RAPPORTO SULLA NATALITÀ IN CAMPANIA

Università di Napoli Federico II Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Mediche e Preventive Sezione di Igiene Regione Campania Assessorato alla Sanità Settore Assistenza Sanitaria Osservatorio Epidemiologico Sistema di Sorveglianza della Natalità, Natimortalità e Difetti Congeniti con il Certificato di Assistenza al Parto RAPPORTO SULLA NATALITÀ IN CAMPANIA 2004 A cura di Roberta Arsieri, Aniello Pugliese, Maurizio Saporito e Maria Triassi Napoli, Marzo 2006

Sistema di Sorveglianza della Natalità, Natimortalità e Difetti Congeniti con il Certificato di Assistenza al Parto RAPPORTO SULLA NATALITÀ IN CAMPANIA 2004

Università degli Studi di Napoli Federico II Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Mediche Preventive Sezione di Igiene Resp.: Prof.ssa M. Triassi Via Pansini, 5-80131 Napoli Tel. 081 7463360 - Fax 081 7463352 Email: triassi@unina.it Regione Campania Assessorato alla Sanità Settore Assistenza Sanitaria Osservatorio Epidemiologico Resp.: Dr. R. Pizzuti Centro Direzionale - Isola C/3 - Napoli Tel. 081 7969347 Email: oer@regione.campania.it Sistema di Sorveglianza della Natalità in Campania Responsabile del Procedimento E. Lorenzo Responsabile Scientifico M. Triassi Consulenti Scientifici R. Arsieri, A. Pugliese, M. Saporito Consulente Informatico Ing. V. Formisano Collaboratori D. Esposito, P. Nasti, A. Galdieri Responsabili S.E.P. e Referenti CedAP L. Aiardo, F. Natale (AV1), M. Ferrara, G. Marinelli (AV2) A. Citarella, G. Rapuano (BN1), C. Bove, D. Pratano (CE1), A. D Argenzio (CE2) A. Simonetti, P. Nasti, D. Esposito (NA1), A. Parlato, P. Russo (NA2), F. Peluso (NA3) M. Pelliccia (NA3), R. Palombini, G. Manetta (NA4), F. Giugliano, V. Greco (NA5) A. Caiazzo (SA1), M. Panico, M. Russoniello (SA2), A. Trani, G. Della Greca (SA3)

Indice Presentazione....................................................... pag. 9 1. Il contesto demografico.............................................» 11 2. Completezza e qualità dei dati........................................» 11 3. Gravidanza.......................................................» 12 3.1. Anamnesi ostetrica pregressa.....................................» 12 3.2. Cure prenatali: epoca della prima visita e numero di ecografie...........» 12 3.3. Decorso della gravidanza........................................» 14 3.4. Diagnosi prenatale.............................................» 14 3.5. Procreazione assistita...........................................» 15 4. Caratteristiche sociodemografiche dei genitori............................» 15 4.1. Nati per stato civile della madre...................................» 15 4.2. Nati per istruzione e condizione lavorativa materna e paterna............» 16 4.3. Nati per classe di età materna e paterna.............................» 16 4.4. Nati per ordine di nascita........................................» 17 4.5. Nati da madri straniere..........................................» 17 5. Caratteristiche fetali................................................» 18 5.1. Nati per sesso e vitalità..........................................» 18 5.2. Nati per classe di età gestazionale..................................» 19 5.3. Nati per genere del parto........................................» 20 5.4. Nati per classe di peso..........................................» 21 6. Caratteristiche del parto.............................................» 22 6.1. Nati per presentazione e genere del parto............................» 22 6.2. Punteggio di Apgar e modalità del parto............................» 22 6.3. Nati per luogo del parto.........................................» 22 6.4. Nati per modalità del parto......................................» 23 6.5. Caratteristiche materne, neonatali e modalità del parto.................» 24 6.6. Caratteristiche delle strutture di nascita e modalità del parto.............» 25 7. Campania 2004: dai problemi ai correttivi...............................» 27 Figure e tabelle.....................................................» 29 Allegato 1: Metodologia della sorveglianza................................» 77 Allegato 2: Modello CedAP...........................................» 78 5

Elenco delle figure e delle tabelle Tab. 1 Scenario demografico 2004: Italia, Lombardia, Campania Fig. 1 Lombardia e Campania 2004: popolazione per classi di età Fig. 2 Nati in Lombardia e Campania: anni 1993-2004 Tab. 2 Intervallo tra data del matrimonio e nascita primo figlio Fig. 3 Tassi di natimortalità, mortalità neonatale e post-neonatale in Lombardia, Campania e Italia, anno 2002 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab. 6 Tab. 7 Tab. 8 Tab. 9 Tab. 10 Copertura del sistema per provincia di residenza materna Omissioni per singola variabile Nati per epoca della prima visita e residenza materna Nati per numero di ecografie e residenza materna Amniocentesi per gruppi di età materna Nati da procreazione assistita per residenza materna Nati per stato civile della madre Nati per livello di istruzione materna Fig. 4 Livello di istruzione materna per stato civile Fig. 5 Livello di istruzione materna: anni 1999-2004 (dati CedAP) Tab. 11 Tab. 12 Tab. 13 Tab. 14 Nati per livello di istruzione paterna e residenza materna Nati per condizione lavorativa e residenza materna Nati per condizione lavorativa paterna e residenza materna Nati per classe di età materna Fig. 6 Nati per classe di età materna: anni 1999-2004 (dati CedAP) Tab. 15 Tab. 16 Nati per ordine di nascita Paesi di provenienza delle madri straniere Fig. 7 Madri e padri stranieri per cittadinanza Fig. 8 Nati con almeno un genitore immigrato Tab. 17 Caratteristiche materne e neonatali per cittadinanza materna 6

Fig. 9 Tassi di natimortalità in Campania: anni 1981-2004 Tab. 18 Tab. 19 Tab. 20 Fig. 10 Tab. 21 Tab. 22 Fig. 11 Tab. 23 Tab. 24 Tab. 25 Tab. 26 Fig. 12 Tab. 27 Tab. 28 Tab. 29 Tab. 30 Tab. 31 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Nati per vitalità e provincia di residenza materna Fattori di rischio per natimortalità Nati pretermine per provincia Nati da taglio cesareo e da parto vaginale per età gestazionale Caratteristiche dei nati da procreazione assistita Nati per classe di peso e residenza materna Distribuzione dei nati di peso < 1.500 grammi per luogo di nascita Fattori di rischio per basso peso Nati per presentazione e genere del parto Nati vivi e nati morti per classe di peso e di età gestazionale Strutture di nascita pubbliche e private per numero di parti Caratteristiche materne per tipo di struttura Nati per tipologia e provincia della struttura di nascita Nati per tipo di parto e residenza materna Nati per genere, tipo di parto e classe di età gestazionale Fattori di rischio per taglio cesareo Caratteristiche dei nati nelle strutture pubbliche e private Nati da cesareo per ordine di nascita e età materna Percentuale di VLBW, di tagli cesarei e numero nati nelle strutture pubbliche e private Percentuale di VLBW, di tagli cesarei e numero nati nelle strutture con e senza TIN 7

