Modello della psicopatologia dello sviluppo Capire il trauma e i suoi effetti nell ottica della Psicopatologia dello Sviluppo: ottica di complessità Modello transazionale: Predisposizioni biologiche Caratteristiche neurobiologiche nello sviluppo Esperienze relazionali Fattori di rischio e fattori protettivi: L ambiente interviene sulla maturazione cerebrale Equifinalità e multifinalità: es. abuso => Bremner (2002): disturbi dello spettro traumatico (PTSD, depressione, dissociazione, disturbi di personalità <BPD>, abuso di sostanze, disturbi alimentari, ecc.) 1
Il trauma interviene in un contesto di sviluppo Vincoli del processo evolutivo: le precedenti organizzazioni limitano i processi di riorganizzazione che hanno luogo nelle fasi successive creando una vulnerabilità/resilienza (es. disorganizzazionedissociazione) I processi della plasticità cerebrale, inoltre, implicano che con il passare del tempo, e a partire dall adolescenza, le possibilità di riorganizzazione divengono sempre più limitate (Cicchetti, 2006): importanza dello sviluppo psicobiologico e dei suoi vincoli 2
Caratteristiche del trauma Per comprendere il possibile effetto del trauma dobbiamo considerare: Natura, durata, momento evolutivo Caratteristiche psicologiche e neurobiologiche dell individuo Qualità del contesto relazionale 3
Contesto relazionale nelle situazioni traumatiche Qualunque evento si verifica all interno di un contesto relazionale e ne è influenzato (protezione o rischio/vulnerabilità) - Incidente - Evento naturale (terremoto) - Guerra o attacchi terroristici (9/11): mediazione del sistema di attaccamento rispetto allo sviluppo di PTSD (Fraley et al., 2006) - Violenza assistita (vulnerabilità di chi dovrebbe proteggere) (Margolin e Vickerman, 2007) - Maltrattamento e abuso (contesto relazionale direttamente traumatico) 4
Disturbo post-traumatico da stress (CD:0-3R) Quadro sintomatologico che fa seguito ad un episodio o ad una serie di eventi traumatici Evento: 1. Deve comportare la minaccia di morte o la morte o gravi lesioni o una minaccia all integrità del sé e degli altri 2. Deve essere percepito come minaccioso Eventi traumatici: aggressioni da parte di animali, incidenti, assistere all uccisione del genitore, abuso fisico, abuso sessuale, disastri naturali, violenze familiari e sociali, perdite di figure di attaccamento, interventi medici Nella valutazione considerare: contesto del trauma, caratteristiche di personalità del bambino, capacità del genitore di sostenere e aiutare il bambino, elaborazione dell esperienza
Disturbo post-traumatico da stress 1. L evento traumatico riemerge secondo una delle seguenti modalità: Gioco post-traumatico (ripetizione concreta) [ da gioco rielaborativo simbolico] Riproposizione del trauma in un contesto diverso da quello del gioco (domande ripetitive, fascinazione/preoccupazione) Incubi ripetuti, specialmente in rapporto al trauma Angoscia/stress quando viene chiesto di ricordare il trauma Episodi dissociativi in cui il trauma viene riprodotto senza alcuna intenzionalità (anche sguardo fisso o congelamento) 2. Appiattimento della sensibilità del bambino o arresto o distorsione del processo di sviluppo con: Ritiro sociale Gamma ristretta di affetti Riduzione dell interesse o della partecipazione ad attività Evitamento di attività, luoghi o persone che suscitano il ricordo del trauma
Disturbo post-traumatico da stress 3. Aumento dell attivazione (arousal) che si esprime attraverso: Terrori notturni con risvegli, pianto inconsolabile e manifestazioni neurovegetative Difficoltà ad andare a letto Difficoltà del sonno Difficoltà di attenzione e concentrazione Ipervigilanza Risposte startle (di allarme) esagerate Aumentata irritabilità, rabbia, confusione o collera 4. Sintomi quali paure e aggressività che si manifestano attraverso: Aggressività rivolta ai pari, agli adulti o agli animali Ansia di separazione Paura del buio o di andare al bagno da solo Comportamenti dannosi per se stessi o provocazioni masochistiche Comportamenti sessuali o aggressivi non adeguati all età
Sviluppo cerebrale nell infanzia Le esperienze attivano circuiti cerebrali specifici che creano e rinforzano delle connessioni cerebrali (expectant experiences) Nei primi anni di vita sono le esperienze interpersonali a costituire la fonte primaria delle esperienze che modulano l espressione genica a livello cerebrale Esperienze traumatiche nella prima infanzia hanno un profilo patogenetico diverso rispetto a traumi avvenuti in età adulta Dependant experiences: es. cortisolo nell abuso => alterazione dell asse HPA e dell ippocampo 8
