IL TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO DEL TRAUMATIZZATO CRANICO Mario Landriscina i Direttore Dipartimento di Emergenza Urgenza UO U.O. Anestesia e Rianimazione i i II S.S.U.Em. 118 Elisoccorso Azienda Ospedaliera Sant Anna - COMO Ha collaborato: D.Colombo (118CO)
Baxt WG. J.Trauma 27: 365 369, 1987 PREHOSPITAL ASSESSMENT AND TREATMENT IS THE FIRST CRITICAL LINK IN PROVIDE APPROPRIATE CARE FOR INDIVIDUALS WITH SEVERE BRAIN INJURIES
IMPATTO DANNO SECONDARIO DANNO PRIMARIO FATTORI INTRACRANICI EVACUAZIONE CHIRURGICA DI MASSE INTRACRANICHE FATTORI EXTRACRANICI PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DETERMINANTI IL DANNO SECONDARIO
IL DANNO SECONDARIO EVOLVE NEL TEMPO, INCREMENTA LA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI A DISTANZA (DISABILITA )
DANNO OCEREBRALE SECONDARIO O IPOSSIA IPOTENSIONE ISCHEMIA DA RIDUZIONE PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE
ISCHEMIA E DANNO CEREBRALE LA PROGNOSI E STRETTAMENTE CORRELATA AL GRADO E ALLA DURATA DELL ISCHEMIA Graham D.I., Adams J.H. Ischemic brain damage in fatal head injuries. Lancet 1:265-266, 1971
OBIETTIVI OSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE
VALUTAZIONE - TRATTAMENTO
AIRWAY PATENCY I.O.T CON SEDAZIONE E ANALGESIA BREATHING I PZ. INTUBATI DEVONO ESSERE VENTILATI CIRCULATION UN SOLO EPISODIO DI IPOTENSIONE INCREMENTA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI DISABILITY GCS - DIAMETRO E REATTIVITA PUPILLARE ALLA LUCE EXPOSURE
AIRWAY PATENCY INTUBAZIONE TRACHEALE CON SEDAZIONE E ANALGESIA BREATHING I PAZIENTI INTUBATI DEVONO ESSERE VENTILATI
MORTI EVITABILI DA MANCATO CONTROLLO DELLE VIE AEREE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA POST TRAUMATICA IPOSSIA - IPERCAPNIA ASPIRAZIONE POLMONITI ALI - ARDS
OBIETTIVO GARANTIRE IL PRIMA POSSIBILE OSSIGENAZIONE E VENTILAZIONE ADEGUATE
INDICAZIONI OSTRUZIONE O VIE AEREE IPO - IPERVENTILAZIONE IPOSSIEMIA SEVERA GCS = o < 8 ARRESTO CARDIACO SHOCK IPOVOLEMICO SEVERO
L INTUBAZIONE TRACHEALE CON IMMOBILIZZAZIONE DEL CAPO IN POSIZIONE NEUTRA E LA PROCEDURA DI SCELTA
STABILITA DELLA COLONNA VERTEBRALE (CERVICALE IN PARTICOLARE) TUTTI I TRAUMATIZZATI CON DINAMICA SUGGESTIVA SONO CONSIDERATI PORTATORI DI UN TRAUMA DI COLONNA FINO A QUANDO NON SI SIA DIMOSTRATO IL CONTRARIO
G.C. MORRIS E. MCCOY CLEARING CERVICAL SPINE IN UNCONSCIOUS POLYTRAUMA VICTIMS ANAESTHESIA 2004; 59, 464-82 SPINAL IMMOBILISATION FOR UNCONSCIOUS PATIENTS WITH MULTIPLE INJURIES BMJ 2004; 329, 495-499
SUSSISTE EVIDENZA CHE I COLLARI RIGIDI NON GARANTISCONO IL CONTROLLO DI SEGMENTI CERVICALI INSTABILI
QUINDI, SE LA COLONNA CERVICALE E INSTABILE, IL COLLARE PUO NON RAPPRESENTARE UN PRESIDIO DI IMMOBILIZZAZIONE OTTIMALE
75% INTERVENTI DI STABILIZZAZIONE DELLA COLONNA CON FRANKEL = E
GLI ALTERNATIVI
MINITRACH
SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE LIDOCAINA 1.5 MG. / KG FENTANYL 3 γ/kg.
SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE MIDAZOLAM 0.2-0.3 MG/KG IV PROPOFOL 1-2 MG/KGIV SE IPOTESO O EMORRAGICO KETAMINA 1 MG/KG + THIOPENTAL 1 MG/KG OR MIDAZOLAM 0.05-0.105 0 MG/KG
SEDAZIONE ANALGESIA PER INTUBAZIONE SUCCINILCOLINA 1MG/KGIV IV. O VECURONIUM 0.1 MG / KG
SEDATIVI E MIORILASSANTI INTERFERISCONO CON LA SUCCESSIVA VALUTAZIONE NEUROLOGICA IN PS Marion DW Problem with initial GCS assessment causated by prehospital p treatment on patients with trauma injuries: results of a national survey J.Trauma 1994; 36: 89-95
WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; 439-450 OUT OF HOSPITAL ENDOTRACHEAL INTUBATION AND OUTCOME IN TRAUMATIC BRAIN INJURY
WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; 439-450 4.098 PAZIENTI CONFRONTO TRA GRUPPI OMOGENEI INTUBATI SUL CAMPO E ALL ARRIVO IN OSPEDALE
PROBABILITA DI MORTE QUASI 4 VOLTE SUPERIORE PER I PAZIENTI INTUBATI SUL CAMPO A CONFRONTO CON QUELLI IN TUBATI IN OSPEDALE.
INTUBAZIONE SUL CAMPO ASSOCIATA AD UN PEGGIOR OUTCOME NEUROLOGICO
FATTORI NEGATIVI ASSOCIATI AL CONTROLLO DELLE VIE AEREE MAGGIOR TEMPO SUL CAMPO INTUBAZIONE ESOFAGEA MISCONOSCIUTA DESATURAZIONI DURANTE LA METODICA
AUMENTATA INCIDENZA POLMONITI E GIORNI / VENTILATORE DA ASPIRAZIONE DURANTE LE MANOVRE IPERVENTILAZIONE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE
INTUBARE FA MALE SE SI INTUBA..
TROPPO TARDI (O TROPPO PRESTO) SENZA SEDAZIONE LASCIANDO DESATURARE IN TEMPO LUNGO IPERVENTILANDO SE NON SERVE
SENZA PROTEGGERE DALL INALAZIONE SCIACQUANDO IL TUBO IN UNA POZZANGHERA SENZA UNA VIA DI FUGA PREVISTA PER LE INTUBAZIONI DIFFICILI
WANG- PEITZMAN ANN. EMERG. MED. 2004, 44; 439-450 SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI L INTUBAZIONE EXTRAOSPEDALIERA DA PARTE DI PERSONALE ESPERTO ERA ASSOCIATA AD UNA DIMINUIZIONE DELLA MORTALITA E AD UN MIGLIOR OUTCOME NEUROLOGICO
PDAVIS P.DAVIS JVDUNFORD J.V.DUNFORD J.TRAUMA 2004; 56: 808-814 THE USE OF QUANTITATIVE END TIDAL CAPNOMETRY TO AVOID INADVERTENT SEVERE HYPERVENTILATION IN PATIENT WITH HEAD INJURY
CIRCULATION UN SOLO EPISODIO DI IPOTENSIONE INCREMENTA MORTALITA E PEGGIORA GLI ESITI
CONTROLLO DEI SANGUINAMENTI ESTERNI UNO ODUE AGHI DI GROSSO CALIBRO (14-16G) REINTEGRO VOLEMICO CON COLLOIDI E / O CRISTALLOIDI EVITARE LE SOLUZIONI IPOTONICHE MANNITOLO SOLO SE SEGNI DI LATO
IPOTENSIONE PERMISSIVA SMALL VOLUME RESUSCITATION
UN SOLO EPISODIO IPOTENSIVO E IN GRADO DI RADDOPPIARE LA MORTALITA PER TRAUMA CRANICO MANTENERE UNA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE ADEGUATA
MA PROVOCARE UN SANGUINAMENTO SECONDARIO DA ECCESSO DI INFUSIONI PEGGIORA L OUTCOME ANCHE IN PRESENZA DI UN TRAUMA CRANICO SEVERO
PAUL E.PEPE BMJ 2003; 327: 1119-1120 UN AGGRESSIVO REINTEGRO VOLEMICO PRIMA CHE LA FONTE DI EMORRAGIA SIA CONTROLLATA PUO CAUSARE UN ULTERIORE PEGGIORAMENTO DEL SANGUINAMENTO
RESTRIZIONE DI LIQUIDI E IPOTENSIONE PERMISSIVA SEMBRANO ANDAR DI PARI PASSO INFONDERE LENTAMENTE PICCOLE QUANTITA SUFFICIENTI A MANTENERE UN POLSO PERIFERICO (PAS 80 MM. HG.)
