Organo ufficiale di Numero 1 Orientamenti ANIPIO 2014 In questo numero: La governance del rischio infettivo Prevenzione infezioni del sito chirurgico Indice infettivo cateteri PICC e MIDLINE Studio di prevalenza cateteri venosi periferici Appropriatezza coltura punta CVC: studio retrospettivo
Organo ufficiale dell Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere Numero 1 Orientamenti ANIPIO 2014 Comitato di Redazione Coordinamento: Roberta Suzzi rosuzzi@tin.it Catia Bedosti cbedosti@yahoo.it Responsabili rubriche: Organizzazione: Paola Fabbri, Nadia Cenderello, Daniela Panigati Controllo infezioni: Paola Ceccarelli, Ornella Campanella, Maria Antonietta Pompeo Ricerca e Sviluppo professionale: Erika Bassi, Giuseppa Maria Pace, Teresa Rea Strumenti: Catia Bedosti, Roberta Suzzi Impaginazione e Grafica Studio LOST S.n.c. www.studiolost.it Editore ANIPIO - www.anipio.it
Editoriale 4 La governance del rischio infettivo: un modello di integrazione tra Comitato Infezioni Ospedaliere e Rischio Clinico 5 Strategie di Prevenzione delle Infezioni del Sito Chirurgico nelle Strutture Ospedaliere per Acuti: Aggiornamento 2014 12 Contaminazione dello stetoscopio e delle mani del medico dopo l esame fisico 36 L indice infettivo dei cateteri PICC e MIDLINE: l esperienza dell Unità di Terapia Intensiva Coronarica dell A.O. di Legnano 38 Cateteri venosi periferici: nuove evidenze rispetto ai tempi di sostituzione. Studio di prevalenza presso l A.O.U. Maggiore della Carità di Novara 45 Coltura della punta del catetere venoso centrale: studio retrospettivo in merito all appropriatezza dell esecuzione 50 Come realizzare una buona presentazione 55
EDITORIALE DALL EBOLA ALLA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI SUL RISCHIO INFETTIVO Le malattie infettive hanno origine nella storia dell umanità, nel tempo sono state ricorrenti e responsabili di importanti epidemie con tante morti. Il fattore della globalizzazione, la possibilità di muoversi con facilità, porta numerosi aspetti positivi ma anche qualche negatività come la diffusione di malattie infettive limitate ad alcuni continenti. E il caso dell ebola. L evoluzione delle conoscenze mediche, delle tecnologie e il benessere sociale (limitato ad alcune aree geografiche) hanno fatto credere all opinione pubblica, agli operatori sanitari, agli amministratori delle organizzazioni sanitarie e socio sanitarie che le malattie infettive sarebbero state definitivamente sconfitte e non avrebbero più rappresentato un problema di sanità pubblica. Questa credenza che il tempo ha rilevato falsa ha prodotto nella percezione della popolazione, degli operatori sanitari, degli amministratori la riduzione di attenzione, di investimenti e soprattutto ha fortemente influenzato, nelle persone, la percezione del rischio infettivo. A mio parere, il grande danno è una scarsa cultura del rischio infettivo. 4 Questa poca conoscenza origina da insufficienti informazioni o disinformazione, crea false sicurezze e ci rende impreparati. Adesso l ebola come poche anni fa la SARS ci fa rivivere la paura del contagio, il pericolo di una pandemia, crea forti coinvolgimenti emotivi e talvolta misure eccessive di controllo rispetto al rischio reale, inoltre comporta ingenti investimenti economico-finanziari. Come combattere questa impreparazione? La formazione degli operatori sanitari, dalla quale discende la corretta informazione degli amministratori e della popolazione ci permette di essere ben informati e di governare la paura. L importanza e l utilità della percezione del pericolo infettivo riguarda anche tutte quelle infezioni correlate all assistenza per le quali la mancata adesione alle buone pratiche non favorisce la sicurezza delle cure. La via migliore per aumentare le conoscenze e le competenze in merito a queste situazioni da parte degli operatori è la formazione: che permette di essere più consapevoli delle misure da mettere in atto per governare il rischio. Come in ogni ambito la formazione è la base per costruire ottimi professionisti, con pensiero critico e consapevolezza della propria professionalità. Per questo ANIPIO, ha promosso con l Università degli Studi di Parma, un Master di primo livello per infermieri sul Management del rischio infettivo. Gli infermieri in possesso di questo titolo potranno svolgere in futuro attività a tempo pieno o a tempo parziale sul tema, oppure potranno far parte di reti cliniche sul rischio infettivo e potranno avere adeguati riconoscimenti professionali ed economici essendo in possesso di competenze specialistiche, come quella fornita con un master di alto livello. Questo percorso di studi va a colmare un importante lacuna su questi argomenti, a livello nazionale, rendendolo distintivo e apprezzato dalle strutture sanitarie e socio sanitarie. Anipio guarda avanti e promuove queste competenze in un mondo sempre più globale promuovendo il confronto nei principali paesi europei. Invito tutti coloro che leggono o consultano la nostra rivista, che troverete rinnovata da questo numero, disponibile in versione gratuita nel nostro sito web, a inviarci i propri contributi in termini di esperienze o tematiche da trattare nei prossimi numeri. La Presidente Maria Mongardi
Organizzazione LA GOVERNANCE DEL RISCHIO INFETTIVO: UN MODELLO DI INTEGRAZIONE TRA COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE E RISCHIO CLINICO Ines Bianco, Francesco De Vita, Arturo Di Girolamo, Maria Antonietta Pompeo, Filomena Silverj - Gruppo Operativo CIO Adele Rulli, Maria B. Di Sciascio - UOC Qualità-Rischio Clinico Azienda Asl 02 Abruzzo Lanciano-Vasto-Chieti RIASSUNTO Le infezioni correlate all assistenza (ICA) giocano un ruolo di primo piano tra i potenziali rischi per la sicurezza del paziente con un elevato impatto clinico ed economico. Le ICA possono essere prevenute, adottando una serie di misure basate sull evidenza scientifica e devono essere sorvegliate e controllate con un approccio multidisciplinare che consenta di monitorare e migliorare le misure di controllo delle infezioni e gli esiti clinici. La strategia scelta per governare il problema delle infezioni acquisite durante la cura è stata quella di sperimentare un integrazione tra Gruppo Operativo CIO e Servizio Qualità/Rischio Clinico supportata da un forte commitment della Direzione strategica. Tale scelta ha portato a risultati soddisfacenti grazie all applicazione di metodologie rigorose e strutturate e al capillare coinvolgimento degli operatori. Parole chiave: Infezione correlata all assistenza, prevenzione rischio infettivo, integrazione, rischio clinico INTRODUZIONE Le Infezioni correlate all assistenza (ICA) hanno, come noto, un elevato impatto sui costi sanitari e sono indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati. Il Piano Sanitario Nazionale identificava, già dal 2002, tali infezioni come errori in medicina, complicanze che comportano un grave problema per la sanità pubblica con costi sociali, economici e sanitari rilevanti 1-3. Il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO), organismo collegiale multidisciplinare a valenza aziendale, ha il compito di affrontare le problematiche inerenti le ICA con funzioni di programmazione, indirizzo e verifica delle attività e attraverso il Gruppo Operativo contribuisce al conseguimento degli obiettivi aziendali di qualità, efficacia ed efficienza delle prestazioni con la definizione di percorsi clinici e organizzativi e attività di prevenzione e sorveglianza delle infezioni in tutte le strutture dove si erogano prestazioni sanitarie nei confronti dei cittadini 4. Il CIO della nostra Azienda, derivante dalla fusione di due ex ASL (ex ASL Chieti e ex ASL Lanciano-Vasto), si è ricostituito nel 2011 e opera oggi in un territorio molto vasto con 5 Presidi Ospedalieri e 2 PTA per un totale di 1150 posti letto. Le problematiche che il Gruppo Operativo si è trovato ad affrontare, oltre all estensione territoriale, sono state inizialmente le difformità in termini di comportamenti, sistemi di monitoraggio e report, metodologia di lavoro e dispositivi utilizzati. La strategia è stata quella di sperimentare un integrazione tra Gruppo Operativo del CIO e il Servizio Qualità/Rischio Clinico, (due strutture spesso impegnate sulle stesse problematiche) con l obiettivo di governare efficacemente il processo. 