Aspetti neurobiologici nel trauma: Circuito dello stress Attivazioni neuroendocrine (asse HPA, ipotalamoipofisi-corticosurrene) Specifiche aree cerebrali implicate nei processi mnestici (ippocampo, amigdala, corteccia prefrontale) 9
Circuito dello stress Produzione del cortisolo (Asse HPA) e sua influenza sulle aree cerebrali (amigdala, ippocampo, corteccia prefrontale) 10
Corteccia prefrontale Aree cerebrali implicate nel trauma Corteccia prefrontale: funzioni cognitive di alto livello tra cui l attenzione, la memoria di lavoro, il ragionamento, la pianificazione ed alcuni aspetti del linguaggio Ippocampo è coinvolto nei processi di apprendimento e memoria Amigdala: valutazione del significato emotivo degli eventi (rabbia, aggressività, paura). Importanti connessioni con la corteccia prefrontale (informazioni sul contenuto emotivo degli eventi) e con interazioni con l ippocampo (modulazione affettiva delle informazioni immagazzinate) 11
Aspetti neurobiologici nel trauma Cronicizzazione della risposta allo stress => ipercortisolismo (bambini prescolari con maltrattamenti multipli) (Cicchetti e Rogosch, 2001) o ipocortisolismo (bambini prescolari con abuso fisico) Paradosso del cortisolo (Yehuda, 2002) Grave trascuratezza (istituzionalizzazione) => alterazioni EEG, diminuita connettività cerebrale, riduzione del volume dell ippocampo (Sheridan et al., 2010; Johnson et al., 2010) Perdita di connessioni neuronali in porzioni destre del cervello (Schore, 2003, 2009) 12
Aspetti neurobiologici nel trauma Iperattività limbica a stimoli associati all evento traumatico Diminuzione del volume e della funzione dell ippocampo (Vermetten et al., 2006) Alterazione della funzione del controllo inibitorio da parte di alcune aree della corteccia pre-frontale Iperattività dell amigdala (Damsa et al., 2005) (soggetti con PTSD, donne con storie di maltrattamento e abuso sessuale, soggetti con disturbo borderline con anamnesi positiva per abusi e abbandoni) 13
La memoria Non si può comprendere il concetto di memoria se non si comprende che l esperienza modifica le proprietà fisiche dei neuroni. In parole povere: le esperienze, buone o cattive che siano, cambiano il cervello (B. Perry, 1999). Il senso che abbiamo di noi stessi viene plasmato sia da ciò che siamo in grado di rievocare in maniera esplicita, sia dai ricordi impliciti che creano i nostri modelli mentali e l esperienza soggettiva interna di immagini, sensazioni, emozioni e risposte comportamentali (Siegel, 1999). 14
Esperienze relazionali precoci e memoria Le esperienze relazionali precoci (compreso l attaccamento) influenzano non solo ciò che il bambino ricorda, ma le modalità con cui si sviluppano i suoi processi rappresentazionali [memoria procedurale/memoria semantica] I meccanismi che consentono alla mente di conferire un significato alle diverse esperienze sono strettamente correlati alle interazioni sociali e questi legami sono dovuti al fatto che l attribuzione di significati e le relazioni interpersonali coinvolgono circuiti neurali che sono anche implicati nella generazione dei processi emozionali (Siegel, 1999) 15
Tipi di memoria Memoria Esplicita/dichiarativa Implicita/procedurale Semantica Episodica Procedurale Emotiva (autobiografica) Dal 1-2 a. Dopo il 2 anno Presente alla nascita di vita di vita
Memoria implicita e modelli mentali La memoria implicita (comportamentale, emozionale, percettiva, somatosensoriale) è mediata da regioni cerebrali che non richiedono una partecipazione della coscienza => amigdala, regioni limbiche, nuclei della base, corteccia motoria, corteccia percettiva Costruzione di modelli mentali attraverso l esperienza e la capacità di operare generalizzazioni Possibilità di interpretare il presente e anticipare il futuro
Memoria esplicita e coscienza autobiografica La memoria esplicita (semantica ed episodica) è associata all esperienza soggettiva di stare ricordando qualcosa e, nel caso della memoria autobiografica, ad un senso di sé e del tempo
