 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 CedAP Pag. 29

Tabella 17 Distribuzione (%) per ASL del numero di aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti ASL Aborti spontanei pregressi per parto Aborti spontanei pregressi Totale parti Nessuno 1-2 >2 301 Bergamo 0,17 61,8 36,0 2,1 9.342 302 Brescia 0,17 69,0 29,2 1,8 11.161 303 Como 0,18 72,9 25,5 1,6 4.099 304 Cremona 0,21 71,2 26,6 2,1 2.552 305 Lecco 0,19 75,5 23,2 1,3 2.643 306 Lodi 0,20 77,9 21,0 1,1 1.985 307 Mantova 0,21 79,3 19,3 1,4 3.006 308 Milano Città 0,20 63,2 34,0 2,8 22.924 309 Milano 1 0,15 73,9 24,1 1,9 4.343 310 Milano 2 0,18 60,5 38,0 1,6 1.666 311 Monza e Brianza 0,18 69,5 28,5 2,0 7.668 312 Pavia 0,17 72,0 26,5 1,5 4.142 313 Sondrio 0,16 68,1 29,8 2,1 1.266 314 Varese 0,20 62,2 35,7 2,1 8.091 315 Vallecamonica/Sebino 0,17 70,9 27,7 1,4 820 Totale 0,18 68,2 29,8 2,0 85.708 Tabella 18 Distribuzione (%) degli aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti per numero di parti precedenti Parti precedenti Aborti spontanei Totale parti Nessuno 1-2 3-4 >4 Missing Nessuno 1-2 >2 Missing 71,1 27,3 1,6 0,1 16.296 56,5 21,0 1,5 21,0 36.970 50,8 26,5 2,8 20,0 2.399 47,9 28,1 6,5 17,5 217 0,1 6,2 0,4 93,4 29.826 Totale 39,4 17,2 1,2 42,2 85.708 CedAP Pag. 30

Tabella 19 Distribuzione (%) degli aborti spontanei avuti in gravidanze precedenti per età della madre Classe d'età Aborti spontanei Totale parti 12-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-65 Missing Nessuno 1-2 >2 Missing 60,0 0,0 0,0 40,0 32,5 4,5 0,1 62,9 38,5 11,6 0,4 49,5 40,5 17,9 1,1 40,5 36,3 29,9 3,7 30,0 28,6 31,0 4,8 35,7 36,4 1,8 0,0 61,8 8 797 23.880 52.527 8.447 42 7 Totale 39,4 17,2 1,2 42,2 85.708 Grafico 9 Distribuzione per ASL di aborti spontanei pregressi per parto (2010-2014) 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 ASL 2010 2011 2012 2014 CedAP Pag. 31

Capitolo 5. La gravidanza CedAP Pag. 32

In oltre l 89,5% delle gravidanze sono state effettuate più di 4 visite di controllo (Tabella 20). Analizzando la percentuale di gravidanze in cui viene effettuata la prima visita oltre la 12 settimana di gestazione si evidenziano alcune correlazioni significative con le caratteristiche socio-demografiche delle madri rappresentate da: la cittadinanza, il titolo di studio e l età. Per le donne italiane si ha una percentuale pari al 2,8%, mentre tale percentuale sale al 12,8% per le donne straniere. Il 22,8% delle donne con titolo di studio elementare o senza nessun titolo ha effettuato la prima visita oltre la 12 settimana, mentre per le donne con scolarità alta la percentuale è del 3,30%. Per le donne più giovani si registra una frequenza più alta di casi in cui la prima visita avviene tardivamente (21,9% nelle madri con meno di 20 anni). Non si evidenziano differenze significative in relazione allo stato civile della madre (Tabella 21). Il decorso della gravidanza non influenza la numerosità delle visite di controllo effettuate (Tabella 22). Per quanto concerne le ecografie, sono state effettuate in media 4,9 ecografie per ogni parto con valori variabili tra 3,4 ecografie per parto nell ASL di Brescia e 5,5 ecografie per parto nell ASL di Milano Città, Pavia e Varese. Per il 61,8% delle gravidanze, si registra un numero di ecografie superiore a 3, valore raccomandato dai protocolli di assistenza alla gravidanza del Ministero della Salute (Tabella 23). I dati rilevati riflettono il fenomeno, già analizzato altrove, dell eccessiva medicalizzazione e di un sovrautilizzo delle prestazioni diagnostiche in gravidanza. Il numero di ecografie effettuate non è associato al decorso della gravidanza (Tabella 24). Gli andamenti temporali variano intra e tra le ASL, rimanendo sempre e comunque ampiamente superiori al numero di ecografie raccomandate (Grafico 10). Nell ambito delle tecniche diagnostiche prenatali invasive, l amniocentesi è quella più usata (7,4% delle gravidanze), seguita dall esame dei villi coriali (nel 5,6% delle gravidanze) e dalla funicolocentesi (nello 0,5%) (Tabella 25). In media ogni 100 parti sono state effettuate 7,4 amniocentesi. L utilizzo di tale indagine prenatale è diversificato a livello di ASL, nell ASL di Sondrio, Como e Mantova si registra una percentuale compresa tra il 4 e il 5% mentre i valori più elevati si hanno nell ASL di Lodi (10,3%). A livello regionale alle madri di oltre 38 anni di età l amniocentesi è stata effettuata almeno nel 32% dei casi (Tabella 26). CedAP Pag. 33