5 MATERIALI E METODI Il percorso di integrazione Nell ottica di approcciare gli interventi con una metodologia di sistema, sono stati condivisi gli strumenti di pianificazione e gestione dei processi, tipici dei sistemi Qualità e del Rischio Clinico come il modello PDCA (Plan, Do, Check, Act) e il Risk Assessment 5-7. Il primo intervento è stato valutare attraverso un Self Assesment Initial Testing and Standard 8 il livello di sicurezza dei pazienti in ospedale relativamente al rischio infettivo, per determinare le criticità e le aree con priorità di intervento. In ogni Presidio Ospedaliero è stata quindi assegnata una sede per
il CIO allo scopo di fornire identità precise e riferimenti certi a tutto il personale sulle problematiche connesse al rischio infettivo. Sul fronte delle risorse è stata implementata una vera e propria rete, individuando due infermiere specialiste del rischio infettivo (ISRI) come coordinatrici di area full time, dieci infermieri ISRI parttime da impiegare nelle attività di sorveglianza e un referente per Presidio Ospedaliero che fungesse, insieme alle due coordinatrici, da riferimento locale e interfaccia con il Gruppo Operativo. Per una diffusione capillare nelle diverse Unità Operative si è utilizzata la rete dei referenti Qualità/Rischio clinico, già operativa in azienda, composta di operatori formati sulle tematiche e metodologie della qualità e del rischio clinico, diventati anche referenti per il CIO. Sul sito web aziendale la sezione del Gruppo Operativo è stata linkata con quella del Servizio Qualità/Rischio clinico per facilitare la diffusione di tutte le iniziative e le procedure di interesse specifico. La Direzione Generale ha inserito nel piano delle performance aziendali un capitolo dettagliato su prevenzione e controllo delle ICA e negli obiettivi di budget delle diverse Unità Operative specifiche attività concordate in precedenza con il Gruppo Operativo e il Rischio Clinico. Ogni argomento è stato affrontato con la seguente metodologia: 6 1. Indagini conoscitive: sono stati utilizzati questionari e audit per rilevare criticità e difformità (es. processi di sterilizzazione, attività di pulizia e disinfezione, lavaggio delle mani, etc); effettuate indagini di prevalenza delle ICA nelle diverse aree dei 5 Presidi Ospedalieri (area medica, chirurgica, critica) e analisi osservazionali per la valutazione dell adesione all igiene delle mani basata sui comportamenti nei 5 momenti fondamentali di approccio al paziente 9-10. 2. Azioni: tutti gli interventi ritenuti necessari sono stati condivisi e messi in atto per gradi. I principali sono stati: Revisione di tutte le procedure esistenti sulla prevenzione del rischio infettivo e implementazione di quelle mancanti, allo scopo di fornire a tutto il personale strumenti efficaci per affrontare le problematiche legate alle ICA 11. Scelta di sei bundle come strategia di prevenzione (figura 1): infezioni del sito chirurgico, infezioni correlate a cateterismo intravascolare e a cateterismo urinario, polmoniti associate alla ventilazione assistita, infezioni da Clostridium difficile, controllo della trasmissione dei germi multi-resistenti; per ogni bundle è stata predisposta una check-list correlata da inserire in cartella 12-13. Inizio della sorveglianza delle ICA durante il ricovero e delle infezioni del sito chirurgico (ISC) sia durante il ricovero che con follow-up telefonico per disporre di dati d incidenza da poter utilizzare come baseline e benchmarking. Implementazione della sorveglianza attiva orientata al paziente e alla unità di ricovero per l individuazione di pazienti colonizzati con germi multi-resistenti sui cui applicare misure di controllo. Omogeneità delle modalità di reportistica sui patogeni sentinella, sui consumi di antibiotici e di gel idroalcolico. Analisi, in collaborazione con la Medicina Legale, delle richieste di risarcimento per problemi infettivi e determinazione dei costi delle ICA per l Azienda. Valutazione del materiale utile al contenimento del rischio infettivo e supporto alle strutture amministrative nelle procedure di acquisto, uniformando di fatto le procedure dedicate al rischio infettivo nelle unità di degenza. Realizzazione di Poster sui diversi aspetti della prevenzione (lavaggio mani, approccio al paziente, igiene respiratoria, bundle); tascabile sull Antibiotico-profilassi e brochure informative per pazienti e familiari su germi multi-resistenti e Clostridium difficile. 3. Formazione: è stata data grande importanza alla formazione degli operatori, sia con corsi specifici sia con materiale informativo e percorsi di audit; sono state avviate campagne di sensibilizzazione sull igiene delle mani e di appropriatezza terapeutica. I principali argomenti affrontati sono stati:
Figura 1. Poster con bundle con i percorsi per la prevenzione 7
Antibiotico-profilassi e prevenzione delle infezioni del Sito Chirurgico per il personale di area chirurgica. Misure di Isolamento e approccio per bundle per la prevenzione delle ICA per tutti gli operatori. Problematiche infettive e lavaggio delle mani con audit nelle unità di degenza. Illustrazione e condivisione dei report di antibiotico-resistenza, di consumo degli antibiotici, tassi d incidenza di ISC e di ICA, utilizzo di gel idroalcolico con incontri dedicati e separati per area di cura (chirurgica, critica e medica). Formazione continua e aggiornamento delle competenze degli operatori del Gruppo Operativo e Rischio Clinico. 4. Verifica: è stata fatta un intensa attività di verifica e monitoraggio con report ragionati e condivisi in audit con i dipartimenti, effettuati sempre in collaborazione con il servizio Qualità/ Rischio clinico al fine di attivare azioni di miglioramento nel percorso di cura. RISULTATI Nelle aree specifiche di intervento sono stati ottenuti i seguenti risultati: Variazione di incidenza globale delle ISC (figura 2). Figura 2. Andamento delle Infezioni del sito chirurgico 1 anno di osservazione 8 Diminuzione della spesa totale per antibiotici (figura 3). Incremento di utilizzo della cefazolina in profilassi perioperatoria passata dal 6.46 ddd/100 giornate di degenza del 2010 a 12.78 ddd/100 giornate di degenza del 2013. Incremento dell utilizzo di gel alcolico, passato in un anno da 5.9 a 9.7 L/giorni/paziente, dato suscettibile di ulteriori miglioramenti. Contemporaneamente si è registrato un aumento della compliance degli operatori al lavaggio delle mani nei 5 momenti fondamentali passata dal 29.5% al 47%.