Memoria esplicita e coscienza autobiografica I processi di registrazione richiedono una partecipazione della coscienza e un attenzione focalizzata L immagazzinamento dei ricordi richiede il coinvolgimento dell ippocampo Ricordi selezionati entrano a far parte della memoria permanente attraverso processi di consolidamento corticale (creazione di nuovi legami associativi) FASE DEL SONNO REM E SOGNI
Distinzione tra memoria semantica ed episodica: attaccamento sicuro Memoria semantica La relazione con mia madre era molto rassicurante Memoria episodica Ricordo quella volta che tornai a casa sconvolto e lei mi abbraccio e mi rassicurò con parole affettuose 20
Distinzione tra memoria semantica ed episodica: attaccamento distanziante Memoria semantica La relazione con mia madre era fantastica Memoria episodica Non ricordo episodi particolari, no, non ricordo nulla 21
Trauma e memoria Esperienze fortemente traumatiche Memoria implicita (reazioni emozionali, sensazioni corporee, immagini, elementi comportamentali) D I S S O C I A Z I O N E Livelli elevati di cortisolo Inibizione delle funzioni dell ippocampo Memoria esplicita Blocco dei meccanismi di consolidamento corticale
Effetti del trauma sulla memoria - Il trauma cancella le coordinate simboliche che ordinano il funzionamento psichico dell individuo - Non è iscritto nella memoria all interno della dimensione simbolica, ma viene registrato in tracce sensoriali, immagini, frammenti o ricordi episodici - Questo pone il problema della veridicità del ricordo, della falsificazione, dei tempi di recupero delle memorie dissociate - Il trauma reale non produce sintomi che sono formazioni di compromesso, ma produce la ripetizione di se stesso, la coazione a ripetere
Trauma e memoria Memorie traumatiche (rievocate in modo non volontario, associate a intensa risposta emotiva di allarme, disconnessione con aspetti di identità) non integrate nella memoria semantica e autobiografica Esempio AAI (tratto da Main e Morgan, 1996) Una donna adulta che descrive le percosse inflitte dal padre quando era bambina: Sì, ecco, quello che fece fu colpirmi, bastone, bastone fa male bastone marrone 24
Effetti neurobiologici dei traumi relazionali I sistemi cerebrali di gestione dello stress, che sviluppano il loro centro gerarchicamente sovraordinato nell emisfero destro, sono ampiamente plasmati dalle esperienze concrete di attaccamento nel primo anno (Schore, 2009; Schuder, Lyons-Ruth, 2004) Complessa interazione patologica tra mappe cerebrali corrispondenti al sistema di difesa, quelle corrispondenti al sistema di attaccamento e quelle che presiedono alle funzioni integratrici della memoria Liotti, Farina, 2011 25
Attaccamento disorganizzato come trauma complesso/dts Alterazioni neurofisiologiche Alterazione dei processi di memorizzazione Disregolazione affettiva Mondo rappresentazionale contraddittorio, frammentato, scisso Alterazioni delle funzioni di mentalizzazione 26
Il trauma nello sviluppo Conoscenza relazionale implicita basata su esperienze traumatiche/disorganizzanti Esperienza traumatica non richiamabile alla memoria Non integrazione Mancata organizzazione dell esperienza relazionale (RAD) Traumi successivi Vulnerabilità a diversi disturbi dello spettro traumatico 27
Effetti dei traumi sulla memoria Due aspetti distinti: Nei periodi precoci dello sviluppo impossibilità di memorizzare se non a livello implicito => conoscenza relazionale implicita (memoria procedurale implicita) (Siegel, 1995) Nei periodi successivi (maturazione dell ippocampo, ecc.): a) effetto acuto di disintegrazione dell esperienza; b) alterazioni neurofisiologiche contestuali al trauma e/o pregresse che rendono complessa la memorizzazione 28
Abuso e maltrattamento Inquadramento del fenomeno: child multi-type maltreatment Trasversalità rispetto alle classi sociali (soprattutto per l abuso sessuale) Eziologia multideterminata Conseguenze a breve e a lungo termine: importanza di considerare le caratteristiche peculiari del bambino Soggettività della risposta al trauma Resilienza Sintomatologia
Caratteristiche del maltrattamento infantile Abuso fisico: - Lesioni fisiche provocate da percosse, morsi, bruciature - Lesioni intenzionali o come conseguenza di un ipercontrollo - Gravità diversa a seconda della gravità delle lesioni - Sviluppo psicologico compromesso con aggressività e provocazioni Trascuratezza (neglect): - Incapacità di provvedere ai bisogni di base - Trascuratezza fisica, educativa ed emotiva - Si associa spesso a situazioni di povertà ed emarginazione - Conseguenze somatiche e psicologiche (comportamenti privi di controllo, passività)