Tabella 20 Distribuzione (%) per ASL delle visite di controllo effettuate in gravidanza ASL Visite di controllo in gravidanza Totale Nessuna 4 > 4 Missing 301 Bergamo 0,8 4,1 94,7 0,4 9.342 302 Brescia 0,9 42,5 56,4 0,1 11.161 303 Como 0,2 3,3 96,4 0,1 4.099 304 Cremona 0,6 6,2 93,1 0,0 2.552 305 Lecco 5,7 0,8 93,5 0,0 2.643 306 Lodi 4,8 13,0 82,2 0,0 1.985 307 Mantova 0,2 3,4 96,3 0,0 3.006 308 Milano Città 1,0 4,5 94,3 0,2 22.924 309 Milano 1 0,3 2,1 97,5 0,1 4.343 310 Milano 2 0,8 7,1 92,0 0,2 1.666 311 Monza e Brianza 3,0 3,5 93,5 0,0 7.668 312 Pavia 0,4 2,5 97,1 0,0 4.142 313 Sondrio 0,3 3,8 95,7 0,2 1.266 314 Varese 0,2 2,4 97,2 0,1 8.091 315 Vallecamonica/Sebino 0,4 24,4 74,0 1,2 820 Totale 1,1 9,2 89,5 0,2 85.708 Tabella 21 Tasso (%) della mancanza di visite di controllo in gravidanza e della prima visita oltre la 12 settimana per cittadinanza, titolo di studio, età e stato civile della madre Nessuna visita Prima visita oltre la 12 settimana Cittadinanza Italiana 0,8 2,8 Straniera 2,0 12,8 Titolo di studio della madre Elementare o Nessun Titolo 6,2 22,8 Media Inferiore 1,4 9,8 Diploma Superiore 0,9 4,7 Laurea/Diploma Univ. 0,8 3,0 Età della madre < 20 5,4 21,9 20 29 1,5 9,2 30 39 0,9 4,3 40 1,0 4,2 Stato civile della madre Coniugata 1,0 6,0 Nubile 1,2 5,4 Separata 0,9 5,1 Divorziata 0,9 4,1 Vedova 1,1 6,5 CedAP Pag. 34