Figura 3. Spesa per gli antibiotici nel periodo 2010-2013 Decremento degli isolamenti di patogeni sentinella, in particolare di quelli che meglio risentono della messa in atto di comportamenti corretti (figura 4), dati che per alcuni germi si intendono migliorare attraverso un programma strutturato di stewardship antimicrobica. Figura 4. Report generali sui patogeni sentinella: confronto 2012-2013 9
Diminuzione di oltre il 50% dell utilizzo dell antibiotico penicillina protetta e uso responsabile di imipenem in area critica (figure 5 e 6). Questo risultato è stato possibile, pur partendo da un uso difforme e inappropriato tra aree critiche omogenee, grazie ad interventi mirati per l appropriatezza terapeutica attraverso percorsi di audit effettuati sulla base dell analisi dei report di consumo di antibiotici, delle percentuali di patogeni sentinella e delle difformità terapeutiche maggiori, evidenziate sulla stessa popolazione di pazienti con consumi elevati di particolari classi di antibiotici. Diminuzione del consumo dell antibiotico teicoplanina, che ha portato la nostra Azienda ad avere il dato più basso di spesa nel 2013 per questa molecola in ambito regionale 14. Figura 5. Periodo 2010-2013 penicilline protette in area critica ddd/100 giornate di degenza 10 Figura 6. Periodo 2010-2013 imipenemici in area critica ddd/100 giornate di degenza
CONCLUSIONI L integrazione delle attività tra Servizio Qualità/Rischio clinico e Gruppo Operativo CIO è risultata positiva, grazie all applicazione di metodologie rigorose e strutturate, al capillare coinvolgimento degli operatori e al forte commitment della Direzione Strategica. I risultati ottenuti sono stati innanzitutto una maggiore consapevolezza del rischio infettivo e dell importanza dell uso appropriato e responsabile degli antibiotici sia in profilassi che in terapia. Ciò ha portato a porre una maggiore attenzione alle buone pratiche per il contenimento del rischio infettivo e alla creazione di un ambiente proattivo verso l applicazione delle stesse ai fini del miglioramento della sicurezza delle cure. La condivisione e promozione della qualità delle cure e la convinzione che la sicurezza dei pazienti deve rappresentare un fattore prioritario in una azienda che gestisce salute ha permesso a questo gruppo di lavoro, frutto di una naturale integrazione, di raggiungere i risultati illustrati superando le criticità e i limiti della propria organizzazione. Bibliografia 1. WHO Prevention of hospital-acquired infections: A practical guide. 2nd edition WHO/CDS/CSR/ EPH/2002/12 2. Agenzia Sanitaria Emilia-Romagna. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza. Progetto Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie INF-OSS 2009.CCM Centro per il Controllo delle Malattie. 3. Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna. Area Rischio Infettivo. http://asr.regione.emilia-omagna. it/wcm/asr/aree_di_programma/rischioinfettivo.htm consultato il 2.08.2014 4. Moro ML, Giordani S, Nascetti S. PROGETTO CCM. Sicurezza del paziente: il rischio infettivo. Documento di Indirizzo per la Sorveglianza Dei Patogeni Sentinella. CCM Centro per il Controllo delle Malattie; Agenzia Sanitaria Emilia Romagna Area Rischio Infettivo 2008 5. UNI ISO 31000. Gestione del rischio - Principi e linee guida. www.uni.com data di consultazione 2.08.2014 6. HSE Health and Safety executive Five steps to risk assesment 06/2011 www.hse.gov.uk/pubns/indg163.pdf. data di consultazione 2.08.2014 7. Ministero della Salute. Metodi di Analisi per la Gestione Del Rischio Clinico. Root Cause Analysis-RCA. Analisi delle Cause Profonde. Volume 1. 2010 8. Shaw C, Jeifs E, Lokman P, Merrick R, Thompson P. Monitor. Progetto Sanitas Autovalutazione per la sicurezza del paziente in ospedale- Self Assesment for Patient Safety in Hospital. Monitor Anno XI 2012 n. 31: 48-50 Agenas - Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 9. World Health Organization. Patient Safety Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary First Global Patient Safety Challenge World Health Organization 2009 WHO/IER/PSP/2009.07 10. World Health Organization. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009 11. Ministero della Salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: manuale per la formazione degli operatori sanitari. Ministero della Salute 2007 12. Ministero della Salute Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Gennaio 2012 13. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012 14. Regione Abruzzo. Monitoraggio della spesa Farmaceutica e verifica del rispetto del tetto dell 11.35 % della spesa farmaceutica territoriale e del 3.5 % della spesa farmaceutica ospedaliera. 2013 11 Per contattare gli Autori Ines Bianco - ines.bianco@gmail.com