Presentazione Il Rapporto sulla Natalità in Campania 2004, il settimo da quando è attiva in regione la sorveglianza sulle nascite basata sul certificato di assistenza al parto, descrive analiticamente le condizioni socio-economiche dei genitori, la storia ostetrica delle madri, le caratteristiche dei nati, le modalità dell assistenza in gravidanza e al parto. Il lavoro è finalizzato alla descrizione degli esiti perinatali, alla valutazione delle cure, all individuazione di aree e gruppi a rischio socio-sanitario e, fondamentalmente, alla programmazione di interventi di Sanità Pubblica. I dati del 2004 confermano tendenze descritte nei precedenti rapporti. Si accentua, ma in misura più contenuta rispetto ad altre regioni, la diminuzione della fecondità e della natalità, associata al progressivo innalzamento dell età materna al parto. Persistono una diffusa medicalizzazione del percorso nascita, documentata da un eccesso di controlli in gravidanza e di tagli cesarei, e l estremo frazionamento dei centri nascita. Miglioramenti assistenziali e socio-culturali hanno interessato larghi strati della popolazione e hanno avuto un impatto positivo sugli esiti perinatali. Tuttavia, rispetto alle regioni settentrionali, abbiamo ancora un differenziale negativo dei tassi di mortalità neonatale e, da un decennio, in mancanza di azioni preventive mirate ai gruppi a rischio, non si ottengono ulteriori decrementi del tasso di natimortalità e della proporzione di neonati di basso peso. Questi dati non sono soddisfacenti e danno indicazione per operare un urgente razionalizzazione del settore perinatale. Viceversa, la crescente polarizzazione delle nascite a rischio nelle strutture ostetrico-neonatali di terzo livello si ascrive tra i miglioramenti dell organizzazione assistenziale, anche se l obiettivo da perseguire è limitare al 10% i trasferimenti di neonati critici. Nel ringraziare operatrici e operatori dei Centri Nascita e dei SEP impegnate/i nella sorveglianza, giunta a un livello di copertura del 94%, sottolineiamo i nostri prossimi obiettivi: raggiungere la copertura totale dei nati e un ulteriore miglioramento della qualità dei dati raccolti con il CedAP. MARIA TRIASSI 9

1. Il contesto demografico Rispetto all Italia e alla Lombardia, regione con cui usiamo confrontarci per l alta numerosità di nati, la Campania ha tassi di fecondità e di natalità maggiori, un indice di invecchiamento inferiore e una proporzione di donne e uomini in età fertile maggiore (Tab. 1, Fig. 1). Nonostante ciò il numero di nati in Campania continua a diminuire e dal 2003 al 2004 è calato da 65.370 a 65.102 (Fig. 2): si accompagnano a questo dato, in parte spiegandolo, l innalzamento dell età media delle madri al parto (Tab. 14, Fig. 6) e il crescente intervallo tra data del matrimonio e nascita del primo figlio (Tab. 2). Nella Figura 3 sono riportati i tassi di natimortalità, mortalità neonatale e post-neonatale (dati ISTAT 2002). In Campania il tasso di natimortalità è inferiore a quello della Lombardia, dove, tuttavia, partorisce una maggior quota di immigrate, mentre i tassi di mortalità neonatale e post-neonatale sono tuttora più alti rispetto a quelli della Lombardia e dell Italia. 2. Completezza e qualità dei dati Su un totale di 89 Centri Nascita campani 88 hanno regolarmente notificato i CedAP nel 2004. È stata effettuata l analisi delle informazioni presenti in 61.311 CedAP su 65.102 nati da madri residenti in Regione (dato ISTAT), con un miglioramento della copertura da 88,8% del 2003 a 94,2% del 2004. La copertura per provincia presenta valori variabili da 87,7% di Benevento a 98,9% di Salerno (Tab. 3). Per migliorare la qualità dei dati, dal 2002 sono stati realizzati annualmente corsi di formazione in Epidemiologia Perinatale per gli operatori dei SEP e dei Centri Nascita 1 ; inoltre la metodolo- 1 Primo Corso, per operatori dei SEP, 6-7-8 novembre 2002: elaborare e interpretare i dati prodotti dai sistemi informativi sulle nascite. Secondo Corso, per gli operatori dei Centri Nascita, 6-7 novembre 2003: l uso dei dati prodotti dai sistemi Informativi sulle nascite. Terzo Corso, per operatori dei SEP, 10-11 novembre 2004: analisi dei dati e valutazione del sistema informativo sulle nascite. Quarto Corso per Operatori dei Centri Nascita, 25 novembre 2005: produrre dati di qualità. 11

gia della sorveglianza (allegato 1) è oggetto di valutazione in incontri trimestrali con i rappresentanti dei SEP presso l Osservatorio Epidemiologico Regionale. Rispetto agli anni precedenti sono diminuite le informazioni incoerenti, i doppioni, le schede inutilizzabili e le percentuali di omissioni per singola variabile (Tab. 4). Persistono carenze rilevanti agli effetti della sorveglianza, in particolare quelle relative alle cause di natimortalità per le quali il CedAP resta l unica fonte informativa dopo l abolizione del modello ISTAT di natalità D1-D2. Inoltre la voce Distretto, che solo nell ASL NA 1 non coincide con la voce comune di residenza, è ancora omessa nel 52% dei casi. Si spera di raggiungere al più presto la completezza per questo dato, essenziale per trasmettere tempestivamente, rispettando la normativa sulla privacy, gli elenchi nominali di madri e neonati a rischio socio-sanitario ai servizi territoriali materno-infantili, deputati a realizzare interventi di prevenzione precoci e mirati. 3. Gravidanza 3.1. ANAMNESI OSTETRICA PREGRESSA Le madri al primo figlio (31.026) hanno affrontato una precedente gravidanza abortiva nel 10,2% dei casi (92,6% aborti spontanei e 7,4% IVG). Relativamente agli ordini di nascita successivi al primo (32.611) le madri hanno avuto una precedente gravidanza abortiva nel 22,6% dei casi (89,7% aborti spontanei, 10,3% IVG). L abortività ha una frequenza inferiore a quella del Lazio e dell Emilia Romagna, ma questo dato deve essere rivalutato, in particolare nei gruppi a maggior rischio, quali le adolescenti e le immigrate, perché abbiamo avuto un alta percentuale di omissioni per IVG (24%) e per aborti spontanei (19%). Riteniamo anche che i tempi e la modalità dell intervista dovranno essere riconsiderati per vincere una eventuale reticenza materna a dare questo tipo di informazione. 3.2. CURE PRENATALI: EPOCA DELLA PRIMA VISITA E NUMERO DI ECOGRAFIE Nella maggioranza dei casi (51,3%), la prima visita avviene tra 8 e 11 settimane di gestazione, nel 26,5% entro l ottava, nel 22,1% oltre l undicesima. Le maggiori percentuali di inizio tardivo delle cure prenatali si riscontrano nelle ASL NA 1, NA 2 e NA 5 (Tab. 5), così come negli anni passati. 12