Tabella 22 Distribuzione (%) delle visite di controllo effettuate per decorso della gravidanza Visite di controllo in gravidanza Decorso della gravidanza Totale parti Fisiologico Patologico Nessuna 1,0 1,4 1,1 4 9,6 5,0 9,2 >4 89,2 93,5 89,6 Missing 0,2 0,1 0,2 Totale 100,0 100,0 100,0 Tabella 23 Distribuzione (%) per ASL delle ecografie effettuate in gravidanza ASL Ecografie per parto Numero di ecografie % Nessuna 301 Bergamo 302 Brescia 303 Como 304 Cremona 305 Lecco 306 Lodi 307 Mantova 308 Milano Città 309 Milano 1 310 Milano 2 311 Monza e Brianza 312 Pavia 313 Sondrio 314 Varese 315 Vallecamonica/Sebino N. 1-3 4-6 7 5,2 27,8 42,6 28,8 0,8 3,4 76,2 19,2 3,6 0,9 5,2 28,3 43,1 28,5 0,0 4,9 41,9 30,9 26,6 0,5 4,6 40,4 38,5 20,6 0,5 4,6 31,9 52,8 15,1 0,2 5,3 22,8 52,7 24,5 0,0 5,5 26,6 36,3 36,0 1,1 5,2 24,9 48,1 26,7 0,3 4,0 46,6 43,9 9,0 0,5 4,1 51,8 34,4 11,5 2,3 5,5 30,4 33,8 35,5 0,3 3,9 52,9 43,1 3,8 0,2 5,5 27,6 39,4 32,8 0,1 4,3 24,3 70,6 4,9 0,2 Totale 4,9 37,4 37,1 24,7 0,8 CedAP Pag. 35

Tabella 24 Distribuzione del numero di ecografie effettuate per decorso della gravidanza (2010-2014) Decorso della gravidanza Ecografie per gravidanza 2010 2011 2012 2013 2014 Fisiologica 4,6 4,7 4,7 4,8 4,8 Patologica 5,1 5,3 5,4 5,4 5,4 Non indicato 4,7 3,0 3,1 0,1 0,2 Totale 4,6 4,7 4,8 4,8 4,9 Grafico 10 Distribuzione per ASL del numero medio di ecografie per gravidanza (2010-2014) 6 5 4 3 2 1 0 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 ASL 2010 2011 2012 2014 CedAP Pag. 36

Tabella 25 Distribuzione (%) per ASL degli esami prenatali invasivi effettuati in gravidanza ASL Esami Totale parti Villi Coriali Amniocentesi Fetoscopia/ Funicolocentesi 301 Bergamo 2,7 6,6 0,6 9.342 302 Brescia 4,6 6,9 0,6 11.161 303 Como 2,9 3,9 0,4 4.099 304 Cremona 3,4 9,2 0,2 2.552 305 Lecco 2,6 6,6 0,6 2.643 306 Lodi 9,8 10,3 1,9 1.985 307 Mantova 19,1 3,8 0,2 3.006 308 Milano Città 7,9 9,5 0,4 22.924 309 Milano 1 5,4 6,8 0,3 4.343 310 Milano 2 3,4 5,8 0,2 1.666 311 Monza e Brianza 2,9 5,8 0,7 7.668 312 Pavia 4,4 8,5 0,4 4.142 313 Sondrio 2,6 3,9 0,6 1.266 314 Varese 4,8 7,5 0,3 8.091 315 Vallecamonica/Sebino 3,5 9,1 0,1 820 Totale 5,6 7,4 0,5 85.708 Tabella 26 Distribuzione (%) per ASL delle amniocentesi secondo l età della madre ASL Amniocentesi Totale < 25 25-29 30-34 35-37 38-40 > 40 301 Bergamo 0,8 3,5 8,7 19,4 28,0 17,3 9.342 302 Brescia 0,8 2,2 8,0 23,6 26,3 11,8 11.161 303 Como 0,3 2,8 6,6 15,2 18,3 11,0 4.099 304 Cremona 1,7 2,4 7,6 25,2 28,6 15,2 2.552 305 Lecco 0,4 3,9 5,2 17,2 30,6 17,7 2.643 306 Lodi 1,5 4,0 8,5 32,0 40,0 16,0 1.985 307 Mantova 0,7 2,8 5,0 12,8 13,1 6,4 3.006 308 Milano Città 1,0 4,6 13,7 36,9 47,8 29,2 22.924 309 Milano 1 0,2 2,5 4,7 19,9 32,0 13,9 4.343 310 Milano 2 0,4 1,3 5,1 14,9 13,6 6,0 1.666 311 Monza e Brianza 0,4 4,2 10,0 21,8 32,6 20,0 7.668 312 Pavia 1,1 2,9 6,9 20,5 27,6 18,9 4.142 313 Sondrio 2,0 1,0 6,9 15,8 10,9 11,9 1.266 314 Varese 0,4 2,0 8,3 23,8 34,0 19,0 8.091 315 Vallecamonica/Sebino 1,2 1,2 12,8 27,9 37,2 7,0 820 Totale 0,8 3,2 9,0 24,6 32,2 18,1 85.708 CedAP Pag. 37