Controllo infezioni STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PER ACUTI: AGGIORNAMENTO 2014 Traduzione e sintesi a cura di Ornella Campanella Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update Author(s): Deverick J. Anderson, MD, MPH; Kelly Podgorny, DNP, MS, RN; Sandra I. Berríos-Torres, MD; Dale W. Bratzler, DO, MPH; E. Patchen Dellinger, MD; Linda Greene, RN, MPS,CIC; Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH; Lisa Saiman, MD, MPH; Deborah S. Yokoe, MD, MPH; Lisa L. Maragakis, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD, MPH Source: Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 6 (June 2014), pp. 605-627 12 SCOPO Sono disponibili delle linee guida pubblicate in precedenza che forniscono delle raccomandazioni generali per identificare e prevenire le Infezioni Associate all Assistenza (ICA). L intento di questo documento è quello di evidenziare tutte raccomandazioni in modo pratico e in un formato conciso al fine di supportare le strutture ospedaliere per acuti nell implementazione e nel definire le priorità degli sforzi finalizzati alla prevenzione delle Infezioni del Sito chirurgico (SSI- ISC). Questo documento è una versione aggiornata di strategie per La Prevenzione delle Infezioni del Sito Chirurgico nelle strutture per Acuti pubblicato nel 2008. Questo documento di orientamento è sponsorizzato da Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) ed è stato prodotto grazie a uno spirito di collaborazione guidato da SHEA, Infectious Disease Society of America (IDSA), American Hospital Association (AHA), Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), Joint Commition International e con un grande contributo da parte di un rilevante numero di organizzazioni e società scientifiche formate da esperti del settore. La lista degli affiliati e delle organizzazioni che fornito il loro contributo è indicato nell introduzione dell aggiornamento 2014. SEZIONE 1: RAZIONALE E STATEMENT OF CONCERN I. Le ISC sono delle complicanze frequenti nelle strutture ospedaliere per acuti. A. Le ISC si verificano nel 2%-5% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. B. Ogni anno negli Stati Uniti, si verificano circa 160.000-300.000 casi di ISC. C. Le ISC sono oggi le ICA più frequenti e le più onerose. II. Risultati associati alle ISC A. Attraverso l adesione alle linee guida evidence based, è possibile prevenire circa il 60% di tutte le ISC. B. Le ISC rappresentano circa il 20% di tutte le ICA nei pazienti ospedalizzati. C. Ogni ISC è stata associata approssimativamente a una degenza postoperatoria aggiuntiva di circa 7-11 giorni. D. I pazienti che sviluppano ISC hanno un rischio di morte maggiore rispetto ai pazienti che non sviluppano ISC da 2-11 volte superiore. 1. 1: il 77% dei decessi nei pazienti con ISC sono attribuibili direttamente all episodio infettivo ISC. E. I costi attribuibili alle ISC dipendono dal tipo di procedura che è stata eseguita e dal patogeno responsabile dell infezione. 1. Secondo la metodologia CPI (Indice del costo del ricovero dei pazienti che accedono alle strutture ospedaliere), si ritiene che la spesa annuale sostenuta per i pazienti che sviluppano le ISC vari da 3.5 a 10 miliardi di dollari.
SEZIONE 2: BACKGROUND - STRATEGIE PER IDENTIFICARE LE ISC I. Definizioni per la sorveglianza A. Le definizioni delle ISC secondo i Center for Disease Control and Prevention (CDC) National Healthcare Safety Network (NHSN), sono quelle più ampiamente utilizzate per la notifica alle autorità competenti, per il confronto tra le strutture sanitarie e per il sistema di rimborso delle prestazioni sanitarie alle strutture ospedaliere. B. Le ISC sono classificate come segue: 2. Incisione superficiale (coinvolge solo la cute o il tessuto sottocutaneo dell incisione). 3. Incisione Profonda (coinvolge la fascia e/o i piani muscolari). a. Incisione primaria profonda (DIP) - ISC che coinvolge l incisione primaria in un paziente sottoposto ad intervento chirurgico con una o più incisioni. b. Incisione secondaria profonda (DIS) - ISC identificata in un incisione secondaria in un paziente sottoposto ad intervento chirurgico con una o più incisioni. III. Organo/spazio (coinvolge ogni distretto corporeo aperto o manipolato durante l intervento chirurgico, ad esclusione della fascia o dei piani muscolari. Figura 1: Classificazione delle ISC secondo CDC NHSN 13 II. Metodi per la sorveglianza delle ISC A. Il metodo diretto tramite osservazione quotidiana del sito d incisione chirurgico ad opera del medico, dell infermiere, dei professionisti della prevenzione e controllo delle infezioni (ICP), a partire dalle 24/48 ore post operatorie, rappresenta la metodologia di sorveglianza più accurata. 1. Nonostante, secondo gli studi scientifici, il metodo diretto sia riconosciuto come gold standard, trova scarsa applicazione pratica a causa delle risorse umane che sarebbero richieste e che rendono questo approccio pressoché impraticabile.