L inizio tardivo delle cure è più frequente nelle madri con i più bassi livelli di istruzione (23,9% in quelle con scolarità a 8 anni, contro il 20,5% per i livelli superiori) e nelle immigrate (32,4% contro il 21,3% delle italiane) (Tab. 17). Il numero medio di ecografie è 5,7 per le italiane e 4,8 per le immigrate (Tab. 6). Nella metà dei casi sono state effettuate più di 6 ecografie. Nell ASL SA 2 le gravide sono state sottoposte a più di 6 ecografie nel 73% dei casi. Il numero medio di ecografie è identico nelle gravidanze interrotte tra 28 e 36 settimane e in quelle a termine. Sono 73 le donne che non hanno fatto alcun controllo ecografico. Il 97,1% delle gravide effettua l ecografia dopo la 22 a settimana di gestazione. Secondo le indicazioni del WHO e di altri organismi scientifici internazionali 2, riprese anche dalle linee-guida regionali 3, nell assistenza alle gravide a basso rischio non è dimostrata l utilità di un numero di controlli clinici superiore a tre, di cui il primo da effettuarsi appena è stato accertato lo stato di gravidanza. Il fatto, documentato in letteratura 4, che le donne si sentono più tranquille se effettuano un numero maggiore di controlli, denuncia la condizione di insicurezza e di dipendenza che la medicalizzazione riesce a produrre in gestanti sane. Inoltre, mentre è dimostrata l efficacia di praticare un ecografia di routine entro la 24 a settimana, è dubbia l utilità di ripeterla nel corso del secondo trimestre e non c è evidenza scientifica dell utilità di praticare un ecografia di routine nel terzo. Nei paesi scandinavi, Regno Unito, Irlanda, Danimarca e Olanda è offerta alle donne una sola ecografia tra 16 e 20 settimane di gestazione, in altri (Portogallo, Francia, Germania, Croazia) se ne effettuano tre: tra 9 e 14, tra 18 e 23 e tra 29 e 33 settimane 5. Rapportando i dati della Campania a questi riferimenti, la maggioranza delle gravide è sottoposta a un eccesso di controlli, indipendentemente dal rischio, come dimostra la sovrapponibile quota di ecografie nelle gravidanze a termine e in quelle interrotte prematuramente. A fronte di tale medicalizzazione, costosa e inutile ai fini di un miglioramento degli esiti perinatali, circa 12.000 donne (12%) iniziano a controllarsi dopo l 11 a settimana 2 NICE 2003. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman; WHO, HEN What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement) December 2005. 3 Regione Campania - Assessorato alla Sanità - ArSan: Linee-guida per l assistenza alla gravidanza e al parto normale (D.G.R. n. 2413 del 25-7-2003). 4 VILLAR J., KHAN-NEELOFUR D., Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001. 5 SERENA DONATI, ISS, Diagnosi prenatale, 2005: Dalla biologia molecolare alla clinica. Roma 21 ottobre 2005. 13

di gestazione, 3.000 (6%) effettuano la prima visita addirittura dopo la 15 a settimana e un piccolo gruppo di circa 300 ricevono uno o nessun controllo ecografico. Si tratta di gestanti con basso livello di istruzione e/o immigrate, il cui accesso alle cure prenatali può essere facilitato da offerte attive. 3.3. DECORSO DELLA GRAVIDANZA In base ai dati attualmente disponibili è presente patologia in gravidanza in 1.576 casi (2% del totale). Rispetto al decorso della gravidanza, il CedAP prevede la raccolta di un informazione molto generica riguardante la presenza o assenza di patologia, senza indicazioni sulla sua natura, per cui bisogna riformulare il quesito se si vogliono ottenere dati significativi. 3.4. DIAGNOSI PRENATALE Nell anno studiato sono state notificate col CedAP 6.288 indagini prenatali invasive, di cui 153 prelievi dai villi coriali, 159 fetoscopie/funicolocentesi e 5.976 amniocentesi. Globalmente in Campania il ricorso all amniocentesi (10,4%) è più contenuto rispetto a quanto rilevato in Italia (18% nel 2002). La distribuzione per età materna (Tab. 7) evidenzia una sottoutilizzazione per le donne di età superiore a 34 anni. L amniocentesi infatti è stata eseguita nel 27,8% delle ultratrentaquattrenni e nel 6,4% delle donne di età inferiore a 35 anni. In Campania nel 2003 si è sottoposto ad amniocentesi il 9% delle gravide, contro il 17,4% dell Italia. Questa percentuale nel 2004 è salita al 10,4% e il dato potrebbe essere preoccupante, soprattutto per l alto numero di donne in età a rischio che non hanno praticato l esame. È, tuttavia, ipotizzabile una sottostima per varie considerazioni. Non è verosimile che sia così frequente il rifiuto dell amniocentesi in una popolazione di donne che riceve un eccesso di controlli ecografici ed ematochimici, tra i quali rientrano i test di screening non invasivi per difetti congeniti. D altra parte la differenza non sembra attribuibile a deficit dell offerta assistenziale poiché, pur in presenza di un gradiente Nord-Sud del numero di Strutture di Genetica Medica, con 30 strutture al Nord, 18 al Centro e 13 al Sud, le 13 strutture cliniche del Sud nel 2002 hanno effettuato 14.720 consulenze contro le 13.149 del Nord e le 13.830 del Centro 6. 6 Analysis 2-3-2004, Censimento SIGU 2002, Strutture di Genetica Medica e dei test genetici in Italia. 14

Infine il Registro Campano dei Difetti Congeniti evidenzia un incremento di IVG per sindrome di Down da 5,4 su 10.000 del 2002 a 8,3 del 2003. Lo stesso registro riporta tassi di sindrome di Down (tra IVG e nati) comparabili a quelli di altre regioni in cui le percentuali di amniocentesi sono molto più alte. 3.5. PROCREAZIONE ASSISTITA Nel 2004 i nati da procreazione assistita sono 466, 0,9% di tutti i nati (Tab. 8), di cui circa la metà sono gemelli (Tab. 21). Sono gemelli 220 dei 491 nati da PMA (48,8% dell intero gruppo) e tra questi il 33,6% proviene da una gravidanza plurigemellare. In questo gruppo di neonati i prematuri sono il 40,2%, i nati con peso molto basso l 11% e quelli con peso moderatamente basso il 40% (Tab. 21). La percentuale dei nati da procreazione assistita è analoga a quelle di altre aree, ma il tasso di gemellarità, molto più alto rispetto a quello di altre regioni, induce ad approfondire le cause di questa differenza. La percentuale di nati morti, di prematuri e di nati di basso peso tra i gemelli da PMA è elevata, a conferma del maggior rischio neonatale collegato alle procedure di fecondazione assistita e soprattutto all impianto di più embrioni. 4. Caratteristiche socio-demografiche dei genitori 4.1. NATI PER STATO CIVILE DELLA MADRE Il 7,1% delle nascite avviene fuori dal matrimonio (Tab. 9). Il livello di istruzione delle nubili è più basso rispetto a quello delle coniugate (Fig. 4). Le nubili hanno un maggior rischio di partorire un nato morto o di basso peso (Tab. 19, Tab. 23). I dati CedAP evidenziano la persistenza in Campania di comportamenti riproduttivi che appaiono più tradizionali rispetto a quelli delle regioni settentrionali dove la media di nati fuori dal matrimonio varia dal 10 al 20%. Questo fenomeno, legato a fattori culturali, religiosi e economici è confermato anche dai tassi di nuzialità di Campania, Lombardia e Italia, rispettivamente 5,9, 4,2, 4,6, e dalla percentuale di famiglie formate da una sola persona che nelle tre aree è, rispettivamente, 20%, 27%, 25% (ISTAT 2004). Dove c è un alto tasso di disoccupazione femminile il rapporto matrimoniale rappresenta ancora la fonte di sussistenza per le donne e i loro figli. La maggiore frequenza dei più bassi livelli di scolarità tra le nubili suggerisce che in Campania, in particolare a Napoli, le 15