Capitolo 6. Il parto CedAP Pag. 38

6.1. Durata della gestazione A livello regionale, escludendo i valori non indicati o errati, la percentuale dei parti pretermine è pari al 6,9%, la componente dei parti fortemente pretermine è pari all 1,0% mentre il 93% delle nascite avviene tra la 37 e la 42 settimana (Tabella 27). Seppur contenute, sono da sottolineare le differenze tra le ASL. Il decorso della gravidanza è associato all età gestazionale (Tabella 28). 6.2. Evento parto L associazione delle modalità del parto con la presentazione del feto indica che il ricorso al taglio cesareo è maggiore quando il feto non si presenta di vertice, sebbene il 22,9% dei parti in cui il feto si presenta di vertice avviene comunque con il taglio cesareo (Tabella 29). Rispetto al luogo del parto si registra un elevata propensione all uso del taglio cesareo nelle strutture accreditate o private (Tabella 30) e nei punti nascita con meno di 800 parti annui (Tabella 31). Il fenomeno è correlato anche alla maggiore concentrazione di strutture private nelle classi dei punti nascita di dimensioni ridotte. Oltre all ostetrica (97,8%) al momento del parto sono presenti nel 84,1% dei casi il ginecologo, nel 35,1% l anestesista e nel 58,1% il pediatra/neonatologo (Tabella 32). Una variabilità tra le ASL è osservabile per le modalità del parto (Tabella 33). 6.2.1. Parti plurimi Il numero di parti plurimi nel 2014 è pari a 1.477 che rappresenta l 1,7% del totale dei parti con un intervallo compreso tra 0,2 nell ASL di Milano e 2,7 nell ASL di Milano Città (Tabella 34). La frequenza dei parti plurimi risulta più elevata fra le madri tra i 30 e 39 anni di età (Tabella 35). 6.2.2. Parti vaginali Il numero dei parti vaginali ammonta 57.370; il 30,4% è relativo a madri straniere. La distribuzione per classi di età e cittadinanza evidenzia che il 67,8% delle madri italiane che ha avuto, nel 2014, un parto vaginale ha più di 30 anni, mentre le madri straniere con più di 30 anni risultano essere il 43,5% (Tabella 36). Nell 88,4% dei casi la donna ha accanto a sé al momento del parto (sono esclusi i cesarei) il padre del bambino, nel 3,2% un familiare e nello 0,6% un altra persona di fiducia (Tabella 37). La presenza di una persona di fiducia piuttosto che di un altra risulta essere influenzata dall ASL di residenza (Tabella 38). 6.2.3. Taglio cesareo Il 27,0% dei parti avviene con taglio cesareo, con differenze tra ASL (Grafico 11) che comunque evidenziano che in Italia vi è un ricorso eccessivo all espletamento del parto per via chirurgica. Rispetto al luogo del parto, il 17,0 avviene nelle strutture accreditate, mentre l 82,5% negli ospedali pubblici (Tabella 38); simile nelle donne con cittadinanza italiana rispetto alle donne straniere: 27,4 vs 26,0% (Tabelle 39 e 40). CedAP Pag. 39