B. Il metodo indiretto per la sorveglianza delle ISC, consiste nella combinazione dei seguenti: 1. Revisione dei report microbiologici e delle cartelle cliniche dei pazienti. 2. Sorveglianza da parte dei chirurghi e/o dei pazienti. 3. Screening delle riammissioni e/o i rientri in sala operatoria. 4. Altre informazioni, come i codici di diagnosi, i codici delle procedure, i report di sala operatoria o le prescrizioni delle terapie antimicrobiche. C. Il metodo indiretto della sorveglianza delle ISC è meno Time-consuming e consente al personale ICP di rilevare i dati durante le loro attività di sorveglianza quotidiane. D. Il metodo indiretto è affidabile (sensibilità 84%-89%) e specifico (specificità 99.8%) rispetto al gold standard della sorveglianza diretta. Le componenti dei metodi indiretti che sono state associate con una più elevata sensibilità, include la revisione della documentazione infermieristica, la International Classification of Disease, Ninth Revision codes e gli antimicrobici utilizzati). E. I metodi indiretti per la sorveglianza delle ISC non sono affidabili ai fini della sorveglianza delle infezioni di ferita superficiali, in particolar modo per quelle che si verificano dopo la dimissione. 14 F. Per ampliare la sorveglianza, possono essere utilizzati dei sistemi automatici di estrazione dei dati. 1. La sorveglianza delle ISC può essere ampliata utilizzando i database di cui dispone l ospedale, sia quelli di tipo amministrativo (codici diagnosi e procedure), i giorni di somministrazione di terapia antimicrobica, le riammissioni in ospedale, il rientro in sala operatoria, oppure implementando un sistema che comprenda automaticamente i risultati delle colture microbiologiche, la data dell intervento chirurgico, e i dati demografici dei pazienti, in un unico database di sorveglianza. 2. Questi metodi migliorano la sensibilità della sorveglianza indiretta per l individuazione del caso di ISC e riduce l impegno dei professionisti dell Infection control. 3. I reclami pervenuti a Medicare, possono essere utilizzati per accrescere i metodi di sorveglianza tradizionale e per identificare gli ospedali con inusuali alti o bassi tassi d infezione. 4. Utilizzo di informazioni amministrative possono aumentare l efficienza del sistema di validazione dei dati e loro reportistica. III. Sorveglianza dopo la dimissione A. Negli ultimi trent anni, i cambiamenti in ambito tecnologico applicato alla medicina e le variazioni del sistema di rimborso delle prestazioni sanitarie, hanno inevitabilmente spostato sempre di più molte prestazioni prima eseguite in regime di ricovero ospedaliero, in regime ambulatoriale (sia affiliato all Ospedale principale che non). B. Allo stesso tempo, la degenza ospedaliera post operatoria è costantemente diminuita. Questi trend sottolineano l importanza sempre crescente di implementare sistemi di sorveglianza dopo la dimissione dei pazienti, senza i quali i tassi delle ISC sarebbero inevitabilmente sottostimati così come le possibilità di migliorare la qualità delle prestazioni assistenziali erogate ai pazienti, la sicurezza dei pazienti e la prevenzione delle ISC stesse, andrebbero perdute. C. La proporzione delle ISC identificate attraverso la sorveglianza post-dimissione
varia a seconda del metodo di sorveglianza, dal tipo di contesto ospedaliero, dal tipo di procedure chirurgiche eseguite e dal tipo di ISC. 1. Non è stato ancora individuato un metodo di sorveglianza standardizzato post dimissione. La sorveglianza post dimissione si basa sulla valutazione del chirurgo e su questionari somministrati ai pazienti che si sono dimostrati poco sensibili e poco specifici. 2. Gli ambulatori rappresentano una vera sfida poiché i pazienti non vi ritornano sempre né per eseguire le visite di controllo post-operatorie né in caso di complicanze. Per questo è necessario il supporto di nuovi studi di ricerca al fine di comprendere come definire i criteri di sorveglianza post dimissione e quali protocolli sviluppare negli ospedali per acuti in modo da implementarli anche nei settings ambulatoriali. 3. Le ICS superficiali sono quelle più frequentemente rilevate e sono gestite spesso nei contesti ambulatoriali. Viceversa, le infezioni profonde e d organo/spazio richiedono tipicamente la riammissione in ospedale. 4. In Olanda, la proporzione delle ISC profonde identificate dopo la dimissione dall ospedale, varia da un 6% per le resezioni del colon fino all 88% per le artroprotesi del ginocchio. Le differenze tra queste due procedure potrebbero spiegarsi nelle potenziali differenze nei due tipi di contaminazione di ferita e sulla durata della sorveglianza post- operatoria (30 giorni vs un anno per le procedure che prevedono il posizionamento di una protesi o un impianto). Uno studio pilota svolto in un reparto di chirurgia generale, riporta che il 10.5% delle ISC nei pazienti sottoposti a interventi sul colon, erano state identificate dopo la dimissione dall ospedale. 15 5. Per migliorare la completezza della reportistica, secondo dati complessivi, il tasso di ISC di solito aumenta dopo l implementazione della sorveglianza post-dimissione indipendentemente dal metodo utilizzato. a. Al fine di migliorare il confronto dei dati tra le strutture ospedaliere e diminuire i bias dovuti ai diversi metodi di sorveglianza post-dimissione adottati, i sistemi di reportistica pubblica statunitense si sono focalizzati sulle ISC non superficiali identificate durante il ricovero o dopo la dimissione e che hanno richiesto un nuovo ricovero per la gestione di questa complicanza. SEZIONE 3: BACKGROUND - STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE ISC Sommario delle linee guida, raccomandazioni e requisiti già esistenti A. Linee guida CDC e HICPAC 1. La più recente pubblicazione sulla prevenzione delle ISC risale al 1999 (Mangram et al.) CDC e HICPAC stanno lavorando insieme per aggiornare questo documento la cui pubblicazione è attesa per la metà del 2014. B. Nationat Institute for Healthand Clinical Excellence (NICE)- Inghilterra 1. La Linea guida NICE sulla prevenzione e trattamento delle ISC è stata pubblicata nel 2008. C. Progetto Surgical Infection Prevention (SIP) 1. I Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), hanno creato il progetto SIP nel 2002. a. Dopo una revisione delle linee guida pubblicate, un gruppo di esperti ha identificato 3 misure di performance per il miglioramento della qualità relative alla profilassi anti-