nascite fuori dal matrimonio sono più frequentemente espressione di disagio sociale che di una libera scelta. Conferma questa ipotesi uno studio effettuato a Napoli nel 2005 7 dal quale risulta che separazioni e divorzi sono più frequenti nelle coppie con alti livelli di istruzione, che vivono in quartieri residenziali, rispetto a quelle con bassi livelli di istruzione residenti nelle periferie degradate del capoluogo regionale. 4.2. NATI PER ISTRUZIONE E CONDIZIONE LAVORATIVA MATERNA E PATERNA Nelle Tabelle 10 e 11 è evidenziata la distribuzione dei nati per livello di istruzione materna e paterna. La Figura 5 mostra il miglioramento del livello di istruzione materno in Campania dal 1999 al 2004. Si è ridotta la percentuale di nati da madri con istruzione elementare e con diploma di scuola media inferiore, mentre sono aumentati i nati da diplomate e da laureate. Il livello di istruzione dei padri è sovrapponibile a quello delle madri; i nati da ambedue i genitori con il più basso livello di istruzione sono 1.817 (3,8%). Rispetto all occupazione 31,6% delle madri e 81,0% dei padri risultano occupati (Tabb. 12-13). Un buon livello di istruzione, specie delle madri, e un reddito familiare sicuro sono indiscussi fattori protettivi della salute materno-infantile. Anche in Campania il diffuso miglioramento dei livelli di istruzione dei genitori ha contribuito ai mutamenti positivi degli esiti perinatali (diminuzione dei nati di basso peso, della mortalità perinatale e infantile, della mortalità materna per gravidanza e parto). È, invece, stabile il disagio sociale documentato dalle percentuali di madri e padri non occupati. 4.3. NATI PER CLASSE DI ETÀ MATERNA E PATERNA I nati da madri di età inferiore a 20 anni sono 1.832, il 3% del totale. Un terzo di questi ha la madre minorenne. I nati da genitori entrambi di età inferiore a 20 anni sono 225 (0,4%): di questi 25 hanno ambedue genitori minorenni. 288 nati da minorenne hanno il padre di età uguale o superiore a 30 anni. 7 Profilo di Comunità della Città di Napoli: Coordinamento del Centro Studi Interistituzionale Comune di Napoli - ASL NA 1, collaborazione ISTAT Ufficio Regionale per la Campania, Servizi Statistici Comune di Napoli, Servizio Studi Demografici ed Economici della Città. Gennaio 2005. 16

La disaggregazione per ASL (Tab. 14) conferma, rispetto agli anni precedenti, la presenza di un eccesso di nati da madre adolescente nelle ASL NA 1, NA 3 e NA 5, nelle quali sono più alte anche le percentuali di nati da minorenni. Nella fascia 20-29 anni le nascite sono il 45,5% del totale. Il 18,7% dei nati campani ha la madre ultratrentaquattrenne: percentuali più elevate si osservano nelle province di Avellino, Benevento e Salerno. I nati da madri di 40 anni e oltre sono il 3,2% del totale. Come si legge in figura 6, dal 1999 al 2004 sono diminuiti i nati da madri più giovani e sono aumentati quelli da madri nelle classi di età superiori a 30 anni. L età media al parto è 29,7 anni per le madri e 33,1 per i padri; l età media al primo figlio è 28,1 anni per le madri, 31,4 per i padri. Lo spostamento in avanti dell età materna al parto è più lento rispetto ad altre regioni; alla maggiore proporzione di madri giovani si deve la maggiore fecondità e natalità della Campania. La percentuale di nascite da minorenni leggermente più alta rispetto a quella di altre regioni (Lazio, Emilia Romagna) e il tasso di IVG pari al 6% per le ragazze di età inferiore a 20 anni 8, evidenziano carenze nella prevenzione delle nascite indesiderate. 4.4. NATI PER ORDINE DI NASCITA La Tabella 15 riporta la distribuzione dei nati per ordine di nascita. I primogeniti sono il 48,3% e l ordine superiore a 3 è pari al 3,3%. La numerosità dei primogeniti, l innalzamento dell età materna al parto e la dilazione tra data del matrimonio e nascita del primo figlio sono fenomeni connessi alla denatalità, che riguarda anche la Campania, sebbene in misura inferiore rispetto alle regioni settentrionali. Il dato relativo alla frequenza di cesarei per ordine di nascita sarà discusso più avanti (Tab. 30). 4.5. NATIDAMADRI STRANIERE Nel 2004 i nati da madre straniera sono 2.617, pari al 4,1% di tutti i nati in Regione, quelli da madri provenienti da paesi ad alto flusso migratorio sono 2.362, il 3,7% dei nati in Campania (Tab. 16). 8 ISTAT, HFA, Dicembre 2005. 17