SMALL VOLUME RESUSCITATION FISIOLOGICA IPERTONICA + DESTRANO 4 ML / KG IN 20 MINUTI
VANTAGGI 250 ML. = 2000 ML CRISTALLOIDI MINOR NUMERO DI ALI MINOR ATTIVAZIONE NEUTROFILI MINORI INFILTRATI POLMONARI O
VANTAGGI RIDUZIONE DEI VOLUMI INFUSIONALI NELLE PRIME 24 ORE RIDUZIONE EDEMA CEREBRALE RIDUZIONE PICCHI IPERTENSIONE ENDOCRANICA NELLE PRIME 24 ORE
SVANTAGGI PEGGIORAMENTO SANGUINAMENTI NON CONTROLLATI IPEROSMOLARITA - IPERSODIEMIA ACIDOSI IPERCLOREMICA C DEMIELINIZZAZIONE PONTINA PER IPEROSMOLARITA LIQUIDO PERIASSONALE
ASSENZA DI EFFETTI SU MORTALITA EMORBILITA NEI TRIALS CLINICI EFFICACE NEI QUADRI DI SHOCK IPOVOLEMICO ASSOCIATO A TRAUMA CRANICO
DISABILITY GCS DIAMETRO E REATTIVITA PUPILLARE ALLA LUCE EXPOSURE
GOLDEN HOUR CENTRALIZZAZIONE
IL PAZIENTE GIUSTO ALL OSPEDALE GIUSTO NEL TEMPO GIUSTO TRAUMA SYSTEM
TRIAGE PREOSPEDALIERO L OSPEDALE DI DESTINAZIONE DEVE ESSERE IDENTIFICATO SULLA SCORTA DELLA SITUAZIONE RILEVATA E SULLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO INIZIALE
EVITARE TRASFERIMENTI SECONDARI AI CENTRI SPECIALISTICI
IL TRASPORTO SECONDARIO AL CENTRO SPECIALISTICO AUMENTA IL RISCHIO DI MORTALITA DEL 30 % 30% J.Sampalis - J.Trauma 1997. 43:288-296
J.Sampalis - J.Trauma 1997. 43:288-296 GLI EFFETTI NEGATIVI DEL PROLUNGAMENTO DEL TEMPO PRE-OSPEDALIERO SONO COMPENSATI DALLA QUALITA DEL TRATTAMENTO DEFINITIVO ( < RISCHIO DI MORTE E < GIORNI DI RICOVERO)
IL TRASPORTO FA MALE (UN TRASPORTO FATTO MALE FA PEGGIO)
TRASFERIMENTO DI PAZIENTI CON EQUIPE SPECIALIZZATA Bellingan G. Clivie i A. Comparison of a specialist retrieval team with current UK practice for the transport t of critically ill patients Intensive Care Medicine 2000; 26: 740-744
Bellingan G. Clivie ie A. Comparison of a specialist retrieval team with current UK practice for the transport of critically ill patients Intensive Care Medicine 2000; 26: 740-744 TRASFERIMENTO DI PAZIENTI CON EQUIPE SPECIALIZZATA
RIDUZIONE DELLA MORTALITA NELLE PRIME 24 ORE RIDUZIONE DEL 70 % NEL NUMERO DI PZ. CHE GIUNGONO A DESTINAZIONE CON GRAVE ACIDOSI METABOLICA
RIDUZIONE DEL 50 % DI PAZIENTI CHE GIUNGONO A DESTINAZIONE IPOTESI
LA PRIMA E PIU FREQUENTE DOMANDA ALL ARRIVO IN PRONTO SOCCORSO
PERCHE L HAI PORTATO QUI?
THE EASTERN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA www. east.org EUROPEAN BRAIN INJURY CONSORTIUM The European Brain Injury Consortium Survey of head injuries Acta Neurochir (Wien) (1999), 141: 223-236 236
BRAIN TRAUMA FOUNDATION www.braintrauma.org BRAIN TRAUMA FOUNDATION PREHOSPITAL RACCOMANDAZIONI GRUPPO DI STUDIO DI NEUROANESTESIA E DI NEURORIANIMAZIONE SIAARTI www.siaarti.it it
CHI SEGUE LE LINEE GUIDA?
The head is in our hands
Grazie per l attenzione!