16 microbica. i. La somministrazione della profilassi antimicrobica per via intravenosa entro un ora dall incisione chirurgica (entro due ore in caso di somministrazione di vancomicina e fluorochinolonici). ii. Uso della profilassi antimicrobica con molecole appropriate secondo linee guida pubblicate. iii. Interruzione della profilassi antimicrobica entro le 24 ore post operatorie (è consentita interruzione entro le 48 ore nei pazienti adulti sottoposti a interventi cardiochirurgici). b. Il progetto SIP si focalizza su 7 procedure: isterectomia per via addominale, isterectomia per via vaginale, artroprotesi d anca, artroprotesi di ginocchio, cardiochirurgia, chirurgia vascolare e chirurgia del colon-retto. c. Diversi ospedali che hanno implementato e migliorato la loro adesione alle misure di performance del progetto SIP, hanno diminuito i loro tassi di ISC. D. Surgical Care Improvement Project (SCIP) 1. SCIP è una collaborazione tra gruppi di agenzie creata nel 2003, come estensione del progetto SIP. 2. Oltre alle tre misure di valutazione delle performance del SIP, SCIP si focalizza su tre ulteriori misure di processo di prevenzione delle ISC supportate da evidenze, e amplia la lista di procedure chirurgiche sulle quali misurare le performance. a. Appropriata rimozione dei peli: nessuna rimozione dei peli, oppure la rimozione dei peli con clipper o con altri metodi depilatori è considerato appropriato. L utilizzo del rasoio è considerato inappropriato ad eccezione della zona scrotale o del cuoio capelluto dopo un trauma cranico. In considerazione della quasi universale adesione a questa misura di performance, CMS l ha ritirata nel 2012. b. Controllo della glicemia nell immediato periodo post-operatorio nei pazienti sottoposti a intervento cardiochirurgico: il controllo della glicemia alle 6 del mattino (200 mg/dl o inferiore) in prima e seconda giornata post operatoria, considerando il giorno dell intervento come giorno 0. Nel 2014, questa misura sarà rivisitata per definire il controllo glicemico (180 mg/dl o inferiore) nei pazienti cardiochirurgici dalle 18 alle 24 ore dalla fine della sedazione. c. Mantenimento della normotermia peri-operatoria nei pazienti chirurgici sottoposti ad anestesia della durata di almeno 60 minuti. E. Institute for Heathcare Improvement (IHI) 1. IHI ha creato un progetto internazionale di miglioramento della qualità al fine di migliorare i risultati nei pazienti ospedalizzati. 2. IHI raccomanda le stesse misure preventive enunciate da SCIP includendole all interno della campagna 100.000 and 5 Millions Lives Campaigns. F. Joint Commition national Safety Goals 1. I Gol per la sicurezza dei pazienti elencati da Joint Commission s n. 07.05.01 includono diverse pratiche evidence based finalizzate alla prevenzione delle ISC. G. Requisiti federali 1. CMS a. In accordo con il Deficit Reduction Act del 2005, gli ospedali ricevono i rimborsi da Medicare secondo acute Care Inpatient Prospective Payment System, la quale riceve il totale rimborso da parte di Medicare solo se tale agenzia ha inviato le informazione sulle misure di qualità al CMS. b. CMS adesso richiede che gli ospedali sottopongano i loro dati sulle 7 misure SCIP
II. Requisiti come parte integrante del proprio sistema di reportistica dei pazienti in regime di ricovero (IQR). Tre di queste misure si focalizzano sulla prevenzione delle ISC (somministrazione entro un ora dall incisione della profilassi antimicrobica, selezione delle molecole antimicrobiche e controllo della glicemia nel periodo peri-operatorio nei pazienti cardiochirurgici). Inoltre, CMS richiede agli ospedali di notificare i tassi di ISC nelle pazienti sottoposte a isterectomia per via addominale e chirurgia colo-rettale attraverso NHSN. c. Gli attuali tassi delle performance sulle misure SCIP, hanno un notevole impatto sui sistemi di rimborso agli ospedali che vanno sotto il nome di Value-Based Purchasing (VBP) program. Gli attuali benchmarks identificati con score VPB utilizzati per modificare i sistemi di pagamento basati sul DRG, sono prossimi al 100%. A. Personale addestrato 1. Lo specialista di IC deve (1) essere stato specificamente formato sui metodi per fare sorveglianza, (2) avere conoscenze e l abilità di applicare in modo prospettico le definizioni delle ISC stabilite da CDC/NHSN, (3) possedere competenze matematiche e abilità con sistemi informatici, (4) essere abile nel fornire feedback e formazione al personale sanitario ove appropriato. B. Formazione 1. Erogare regolarmente programmi di formazione ai chirurghi e al personale peri-operatorio attraverso programmi di formazione continua rivolti a diminuire i rischi peri-operatori di ISC tramite l implementazione di misure di processo raccomandate. a. Numerosi elementi di formazione possono essere combinati tra loro purché siano concisi, efficienti, rappresentino le raccomandazioni e che siano facili da comprendere b ricordare. f. Fornire contenuti formativi sui risultati associati a ISC rischi di ISC, metodi per ridurre i rischi a tutti i pazienti, alle famiglie, ai chirurghi e al personale peri-operatorio. c. La formazione rivolta a i pazienti e alle loro famiglie, è un metodo efficace per ridurre il rischio associato ai fattori di rischio intrinseci di ISC, paziente correlati. C. Supporto elettronico e reminders automatici 1. Numerose organizzazioni hanno implementato dei sistemi elettronici computerizzati che migliorino il tasso di appropriata somministrazione della profilassi antimicrobica (incluso le eventuali dosi aggiuntive in caso di casi chirurgici prolungati). 2. Il supporto dei database computerizzati, tuttavia, trattandosi di sistemi molto costosi, ed essendo time-consuming, in uno studio singolo è stato riportato che ha inizialmente incrementato il tasso delle reazioni farmacologiche avverse. 3. Le organizzazioni sanitarie devono validare in modo appropriato, il supporto dei sistemi computerizzati in ambito di decision support, dopo la loro implementazione. D. Utilizzo dei dati estratti automaticamente 1. Installare Infrastrutture tecnologiche per facilitare il trasferimento dei dati, la loro ricezione e l organizzazione per facilitare il monitoraggio delle misure di processo e di esito. 17
SEZIONE 4: STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE ISC RACCOMANDATE Le raccomandazioni vengono classificate in (1) pratiche di base che dovrebbero essere adottate in tutti gli ospedali per acuti oppure (2) speciali approcci che possono essere considerati in determinati contesti e /o a un certo tipo di popolazione di pazienti all interno degli ospedali dove le ICA non sono controllate attraverso l utilizzo delle buone pratiche. Le pratiche di base includono le raccomandazioni nelle quali il potenziale impatto delle ICA rischierebbe chiaramente di aumentare il rischio di effetti indesiderati. Alcuni approcci speciali includono le raccomandazioni in cui gli interventi intendono ridurre il rischio di ICA, ma con la preoccupazione in merito ai rischi di effetti indesiderati risultanti dagli interventi implementati, dove ci sono poche evidenze oppure dove l evidenza supporta l impatto degli interventi (ad esempio durante gli eventi epidemici) oppure per una selezionata popolazione di pazienti. Gli ospedali possono definire delle priorità dei loro sforzi attraverso una iniziale identificazione delle strategie di prevenzione basate su evidenze cliniche. Se la sorveglianza delle ICA o altre valutazioni del rischio, suggeriscono che sono presenti dei margini di miglioramento delle performance, gli ospedali dovrebbero quindi considerare di adottare alcune o tutte le strategie di prevenzione elencate, come se fosse una unica speciale strategia. Questo potrebbe essere implementato in contesti specifici o in determinate popolazioni di pazienti oppure implementate in tutta la struttura sanitaria, in base ai risultati, alla valutazione del rischio, alle leggi e regolamenti locali. Ogni raccomandazione sulla prevenzione delle infezioni è fornita secondo il grado di qualità dell evidenza. (tabella I). 18 Tabella I. Grading della qualità dell evidenza