La maggioranza delle immigrate proviene da paesi del continente europeo, in particolare dall Ucraina e dalla Polonia, dai quali il flusso migratorio è in aumento. Il numero di madri straniere è superiore a quello dei padri stranieri per ogni nazionalità di provenienza. In particolare i nati da donne provenienti dall Europa orientale hanno più frequentemente il padre italiano (Fig. 7). Su 1.924 nati da coppie in cui almeno uno dei genitori non è italiano 51,7% ha madre immigrata e padre italiano, 8,4% ha il padre immigrato e la madre italiana e 39,9% ha ambedue i genitori immigrati (Fig. 8). Tra le straniere è maggiore la quota di madri di età tra i 20 e i 34 anni, di madri con bassa scolarità e di nubili. Inoltre, rispetto alle italiane, le immigrate presentano maggiori percentuali di inizio tardivo delle cure (Tab. 17), sono sottoposte a un numero inferiore di ecografie (media: 4,8 per le straniere contro 6,4 per le italiane), partoriscono più frequentemente in strutture pubbliche (Fig. 12) e sono sottoposte più raramente al taglio cesareo (Tab. 30). Tra i nati da straniere vi è una maggiore proporzione di prematuri e di natimorti (Tab. 17). La nostra Regione attrae un numero di stranieri inferiore rispetto alle regioni centro-settentrionali dove l offerta di lavoro è maggiore: nel 2004 gli stranieri residenti in Campania erano 85.773 (1,5% degli abitanti), in Lombardia 594.279 (6,3%), in Italia 2.402.157 (4,1%). Anche in Campania, tuttavia, la proporzione di nati da almeno un genitore immigrato è in aumento ed è passata dal 2,4% del 2003 al 3,7% del 2004. Questo dato è un buon indicatore della radicazione degli stranieri nel territorio, tanto più se si considera che quasi la metà dei nati ha già uno o più fratellini. Le madri immigrate sono in qualche misura protette dalla giovane età, ma ricevono cure prenatali non adeguate e hanno esiti perinatali (prematurità, natimortalità) peggiori di quelli dei nati da italiane. Di ciò bisognerà tener conto nell organizzare servizi territoriali accessibili nei giorni e nelle ore in cui le gestanti possono più facilmente fruirne. 5. Caratteristiche fetali 5.1. NATI PER SESSO E VITALITÀ Nel 2004 sono stati rilevati dalla sorveglianza con il CedAP 63.459 nati, 32.737 maschi e 30.722 femmine. Il rapporto maschi/femmine, pari a 1.065, è identico a quello rilevato dall Istat. Questo dato costituisce un indicatore della soddisfacente qualità della rilevazione. Nel 2004 i natimorti sono 271 con un tasso di natimortalità del 4,47, in incremento rispetto agli anni precedenti. La figura 9 descrive l andamento dei tassi di natimortalità 18

in Campania dal 1981, utilizzando dati Istat fino al 2001 e successivamente dati CedAP. Dopo il decremento registrato tra il 1981 e 1996, è seguita una fase di stabilizzazione e negli ultimi dieci anni i tassi di natimortalità oscillano intorno al 4. La Tab. 18 mostra i tassi di natimortalità aggregati per provincia di residenza materna. I dati non evidenziano aree a maggiore rischio. In Tab. 19 sono riportati i tassi di natimortalità per alcuni fattori di rischio fetali e materni. Per le stesse caratteristiche è stato calcolato il rischio relativo e valutata la significatività delle differenze con gli intervalli di confidenza al 95%. I tassi più alti sono associati, come nel passato, a fattori di rischio fetali, quali la gemellarità, la prematurità e il basso peso. Infatti il 9,7% dei nati morti sono gemelli, il 47,1% pretermine, il 46,6% hanno un peso inferiore a 2500 gr. e il 15,6% sono piccoli per l età gestazionale. La proporzione di nati morti a termine (52,8%) e di peso adeguato (53,3%) è maggiore di quella dei nati morti pretermine e di basso peso (Tab. 25). Tra i fattori di rischio socio-demografici si conferma quello legato alle età estreme, con un RR di 1,6 per le madri adolescenti e per le madri di oltre 34 anni. I tassi di natimortalità nei nati da madri straniere e nelle nubili sono significativamente più elevati, mentre non emerge un rischio maggiore nelle madri con bassa scolarità. Ancora una volta non è stato possibile approfondire le cause della morte fetale per l alta percentuale di dati mancanti relativi alle malattie materne e fetali e al momento della morte, indicato in appena 24 casi. Da circa dieci anni i tassi di natimortalità rimangono costanti, pur non avendo raggiunto i livelli relativamente incomprimibili delle regioni settentrionali. Oltre al tasso grezzo, preoccupa la proporzione eccessiva di nati morti a termine e di peso adeguato, che potrà essere spiegata solo dalla disponibilità di dati CedAP più completi, possibilmente integrati con le risultanze dei referti anatomo-patologici della placenta e del feto o di dati acquisiti con inchieste confidenziali ad hoc. Le madri a rischio di partorire un nato morto sono quelle troppo giovani o anziane, le immigrate e le nubili: a questi gruppi, peraltro ben individuabili, bisogna offrire attivamente cure adeguate in gravidanza e al parto. 5.2. NATI PER CLASSE DI ETÀ GESTAZIONALE I nati pretermine costituiscono il 6,3% dei nati, senza differenze significative tra le province campane (Tab. 20). Rispetto al 2003 si è avuto un incremento nelle tre province a 19

maggiore natalità. Non è chiaro il significato di questo fenomeno tanto più che non è stato registrato un contemporaneo aumento dei nati di basso peso. La Tab. 29 descrive le modalità di parto per età gestazionale e genere dei neonati. Il 48,1% dei gemelli e il 4,9% dei nati singoli sono nati prima del termine. Rispetto al 2003 la frequenza del cesareo nei nati singoli è rimasta stabile sia in quelli pretermine (69,1%) che a termine (58,8%). Il taglio cesareo è sempre preferito ad ogni età gestazionale, con l eccezione di quelle molto basse, nelle quali il ricorso al parto vaginale è sempre maggiore (Fig. 10).Tra i nati a termine si registra una maggiore frequenza del taglio cesareo elettivo a 37-38 settimane. L eccessivo ricorso al taglio cesareo nei parti pretermine non appare appropriato. Infatti poiché l efficacia del TC elettivo nel migliorare l esito del nato pretermine rimane incerta, le linee guida pubblicate in Inghilterra dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 9 raccomandano di non proporre routinariamente in questa condizione il TC elettivo al di fuori di un contesto di ricerca clinica. La frequente opzione per un taglio cesareo elettivo a 37-38 settimane è una procedura da rivalutare criticamente in considerazione delle evidenze sui più frequenti rischi di problemi respiratori neonatali in questa fascia di età gestazionale 10. 5.3. NATI PER GENERE DEL PARTO I nati da parti plurimi sono il 3,2% del totale, a conferma della tendenza all incremento iniziata in Campania nel 2002. Questa proporzione è più elevata di quella segnalata per l Italia dai dati CedAP 2002 (1,6%). L incremento è in parte attribuibile al maggior numero di nati da procreazione assistita (PMA), dato che 11,5% dei gemelli proviene da una PMA. 47,5% dei gemelli sono pretermine, 6,3% sono nati prima della 32 a settimana. 56,3% dei gemelli hanno peso inferiore a 2500 gr., 7,5% hanno peso inferiore a 1500 gr. (Tab. 25), l 89,8% dei gemelli è nato con un taglio cesareo; solo nelle età gestazionali molto basse (< 28 settimane) è prevalente invece il parto vaginale (Tab. 29). 9 National collaborating centre for women s and children s health. Caesarean section. Clinical guideline. London, UK: RCOG Press; 2004. 10 Cesarean delivery and respiratory distress syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005; 193, 1061. 20