Tabella 27 Distribuzione (%) per ASL dei parti per durata della gestazione ASL Età gestazionale Totale parti 32 32-36 37-42 >42 301 Bergamo 1,0 5,2 93,7 0,0 9.342 302 Brescia 0,9 5,8 93,0 0,3 11.161 303 Como 1,2 6,7 92,0 0,0 4.099 04 Cremona 0,9 4,5 93,7 0,9 2.552 305 Lecco 1,1 7,9 90,5 0,5 2.643 306 Lodi 0,6 4,6 94,8 0,0 1.985 307 Mantova 1,2 5,8 93,0 0,0 3.006 308 Milano Città 1,0 6,4 92,6 0,0 22.924 309 Milano 1 0,9 5,6 93,5 0,0 4.343 310 Milano 2 0,2 3,8 96,0 0,0 1.666 311 Monza e Brianza 1,0 6,0 92,7 0,3 7.668 312 Pavia 1,0 6,7 92,3 0,0 4.142 313 Sondrio 0,4 5,9 93,6 0,1 1.266 314 Varese 1,0 5,4 93,6 0,0 8.091 315 Vallecamonica/Sebino 0,2 5,5 94,3 0,0 820 Totale 1,0 5,9 93,0 0,1 85.708 Tabella 28 Distribuzione (%) dei parti per durata della gestazione e decorso della gravidanza Età gestazionale classi Decorso della gravidanza Totale parti Fisiologico Patologico Missing <32 0,4 5,9 1,1 1,0 32-36 4,5 19,1 10,3 5,9 37-42 94,9 74,8 87,4 93,0 >42 0,1 0,1 1,1 0,1 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 CedAP Pag. 40

Tabella 29 Distribuzione (%) dei parti secondo la presentazione del feto e la modalità del parto Presentazione feto Spontaneo Cesareo programmato Modalità parto Cesareo in travaglio Forcipe Ventosa Altro Totale parti in ospedale Bregma 0,1 0,0 0,6 0,0 0,5 0,6 161 Faccia 0,0 0,0 0,4 2,7 0,1 0,6 54 Fronte 0,0 0,1 0,3 2,7 0,0 0,6 37 Podice 0,2 18,0 8,2 2,7 0,1 2,2 3.510 Spalla 0,0 0,6 0,4 0,0 0,0 0,6 143 Vertice 99,7 81,2 90,2 91,9 99,3 95,6 81.803 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 85.708 Tabella 30 Distribuzione (%) dei parti secondo la modalità del parto e la tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono Modalità del parto Struttura Totale Pubblico Accreditata Privata Spontaneo 67,1 66,6 10,1 57.367 Cesareo programmato 15,9 18,4 82,6 14.008 Cesareo in travaglio 10,7 10,2 7,3 9.124 Forcipe 0,0 0,1 0,0 37 Ventosa 4,9 4,2 0,0 4.112 Altro 0,2 0,2 0,0 180 Missing 1,2 0,4 0,0 880 Totale 100,0 100,0 100,0 85.708 CedAP Pag. 41

Tabella 31 Distribuzione (%) dei parti cesarei secondo la tipologia e la dimensione dei punti nascita Numero dei parti Struttura Totale Pubblico Accreditata Privata <500 4,1 3,2 100,0 28,6 500-799 13,5 32,7 0,0 29,8 800-999 8,6 0,0 0,0 26,3 1000-2499 42,9 33,2 0,0 25,1 2500 31,0 30,8 0,0 28,4 Totale 100,0 100,0 100,0 27,0 Tabella 32 Distribuzione (%) per ASL dei parti secondo i professionisti sanitari presenti al momento del parto ASL Ginecologo/a Anestesista Pediatra e/o neonatologo Osterica/o 301 Bergamo 59,3 28,4 43,7 97,4 302 Brescia 84,2 34,7 50,6 98,9 303 Como 94,2 27,8 58,5 99,8 304 Cremona 97,0 38,2 95,4 99,3 305 Lecco 98,8 38,9 58,2 98,4 306 Lodi 98,9 36,8 59,6 99,7 307 Mantova 80,5 37,9 43,5 95,4 308 Milano Città 73,1 40,6 51,5 97,8 309 Milano 1 91,4 29,9 73,9 96,9 310 Milano 2 98,1 28,6 96,1 90,1 311 Monza e Brianza 97,4 24,9 73,4 99,6 312 Pavia 99,2 50,9 81,4 93,1 313 Sondrio 99,1 42,5 67,9 99,2 314 Varese 96,7 32,9 53,5 97,9 315 Vallecamonica/Sebino 99,4 31,0 43,9 99,9 Totale 84,1 35,1 58,1 97,8 CedAP Pag. 42