(segue Caratteristiche del maltrattamento infantile) Abuso emotivo: - Atti ed omissioni come: denigrare e insultare, esprimere amore condizionato ed ambivalenza, rifiutare le richieste emozionali e fisiche, usare procedure crudeli, bizzarre, utilizzare la dipendenza del figlio attraverso la coercizione e la minaccia, richiedere attenzioni dal figlio inadeguate alla sua età Abuso sessuale: - Toccamenti dei genitali, rapporti sessuali, violenza, esibizionismo, sfruttamento attraverso la prostituzione o materiale pornografico - Conseguenze psicologiche negative in relazione alla durata, alla frequenza, all uso della forza, alla familiarità dell abusante - Conseguenze somatiche (malattie sessuali, gravidanza)
Abuso sessuale infantile: Contatto sessuale tra un adulto e un bambino di meno di 18 anni in cui il bambino è usato per la gratificazione sessuale dell adulto Incesto: abuso sessuale da parte di un membro della famiglia (anche genitore adottivo, fratello, zio) Escalation del comportamento incestuoso: da manifestazioni superficiali di esibizione e seduzione, nudismo, voyerismo a baci, carezze intime, masturbazione reciproca, penetrazione digitale dell'ano o della vagina e penetrazione con oggetti fino al rapporto sessuale completo e alla sodomia Carattere compulsivo non dissimile da quello delle tossicomanie: Da una sola volta a più volte al giorno. L'uso di forza e violenza non è frequente nei casi di incesto. Il carattere coercitivo è implicito nel contesto della relazione subordinata e dipendente tra vittima e aggressore
Comprensione del fenomeno abuso Il trauma, nell abuso all infanzia, è per sua natura un trauma della relazione, esito di distorsioni relazionali prolungate in cui sono compresenti diverse tipologie di abuso (sessuale, fisico, psicologico) Abuso sessuale Abuso emotivo (denigrare e insultare, esprimere amore condizionato ed ambivalenza, rifiutare le richieste emozionali e fisiche, usare procedure crudeli, bizzarre) Abuso fisico (Lesioni fisiche provocate da percosse, morsi, bruciature, lesioni intenzionali o come conseguenza di un ipercontrollo) Trascuratezza (fisica, educativa ed emotiva)
Comprensione del fenomeno abuso Escalation del ciclo del maltrattamento che esita in eventi ed episodi Ciclo del maltrattamento: ciò che viene riproposto non è lo specifico tipo di maltrattamento, ma la dinamica che lo sottende Famiglie con alto grado di disfunzionamento pur non presentando necessariamente una franca psicopatologia [trasmissione intergenerazionale dell abuso]
Conseguenze dei traumi precoci - Relazioni interpersonali difficili sia con i caregiver che con i coetanei: attaccamenti insicuri, disorganizzati; aggressività verso i pari - Difficoltà nella regolazione affettiva (rigidità nei comportamenti o rabbia improvvisa => disturbi dell umore o del comportamento) - Difficoltà nello sviluppo del sé (area della comprensione di sé, dell autostima e dell efficacia personale)
Regolazione affettiva nei bambini maltrattati Rotture nello sviluppo della regolazione affettiva Quattro pattern (Gaensbauer et al., 1980): 1. 40%: ritardo evolutivo e affettivo, passività sociale e ritardo nella sfera cognitiva, emotiva e motoria 2. 20%: depressione e tristezza 3. 25%: labilità affettiva e ambivalenza 4. 15%: forte rabbia e estrema intolleranza alla frustrazione Specifici contesti di accudimento che si intrecciano con le predisposizioni biologiche del bambino: - Abuso fisico: livelli elevati di affetti negativi (rabbia, aggressività, ecc.), scarsi affetti positivi - Trascuratezza fisica ed emotiva: appiattimento affettivo con pochi affetti positivi e negativi - Situazioni caotiche di accudimento: labilità affettiva e ambivalenza
Conseguenze a lungo termine sulla regolazione affettiva - Rabbia, intolleranza alla frustrazione, aggressività - Iperattività, distrazione, mancanza di autocontrollo - Paura, compiacenza compulsiva, iper-reattività e attivazione in risposta a stimoli aggressivi (anche di finzione) - Ipervigilanza e rapida assimilazione degli stimoli (strategia funzionale nel contesto di accudimento che diventa disfunzionale in altri contesti ritardi cognitivi e scolastici) Esiti psicopatologici: - Disturbi affettivi nel 22% dei bambini abusati - Disturbi da stress post-traumatico (30% di adulti che erano stati abusati) - Comportamenti violenti e antisociali