I. Pratiche base per prevenire SSI: raccomandate per tutti gli ospedali per acuti. 1. Somministrazione della profilassi antimicrobica in accordo con gli standard e le linee guida evidence-based (qualità dell evidenza:1). a. Iniziare la somministrazione della profilassi antimicrobica entro un ora dall incisione della cute al fine di ottenerne la massima concentrazione tissutale. La somministrazione della molecola antimicrobica il più vicina possibile all ora dall incisione è efficace, alcuni studi mostrano una efficacia superiore in caso di somministrazione compresa tra 0 e 30 minuti prima dell incisione rispetto a quelle tra i 30 e 60 minuti. i. Per la somministrazione di vancomicina e fluorochinolonici, sono consentite due ore. ii. Molti esperti credono che gli antimicrobici debbano essere somministrati prima del posizionamento del laccio emostatico attraverso una tecnica incruenta, tuttavia i dati a disposizioni sono insufficienti a supportare questa raccomandazione. b. Selezionare le molecole antimicrobiche appropriate per il tipo di intervento chirurgico, per il tipo di patogeno responsabile delle ISC correlate a quel tipo di chirurgia e alle raccomandazioni pubblicate nella letteratura. c. Interrompere la somministrazione dell antimicrobico entro le 24 ore successive all intervento chirurgico. i. Nonostante le linee guida suggeriscano di interrompere l antibiotico entro 24 ore dalla fine dell intervento, non vi è evidenza che il farmaco somministrato dopo la chiusura sia efficace. In questo modo si contribuisce, invece, ad incrementare i meccanismi di resistenza agli antimicrobici così come il rischio di malattie causate dal Clostridium difficile. d. Modificare la dose in base al peso del paziente, ad esempio: i. Utilizzare 30mg/kg per i pazienti pediatrici, 2 g di cefazolina per i pazienti con un peso uguale o superiore agli 80 Kg, e 3 g per i pazienti con peso uguale o superiore ai 120 kg. ii. La dose di vancomicina dovrebbe essere 15 mg/kg. iii. La dose di gentamicina dovrebbe essere 5 mg/kg per i pazienti adulti e 2.5 mg/kg per i pazienti pediatrici. (a) Per i pazienti con obesità patologica che ricevono gentamicina, il peso utilizzato per il calcolo della dose dovrebbe essere uguale al peso ideale più il 40% del peso in eccesso. e. Somministrare un ulteriore dose di antimicrobico in caso di procedure chirurgiche molto lunghe e in caso di importanti perdite ematiche intraoperatorie. i. La profilassi antimicrobica dovrebbe essere somministrata nuovamente ad intervalli di due emivite (calcolate dal momento della somministrazione della dose pre-operatoria) nel caso in cui ecceda da questo intervallo. f. Per ridurre il rischio di ISC nella chirurgia colo-rettale, utilizzare una combinazione di agenti antimicrobici per via orale e parenterale. i. La riduzione aggiuntiva delle ISC ottenuta tramite la preparazione meccanica intestinale, non è stata studiata, tuttavia i dati a disposizione supportano l utilizzo degli antimicrobici orali, prevedono tutti una combinazione con la preparazione meccanica intestinale. ii. La preparazione meccanica intestinale senza uso di antimicrobici orali non diminuisce il rischio di ISC. 19
2. Non rimuovere i peli nella zona chirurgica ameno che la loro presenza interferisca con l intervento. Non utilizzare rasoi (qualità dell evidenza: II). a. Se la rimozione dei peli fosse necessaria, rimuoverli al di fuori della sala operatoria utilizzando clipper o un agente depilatorio. 3. Nei pazienti cardiochirurgici, controllare la glicemia nell immediato periodo post-operatorio. (qualità dell evidenza: I). a. Mantenere la glicemia postoperatoria a livelli uguali o inferiori a 180 mg/dl. i. La raccomandazione di mantenere la glicemia post-operatoria delle 6 del mattino a livelli inferiori di 200 mg/dl in prima e seconda giornata post operatoria, è stata modificata. Nel 2014, questa misura subirà una revisione nello SCIP in merito alla valutazione della glicemia (180 mg/dl o inferiore) nei pazienti cardiochirurgici e con un intervallo compreso tra le 18 e 24 ore dalla fine dell anestesia. Diverse società, pareri di esperti e Forum di Qualità Internazionale, supportano questa nuova raccomandazione. b. Un controllo serrato della glicemia postoperatoria (considerando come target un livello inferiore a 110 mg/dl), non ha dimostrato alcuna riduzione del rischio di ISC e può in realtà indurre un elevato rischio di complicanze, incluso l ictus e la morte. 20 4. Mantenere l ipotermia (temperatura a 35.5 C o più), durante il periodo post-operatorio (qualità dell evidenza: I). a. Anche piccole variazioni dell ipotermia possono aumentare il rischio di ISC. L ipotermia può influenzare direttamente la funzione dei neutrofili oppure, indirettamente i meccanismi a cascata di vasocostrizione periferica con il conseguente rischio di ipossia tissutale. Inoltre, l ipotermia può incrementare le perdite ematiche, contribuendo alla formazione di ematomi della ferita, alla necessità di emotrasfusioni, entrambi gli eventi possono aumentare il rischio di ISC. b. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato i benefici del riscaldamento del paziente in termini di riduzione del rischio di ISC e delle perdite ematiche intraoperatorie. 5. Ottimizzare l ossigenazione tissutale attraverso la somministrazione supplementare di ossigeno durante e immediatamente dopo le procedure chirurgiche che richiedono la ventilazione meccanica (qualità dell evidenza; I). a. La supplementazione di ossigeno è molto efficace se combinata ad altre strategie di miglioramento dell ossigenazione tissutale, incluso il mantenimento della normotermia e l appropriato rimpiazzo di volumi. L evidenza disponibile è stata dimostrata su pazienti sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale e ventilazione meccanica. i. Sono stati pubblicati sette trials clinici randomizzati che hanno confrontatol 80% con il 30%-35% di FiO2 (4 con azoto e 3 con ossido nitrico) in pazienti sottoposti ad anestesia generale con ventilazione meccanica intraoperatoria e una somministrazione post-operatoria di ossigeno per 2-6 ore attraverso la maschera nonrebreathing. ii. Tre trials in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva colo-rettale e in ciascuno vi erano appendicetomia laparotomica e gastrectomia totale con anastomosi esofagodigiunale, hanno riportato una riduzione del tasso di ISC approssimativamente del 40%. Tre degli studi citati riportano dei protocolli che includono il mantenimento della normotermia peri-operatoria e del rimpiazzo libero di fluidi.