L elevata frequenza di nati pretermine e con basso peso tra i gemelli potrebbe giustificare per essi l elevato ricorso al taglio cesareo. L argomento è controverso e ancora discusso; in letteratura si sottolinea che il taglio cesareo elettivo è giustificato solo in caso di presentazione podalica del primo gemello 11. 5.4. NATI PER CLASSE DI PESO Il peso medio dei maschi è 3.246 ± 515 grammi, quello delle femmine 3.113 ± 490 gr. La proporzione di nati di peso inferiore a 2.500 gr. (LBW) è 6,9% sovrapponibile al 6,8% del 2003. Le differenze evidenziate nella distribuzione per residenza materna sono effetto di una variabilità casuale (Tab. 22). I neonati di peso inferiore a 1.500 grammi (VLBW) sono 505, pari a 0,82% dei nati. La differenza rispetto allo 0,7% del 2003 non è significativa (I.C. 95% 0,75-0,90). I VLBW nati vivi sono gemelli nel 30,3% dei casi e nel 33,9% presentano un peso inferiore a 1000 grammi (Tab. 25). Queste percentuali sono sovrapponibili a quanto segnalato dall indagine sui VLBW effettuata nelle Terapie Intensive Neonatali della Campania 12. Circa l 81% dei VLBW nasce nei 14 centri nascita di terzo livello forniti di terapia intensiva neonatale (Fig. 11). La proporzione di VLBW nati e assistiti in centri di terzo livello è risultata simile nelle classi di peso 500-999 gr. (80%) e 1.000-1.499 gr. (81,2%). La tabella 23 riporta i principali fattori di rischio per basso peso. Come nel 2003 la condizione di disoccupazione del padre, lo stato civile nubile, il basso livello di istruzione della madre restano significativi fattori di rischio per basso peso. A differenza del 2003 sono risultati fattori di rischio anche lo stato di disoccupazione materna, la giovane età materna e il ritardo nell inizio di cure prenatali, mentre non è emerso un incremento del rischio per le madri di nazionalità straniera. Anche l analisi dei fattori di rischio per basso peso conferma l esigenza di potenziare le cure prenatali nelle gravide a maggior rischio socio-sanitario. Il trasporto verso centri adeguati di un numero crescente di gestanti con minaccia di parto molto pretermine rap- 11 Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188 (1): 220. 12 R. PIZZUTI, A. PUGLIESE: Percorso nascita e mortalità intraospedaliera dei VLBW in Campania; ISS, BEN, febbraio 2005. 21

presenta un buon traguardo raggiunto, anche in considerazione della molteplicità dei punti nascita. Tuttavia abbiamo ancora troppi trasferimenti di nati di peso molto basso da un terzo livello ad un altro: è un problema da risolvere con l adeguamento numerico di posti letto di terapia intensiva neonatale, in un nuovo assetto regionalizzato dell assistenza. Comunque oggi l 80% dei neonati critici nasce ed è curato in un luogo di parto idoneo ad assisterli e questo risultato, vicino a quello ottimale del 90%, è stato raggiunto grazie alla migliore conoscenza dei rischi collegati alla nascita in strutture inadeguate per i nati di basso peso e all efficacia del servizio di trasporto di emergenza neonatale. 6. Caratteristiche del parto 6.1. NATI PER PRESENTAZIONE E GENERE DEL PARTO La proporzione di nati in presentazione podalica è pari al 3,8%, sovrapponibile agli anni precedenti. La nascita con presentazione di podice è associata alla gemellarità nel 19,8% dei casi. Le nascite con presentazione diverse dal vertice e dal podice rappresentano 1,2% del totale (Tab. 24). 6.2. PUNTEGGIO DI APGAR E MODALITÀ DEL PARTO 103 nati (0,2%) presentano una depressione grave alla nascita, valutata con un indice di Apgar < 4 a 5 minuti: 62 di questi sono nati con TC e 41 con parto spontaneo. 363 neonati (0,6%) presentano un indice inferiore a 7 a 5 minuti. Nei nati di basso peso la frequenza di indice di Apgar inferiore a 7 a 5 minuti è 4,2% dopo un taglio cesareo e 6,1% dopo un parto spontaneo. Non è emersa differenza nei nati a termine. 6.3. NATI PER LUOGO DEL PARTO La presenza di un numero elevato di strutture private che operano nel settore ostetrico è una caratteristica della Campania: le strutture private attive in questo settore sono il 46,6% del totale ed assistono il 45,7% dei nati, mentre a livello nazionale sono il 23% 22

del totale ed assistono il 12% dei neonati (dati nazionali CedAP 2003). Nelle strutture pubbliche è maggiore la frequenza di nati da madre con bassa scolarità e da madre immigrata (Fig. 12). I dati presentati sono relativi a 88 strutture, 48 pubbliche e 40 private, di cui 37 convenzionate e 3 non convenzionate col Sistema Sanitario Nazionale. Una sola struttura privata convenzionata non ha inviato CedAP per l anno 2004. Nella tabella 26 le strutture pubbliche e private sono raggruppate in base al numero di nati assistiti per anno: le strutture di piccole dimensioni (< 500 nati/anno) rappresentano oltre un terzo del totale ed assistono il 18% dei nati, quelle di dimensioni maggiori (1.500 nati per anno ed oltre) sono 4 ed assistono circa 11% dei nati. Nella Tab. 27 le strutture pubbliche e private sono divise per provincia di residenza materna. La presenza di Case di Cura private è ampiamente variabile sul territorio regionale: esse sono assenti nella provincia di Benevento e prevalenti, rispetto a quelle pubbliche, nella provincia di Napoli, dove assistono il 55% dei nati. La Campania è la regione italiana a più alta e omogenea densità di popolazione 13 per cui l estremo frazionamento delle strutture non è giustificabile. Inoltre la distribuzione delle strutture non rispecchia le reali necessità del territorio: ad esempio nell area metropolitana di Napoli i punti nascita pubblici e privati sono concentrati in alcuni distretti e meno presenti in aree ad alta densità di popolazione. In tutta la regione sono solo quattro i punti nascita che assistono oltre 1.500 nati per anno. Al contrario nella provincia di Napoli, che ha la maggiore densità di popolazione e non presenta aree di difficile accesso, vi sono 12 strutture con meno di 500 nati per anno. A titolo di confronto si può riportare il dato dell Emilia-Romagna, in cui il 54,5% delle nascite avviene in 8 punti nascita che hanno un volume di attività superiore a 1.500 nati per anno. 6.4. NATI PER MODALITÀ DEL PARTO Nella Tabella 28 per ciascuna ASL è evidenziata la proporzione di tagli cesarei, che varia da un minimo di 39,6% per Benevento a un massimo di 68,1% per l ASL NA 2, con una media regionale di 60,7%. Anche la proporzione di parti strumentali è varia- 13 Campania: 423 ab./kmq - Italia: 192 ab/kmq - ISTAT 2003. 23