Difficoltà nello sviluppo del sé Sviluppo del sé (sviluppo tipico): - Senso di autonomia - Capacità rappresentazionali (capacità simboliche come il gioco e il linguaggio per comunicare i propri bisogni e stati d animo) compito evolutivo fondamentale per la comprensione sé-altro e per la regolazione dell interazione sociale - Modelli rappresentazionali di sé e dell altro Nei bambini maltrattati: - Scarso senso di sé come meritevole - Difficoltà e scarse capacità di fare riferimento agli stati interni (stati psicologici, affetti negativi) - Scarso uso del gioco simbolico - Elevata aggressività e scarsa competenza con i pari - Rappresentazione negativa di sé (bassa autostima)
Conseguenze psicologiche iniziali dell abuso sessuale ( sintomi a comparsa immediata ) Indicatori specifici: fughe da casa di ragazze adolescenti o preadolescenti, gravidanze estremamente precoci, tendenza ad erotizzare i rapporti sociali, conoscenza anomala di aspetti della sessualità adulta in bambini molto piccoli Disturbi d ansia: paura e sintomi di angoscia, disturbi del sonno e incubi, evitamento fobico, disturbi somatici. Disturbo post-traumatico da stress Disturbi dell'apprendimento, della socializzazione e dell'equilibrio psicoaffettivo: Brusco calo nel rendimento scolastico. Depressione e bassa autostima: depressione maggiore e ts
Conseguenze psicologiche iniziali dell abuso sessuale ( sintomi a comparsa immediata ) Dissociazione e sintomi isterici: alterazione della coscienza (disturbi della memoria e dell identità), amnesia, eccessivo fantasticare, stati simili alla trance, sonnambulismo. Disturbo di personalità multiplo. Continuum dall ipervigilanza con evitamento fobico a sintomi isterici fino a stati dissociativi Disturbi del comportamento sessuale: iperattivazione sessuale e comportamenti sessualmente aggressivi, masturbazione compulsiva in età di latenza, promiscuità in adolescenza, difficoltà di differenziare i contatti fisici affettuosi da quelli sessuali nei b. in età prescolare, alti livelli di giochi erotici
Conseguenze a lungo termine dell abuso sessuale (studi su adulti abusati da bambini) Ansia e angoscia: tensione cronica, incubi e disturbi del sonno, disturbi somatici. Attacchi di panico. PTSD ritardato. Allucinazioni, dissociazione, depressione e impulsività. Depressione, bassa autostima e comportamenti suicidari: sentimenti di alienazione, isolamento, immagine di sé negativa. Comportamenti suicidari. Abuso di sostanze: droghe e alcool. Disturbi alimentari. Disturbo di personalità borderline Disturbo dissociativo dell identità: percentuali riscontrate di abuso fisico e sessuale dall 85% al 97%. Disfunzioni sessuali: promiscuità, diminuzione degli istinti sessuali, anorgasmia, evitamento della sessualità Rivittimizzazione: dal 33% al 68% di nuove violenze da adulte Sexual offending: percentuale piccola ma significativa diventa abusante nei confronti dei bambini
Trauma complesso (Cook et al., 2005): esperienza di eventi traumatici molteplici, cronici e prolungati, di natura interpersonale e ad esordio precoce, spesso nel sistema di accudimento primario Developmental trauma disorder Effetti su diverse aree del funzionamento del bambino: 1. Attaccamento (difficoltà interpersonali e nella sintonizzazione emotiva con gli altri) 2. Livello biologico (analgesia, somatizzazione, problematiche mediche nell arco di vita, alterazioni dell asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene) 3. Regolazione degli affetti (disregolazione emotiva, scarsa comprensione degli stati interni, incapacità di comunicare desideri e bisogni)
4. Funzioni dell Io (dissociazione, alterazioni dello stato di coscienza, depersonalizzazione, ecc.) 5. Controllo del comportamento (scarsa modulazione degli impulsi, aggressività auto- ed eterodiretta, abuso di sostanze) 6. Cognizione (disregolazione attentiva, difficoltà nel processamento degli stimoli, difficoltà di apprendimento) 7. Senso del sé (senso del sé carente, rappresentazioni di sé altamente contraddittorie, scarso senso della separatezza, disturbi dell immagine corporea, bassa autostima, senso di vergogna e colpa)