iii. Due trials che includevano una popolazione di pazienti chirurgici mista sottoposti a laparotomie in emergenza e in elezione per procedure gastrointestinali, ginecologiche o urologiche, hanno riportato risultati differenti. (a) Un ampio trial multicentrico che limitava il rimpiazzo di fluidi peri-operatori, non riportava alcuna differenza. Uno studio di follow-up eseguito sulla stessa popolazione ha evidenziato che i pazienti sottoposti a chirurgia per patologie oncologiche, che hanno ricevuto l 80% di FiO2 hanno avuto un elevato tasso di mortalità rispetto ai pazienti sottoposti allo stesso tipo di chirurgia ma che hanno ricevuto somministrazioni di FiO2 al 30%. (b) Il più piccolo trial senza protocolli standardizzati sulla normotermia peri-operatoria o sul rimpiazzo di volumi, riporta un aumento delle ISC. In questo studio, il gruppo con FiO2 dell 80% aveva una elevata e significativa proporzione di pazienti con elevato Indice di Massa corporea (o BMI) superiore a 30, una maggiore perdita ematica, maggiori cristalloidi infusi, e interventi chirurgici più lunghi. All interno del gruppo vi erano anche 5 pazienti che sono rimasti intubati nel postoperatorio (rispetto a 1 nel gruppo dell FiO2 al 35%). L intubazione postoperatoria era un fattore predittivo di ISC. b. Una meta analisi di 5 dei precedenti studi menzionati, conclude che la supplementazione di ossigeno nel peri-operatorio comporta una riduzione del rischio relativo (RR) di ISC del 25%. 6. Per la preparazione della cute preoperatoria, utilizzare un antisettico su base alcolica se non sono presenti controindicazioni specifiche (qualità dell evidenza: I). a. L alcool è altamente battericida ed efficace per l antisepsi della cute pre-operatoria ma non ha un attività persistente se utilizzato da solo. Un antisepsi rapida e persistente può essere raggiunta combinando l alcool con la clorexidina o con uno iodoforo. i. In alcune procedure l alcool è controindicato, incluse quelle in cui il prodotto può accumularsi o non asciugarsi (esempio nei capelli) e indurre un rischio d incendio. L alcool è altresì controindicato nelle procedure che coinvolgono le mucose, la cornea o l orecchio. b. Non è ancora chiaro quale sia il disinfettante (antisettico) migliore da associare all alcool. i. In un recente trial di 849 pazienti sottoposti a chirurgia pulito-contaminata, i pazienti sono stati randomizzati in base all antisepsi pre-operatoria con clorexidina e alcool o con povidone e alcool. Il tasso d infezione generale di ISC era significativamente più basso nel gruppo clorexidina alcool rispetto al gruppo povidone alcool (9.5% vs 16% [P=.004]; RR, 0.59, [95% intervallo confidenza (CI) 0.41-0.85]). ii. Contrariamente allo studio precedente, in uno studio di un singolo centro si è confrontato lo iodo-povidone seguito dall alcool isopropilico rispetto alla clorexidina alcolica e allo iodio su base alcolica utilizzati in sequenza uno dopo l altra. I pazienti sottoposti a interventi di chirurgia generale che hanno ricevuto un antisepsi preoperatoria con iodio e alcool hanno avuto un tasso d infezione più basso (3.9 per 100 interventi chirurgici), rispetto al 6.4 per 100 procedure nei pazienti che hanno ricevuto antisepsi con iodo-povidone seguito da alcool e 7.1 per 100 procedure nei pazienti che hanno ricevuto antisepsi con clorexidina alcolica. iii. In assenza di alcool, la clorexidina gluconato può avere diversi vantaggi rispetto allo iodo-povidone, inclusa un azione residua più duratura e un attività antisettica anche in presenza di siero e sangue. 21
iv. Questi antisettici non sono intercambiabili. Per la loro corretta applicazione occorre seguire le indicazioni della ditta produttrice. 7. Nella chirurgia gastrointestinale e delle vie biliari, utilizzare un dispositivo di protezione della ferita in materiale plastico (qualità dell evidenza: I). a. Il dispositivo di protezione della ferita è una guaina in materiale plastico lungo la ferita e può facilitare la retrazione dell incisione durante l intervento senza utilizzare retrattori meccanici. b. Una recente meta-analisi di 6 trials clinici randomizzati con 1008 pazienti, conclude che l uso della protezione in plastica della ferita è stata associata ad una diminuzione del 45% delle ISC. i. Non c è un trend che orienti ad un maggior effetto protettivo di una protezione a doppio anello rispetto a quella con anello singolo. 22 8. Adottare una checklist basata su quella realizzata da Organizzazione Mondiale Sanità (OMS) per garantire la compliance con le best practices e migliorare la sicurezza del paziente chirurgico (qualità dell evidenza: I). a. La check list OMS è composta da 19 voci sulla sicurezza del paziente chirurgico al fine di migliorare l adesione alle best practice. b. Uno studio multicentrico quasi-sperimentale condotto in 8 Paesi ha dimostrato che l utilizzo della checklist OMS ha determinato tassi di complicanze chirurgiche più bassi, incluse le ISC e le morti. c. Questi risultati sono poi stati confermati anche da successivi studi da parte di singoli centri e altri studi quasi sperimentali. 9. Implementare la sorveglianza delle ISC (qualità dell evidenza: II). a. Identificare le procedure chirurgiche più frequenti e ad alto rischio in modo da implementare una sorveglianza targeted in considerazione del rischio della popolazione di pazienti, degli interventi eseguiti e dei dati di sorveglianza delle ISC disponibili. b. Identificare, raccogliere, mantenere e analizzare i dati per consentire un programma di sorveglianza. i. Sviluppare un database dove inserire, manipolare e gestire i dati raccolti ai fini della sorveglianza delle ISC. ii. Implementare un sistema per raccogliere i dati necessari all identificazione delle ISC. Si richiedono dati di tipo chirurgico e microbiologico dai rispettivi database. Dai database chirurgici occorre ottenere i seguenti dati: nome del paziente, numero di cartella clinica, data, tipo di intervento eseguito, equipe chirurgica, anestesiologica, ora dell incisione, classificazione di ferita, punteggio ASA, orario della chiusura, e se presente ISC. Idealmente, questi dati possono essere integrati da altre informazioni di processo come il tipo di antimicrobico utilizzato per la profilassi, il dosaggio e l orario di somministrazione. Per i pazienti ai quali è stata diagnosticata una ISC, i dati microbiologici necessari includono il tipo di ISC, il microrganismo responsabile dell infezione e relativo profilo di suscettibilità agli antimicrobici, la data d insorgenza dell infezione. Possono essere aggiunte ulteriori dettagli di tipo chirurgico e generali, come la necessità di anestesia generale, intervento in emergenza o intervento eseguito in seguito a trauma, indice di massa corporea (BMI) e la diagnosi di diabete. iii. Predisporre reportistica periodica sulle ISC (gli intervalli dipendono dalle necessità dell ospedale e dal volume delle procedure chirurgiche oggetto della sorve-