bile, da 6,8% registrato nell ASL AV 1 a 0,3% nelle ASL NA 2 e 3, con una media regionale di 1,1%. Come atteso i parti strumentali sono più frequenti nelle strutture in cui il cesareo è utilizzato in percentuale relativamente minore. La proporzione di cesarei continua ad aumentare, quindi le iniziative miranti a ridurre l entità del fenomeno non hanno ancora raggiunto lo scopo. La variabilità dei tassi, in assenza di differenze sostanziali delle caratteristiche materne e degli esiti perinatali nelle varie province, conferma che la scelta del cesareo non è legata a indicazioni mediche. 6.5. CARATTERISTICHE MATERNE, NEONATALI E MODALITÀ DEL PARTO La Figura 10 mostra la distribuzione per età gestazionale dei cesarei e dei parti vaginali. Il taglio cesareo è il tipo di parto più utilizzato tra 32 e 38 settimane di età gestazionale e raggiunge la frequenza massima a 38 settimane. Complessivamente il 94,5% dei cesarei è effettuato in neonati a termine tra 37 e 42 settimane e la maggioranza è rappresentata da interventi di elezione. La tabella 29 riguarda le modalità del parto per genere e per classi di età gestazionale e mostra che le differenze tra le classi sono molto ridotte, salvo che per i nati di età gestazionale inferiore a 28 settimane. Questo dato è, ovviamente, legato al moltiplicarsi dei tagli cesarei e ciò è verificabile anche per altre caratteristiche materne, neonatali e assistenziali. Nella Tab. 30 per ogni parametro è stato calcolato il rischio relativo di taglio cesareo e sono riportati gli intervalli di confidenza al 95%. Nelle situazioni di rischio fetale (prematurità, basso peso, presentazione anomala) la frequenza del cesareo presenta un significativa differenza rispetto alle condizioni fisiologiche, in cui, tuttavia, il cesareo ha sempre frequenze superiori al 50%. La frequenza del cesareo è maggiore nei primogeniti, in tutte le classi di età materna, tranne che al di sotto dei 20 anni (Fig. 13). Il taglio cesareo è effettuato con una frequenza nettamente maggiore nelle donne italiane rispetto alle straniere e nelle strutture private rispetto a quelle pubbliche (Tab. 30). È molto rilevante che il 65% dei tagli cesarei è effettuato fuori travaglio in gestanti a termine. In alcune situazioni di rischio esiste ancora una maggiore incidenza di tagli cesarei rispetto alle gravidanze fisiologiche, ma tale differenza tende a ridursi negli anni. Rispetto al 2002 e al 2003 il rischio relativo per genere e presentazione è diminuito e permangono differenze rilevanti relative alla cittadinanza materna e al luogo del parto, ma in senso opposto a quanto ci si potrebbe attendere in base alle caratteristiche di questi gruppi di 24

donne. In particolare le immigrate (vedi anche paragrafo 2.5) presentano un aumentato rischio ostetrico, legato alle condizioni socio-economiche, alla minore frequenza dei controlli in gravidanza e alla maggiore frequenza di nascite premature per cui potrebbe essere atteso un uso più ampio del cesareo. Allo stesso modo non è spiegabile che le donne assistite in strutture private, in cui sono prevalenti le nascite a basso rischio, evidenzino un rischio maggiore di essere sottoposte al taglio cesareo (TC: private 70%, pubbliche 50,5%). Il cesareo è più frequente nelle donne al primo figlio piuttosto che nelle altre, per molte delle quali la scelta del cesareo è costante se sono state già sottoposte a taglio cesareo. Infine la scelta del cesareo in primipare in età adolescenziale (52,4% al di sotto dei 20 anni) può condizionarne la futura fertilità per l incremento di rischio ostetrico legato alla reiterazione del cesareo. 6.6. CARATTERISTICHE DELLE STRUTTURE DI NASCITA E MODALITÀ DEL PARTO Le strutture pubbliche assistono un numero di neonati lievemente superiore a quello delle Case di Cura private ed i due tipi di strutture si differenziano anche per le caratteristiche della popolazione assistita (Tab. 31). La proporzione di nati di basso peso e pretermine è più elevata nelle strutture pubbliche e solo i nati di podice sono in proporzione lievemente maggiore nelle Case di Cura private. La maggiore proporzione di nati morti nelle strutture pubbliche è associata alla concentrazione di gravide a rischio. La Figura 14 mostra la numerosità di nati assistiti, la proporzione dei TC e di nati di peso molto basso nei due gruppi di strutture. Nella figura sono tracciate due linee corrispondenti al valore medio della proporzione di cesarei e della proporzione di nati di peso molto basso nella coorte di neonati studiata. Le strutture private assistono una proporzione di nati di peso molto basso significativamente inferiore rispetto alle strutture pubbliche (0,4% nelle private contro 1,2% nelle pubbliche) ed effettuano il cesareo con frequenza maggiore (70% nelle private contro 50,5% nelle pubbliche). Nella Fig. 15 le strutture campane sono suddivise in due gruppi in base alla presenza di posti letto di terapia intensiva neonatale (TIN). Come prevedibile, le strutture pubbliche e private dotate di TIN presentano una proporzione di neonati VLBW nettamente maggiore (2,1% nelle strutture dotate di TIN contro 0,3% in quelle che ne sono prive). Ma anche in questo caso le strutture prive di TIN mostrano una proporzione inaspettatamente alta di cesarei rispetto a quelle in cui sono concentrate le donne a rischio ostetrico. 25

Le Case di Cura private assistono una popolazione ostetrica caratterizzata da un livello di rischio ridotto rispetto agli Ospedali pubblici ma l incremento della proporzione di TC è stato particolarmente marcato in queste strutture. Rispetto al 2002 le strutture pubbliche sono passate da una proporzione di TC del 49,3% a 50,5%, le private da 65,3% a 70%. Ciò dimostra che l incremento del taglio cesareo riguarda soprattutto gravidanze a basso rischio. Infatti nelle due strutture private di terzo livello della regione, cui afferisce una popolazione di gravide a maggior rischio ostetrico, la proporzione di cesarei è tra le più basse in assoluto. Il fatto che in alcuni centri è possibile contenere il tasso di cesarei a livelli comparabili al dato nazionale fa ritenere possibile un inversione di tendenza. Gli strumenti più utili per raggiungere questo obiettivo sono le Raccomandazioni e le Linee Guida Nazionali e regionali, il cui uso deve essere incentivato tra gli operatori coinvolti nell assistenza perinatale. 26

TABELLE E FIGURE Rapporto sulla Natalità in Campania 2004 7. Campania 2004: dai problemi ai correttivi SETTORE PROBLEMI CORRETTIVI Metodologia Cure prenatali Natimortalità Esiti neonatali (prematurità, basso peso, mortalità) Gemellarità incompletezza delle informazioni sulle malformazioni informatizzazione non attiva in tutti i centri nascita eccesso di visite e di ecografie nelle gravide a basso rischio sottoutilizzo nei gruppi a rischio sociale basso ricorso alla diagnosi prenatale nelle donne a rischio per età dati incompleti sulle cause e sul momento della morte fetale tasso ancora elevato nascita di 1/5 dei pretermine e/o dei VLBW in centri inadeguati tassi di mortalità neonatale elevati e correlazione col rischio sociale (madri straniere, nubili, con bassa scolarità) incompletezza delle informazioni e perdita di CedAP dei VLBW elevato tasso di gemellarità dopo PMA integrare la sorveglianza della natalità con gli esistenti Registri (Difetti Congeniti, Infezioni a trasmissione maternofetale, Ipotiroidismo) individuare incentivi per portare a regime l informatizzazione dei CedAP nei centri nascita diffondere Linee Guida migliorare l accessibilità dei servizi deputati alle cure prenatali offrire attivamente le cure ai gruppi a rischio socio-sanitario formare gli operatori su questo specifico aspetto promuovere inchieste confidenziali promuovere la diagnostica esaustiva del nato morto (autopsia feto-placentare, indagini citogenetiche e infettivologiche) regionalizzare le cure perinatali intervenire sui gruppi a rischio socio-sanitario promuovere inchieste ad hoc promuovere studi per chiarire le cause del fenomeno Luogo parto eccessivo frazionamento dei centri nascita troppi centri nascita con numero di parti annuo inferiore a 500 nati regionalizzare le cure perinatali dove possibile accorpare i Centri Nascita di minori dimensioni Tipo parto TC 60,7% diffondere Linee-Guida potenziare gli organici delle ostetriche incentivare scambi di esperienze con centri di eccellenza premiare i centri che pianificano e raggiungono obiettivi di contenimento promuovere campagne di informazione sui rischi del T.C. non necessario 27 27magentanero

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TABELLE E FIGURE

Tabella 1 SCENARIO DEMOGRAFICO 2004: ITALIA, LOMBARDIA, CAMPANIA ITALIA LOMBARDIA CAMPANIA Tasso di crescita naturale (%) 0,3 1,1 3,3 Tasso di natalità ( ) 9,7 10 11,3 Figli per donna (N.) 1,33 1,34 1,47 Indice di invecchiamento (%) 135,9 140,4 82,1 Dati dal database ISTAT: Statistiche demografiche, anno 2004. 31

Figura 1 LOMBARDIA E CAMPANIA 2004: POPOLAZIONE PER CLASSI DI ETÀ 85+ Lombardia: 9.246.796 abitanti Campania: 5.760.353 abitanti 75-84 65-74 55-64 Classi di età 45-54 35-44 25-34 15-24 5-14 0-4 0 5 10 15 20 % Popolazione ISTAT, Statistiche demografiche, anno 2004. 32

Figura 2 NATI IN LOMBARDIA E CAMPANIA, ANNI 1993-2004 100.000 90.000 Numero nati 80.000 70.000 60.000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Lombardia 76.263 74.923 75.600 78.215 81.035 80.999 82.285 85.250 86.103 86.633 84.474 92.898 Campania 77.453 75.481 71.437 74.760 71.972 69.664 68.669 67.181 67.775 65.068 65.370 65.102 ISTAT, Statistiche demografiche, anno 2004. 33

Tabella 2 INTERVALLO TRA DATA DEL MATRIMONIO E NASCITA DEL PRIMO FIGLIO ASL CAMPIONE ANNI Avellino 1 419 2,57 Avellino 2 995 2,13 Benevento 963 2,09 Caserta 1 909 2,34 Caserta 2 1.785 1,87 Napoli 1 3.175 2,00 Napoli 2 2.064 1,95 Napoli 3 1.376 1,72 Napoli 4 2.242 1,81 Napoli 5 2.284 1,90 Salerno 1 1.351 1,88 Salerno 2 1.743 2,22 Salerno 3 817 2,25 Campania 20.123 1,99 34

Figura 3 TASSI DI NATIMORTALITÀ, MORTALITÀ NEONATALE E POSTNEONATALE IN LOMBARDIA, CAMPANIA E ITALIA, ANNO 2002 Lombardia Campania Italia 0 2 4 6 8 1 Tassi Italia Campania Lombardia natimortalità 3,2 3,4 3,7 m. neonatale 2,0 2,3 1,7 m. post-neonatale 2,3 2,5 2,2 ISTAT, Healt for all, giugno 2005. 35

Tabella 3 COPERTURA DEL SISTEMA PER PROVINCIA DI RESIDENZA MATERNA PROVINCE CedAP 2004 ISTAT 2004 COPERTURA % Avellino 3.763 4.008 93,9 Benevento 2.366 2.555 92,6 Caserta 8.959 10.211 87,7 Napoli 35.722 37.715 94,7 Salerno 10.501 10.613 98,9 Campania 61.311 65.102 94,2 36

Tabella 4 OMISSIONI PER SINGOLA VARIABILE VARIABILE % VARIABILE % Codice fiscale 40,4 Data di nascita madre 0,4 Cittadinanza 3,4 Comune di nascita madre 1,2 Comune di residenza madre 1,7 ASL di appartenenza 3,7 Data matrimonio 25,1 Data ultimo parto 58,9 Precedenti gravidanze 5,9 Aborti precedenti 18,7 IVG 23,9 Parti precedenti 7,9 Dai quali nati vivi (escluse primipare) 2,5 Dai quali nati morti (escluse primipare) 23,0 TC precedenti (escluse primipare) 12,2 Condizione lavorativa madre 9,7 Posizione nella professione madre 70,9 Ramo di attività madre 72,3 Titolo di studio madre 15,5 Comune di nascita padre 12,6 Cittadinanza padre 14,1 Condizione lavorativa padre 18,9 Posizione nella professione padre 34,9 Ramo di attività padre 38,0 Titolo di studio padre 22,1 Consanguineità 2,5 Visite di controllo 7,6 Prima visita a settimane 8,4 Ecografie numero 7,5 Amniocentesi 9,2 Decorso gravidanza 10,5 Prelievo villi coriali 13,2 Fetoscopia 13,8 Difetto di accrescimento 13,1 Ecografia superiore a 22 settimane 7,9 Data ultima mestruazione 5,0 Età gestazionale 2,5 Procreazione assistita 13,1 Metodo della procreazione assistita 17,3 Data del parto 0,2 Ora 1,9 Genere 5,7 Numero maschi su gemelli 35,4 Numero femmine su gemelli 37,4 Ordine di nascita dei gemelli 20,6 Presenza ostetrica/o 9,0 Presenza ginecologo/a 4,7 Presenza pediatra 11,0 Presenza anestesista 26,5 Altro personale 25,1 Altri presenti 81,2 RH 40,0 Luogo del parto 1,3 Tipo di travaglio 36,4 Presentazione 5,5 Modalità del parto 1,9 Sesso 0,3 Genitali esterni 2,0 Peso 0,8 Lunghezza 16,7 Circonferenza cranica 20,1 Vitalità 3,9 Apgar a 5 min. 6,8 Rianimazione 5,6 Presenza di malformazione 5,2 Certificante 4,8 Matricola 54,6 Malattia feto e/o madre 100,0 Momento morte del nato morto 91,1 Distretto (solo ASL NA1) 52,0 37