Endocarditi: diagnosi e terapia medica

Endocarditi: diagnosi e terapia medica Stefano Del Pace e Carlotta Sorini Dini 17 novembre 2012

Caso clinico 1 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Donna S.R. di anni 73 Trombocitemia essenziale nota dal 1993 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: Gennaio 2012: impianto di due protesi dentarie con successivo sviluppo di ascesso dentario Clinica: - febbre serotina (max 37.5 C) talvolta associato a brivido - astenia e disappetenza con calo ponderale di 6 Kg - soffio proto-meso sistolico eiettivo su focolaio aortico

La febbre e la disappetenza vengono attribuiti al quadro ematologico: eseguita BOM Dopo 3 mesi: Ecocg TTE: - stenosi aortica severa, prolasso del LAM con calcificazioni e insufficienza moderata. FE 60% Ecocg TEE: - sulla valvola aortica estese calcificazioni (grado 4) a carico delle cuspidi che appaiono ipomobili, con immagini attribuibili a processi endocarditici. Non sempre l endocardite determina insufficienza valvolare. Non sempre le vegetazioni sono cosi evidenti

Emocolture: - 3 positive per S. alfa-emolitico Terapia medica: - Gentamicina 80 mg 1 cp x 4 - Ampicillina 3 g x 4 - Vancocina 1 g x 2 - Levoxacin 500 mg Terapia chirurgica (25 mag 2012): - SVAO con bioprotesi, anuloplastica mitralica e posizionamento di pericardio autologo su anulus poster

Classificazione endocarditi In base alla LOCALIZZAZIONE o alla presenza di MATERIALE INTRACARDIACO: cuore sinistro su valvola nativa cuore sinistro su valvola protesica - precoce se meno di 1 anno da intervento - tardivo se più di 1 anno da intervento cuore destro correlata a dispositivi (pacemaker permanenti o defibrillatori)

In base alla MODALITA DI ACQUISIZIONE: associata alle cure sanitarie: -nosocomiale: sintomi > 48 h da ospedalizzazione -non nosocomiale: sintomi < 48 h da ospedalizzazione in paziente già sottoposto a cure sanitarie acquisite in comunità: segni e sintomi prima di 48 h da ospedalizzazione o che non rientra nei criteri sopra elencati abuso di stupefacenti e.v.: uso attivo di stupefacenti

In base allo STATO di ATTIVITA : attiva: - febbre persistente ed emocolture positive - morfologia infiammatoria attiva durante intervento - paziente ancora in terapia antibiotica - evidenza istopatologica di attività recidiva: episodi ripetuti causati dallo stesso microrganismo a meno di 6 mesi dall episodio iniziale reinfezione: causato da microrganismo diverso o da medesimo microrganismo a più di 6 mesi dall episodio iniziale

Diagnosi di endocardite 1. Presentazione clinica 2. Ecocardiografia 3. Microbiologia

1. Presentazione clinica Studio multicentrico che ha preso in esame 2187 pazienti con diagnosi di endocardite infettiva, in 58 ospedali di 25 nazioni, nel periodo giugno 2000-settembre 2005. ( Arch Intern Med 2009; vol 169)

CRITERI ECOCARDIOGRAFICI: 2. Ecocardiografia vegetazioni : massa intracardiaca mobile o non mobile su valvola, altre strutture endocardiche o materiale intracardiaco impiantato ascesso: area perivalvolare ispessita ed irregolare con aspetto ecodenso ed ipoecogeno nuova deiscenza parziale di protesi valvolare : rigurgito paravalvolare accompagnato o meno da instabilità della protesi

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

QUANDO EFFETTUARE ECOCARDIOGRAFIA: DIAGNOSI: - appena possibile (entro 24 ore da sintomi) - ripetere dopo 7-10 gg se permane un forte sospetto - tutti i pz con batteriemia da S. aureus o candidemia FOLLOW-UP DURANTE TERAPIA MEDICA: per scoprire nuove complicanze ; per monitorare dimensioni delle vegetazioni ; per scoprire complicanze silenti DURANTE INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO FOLLOW-UP DOPO TERMINE TERAPIA MEDICA

3. Microbiologia EMOCOLTURE: 3 set: almeno 1 flacone per aerobi e 1 per anaerobi Ogni flacone deve contenere almeno 10 ml di sangue Tecnica asettica Da vena periferica ( evitare prelievo da CVC per alto rischio di contaminazione) Prima di iniziare la terapia antibiotica NON necessario attendere il picco febbrile perché la batteriemia in corso di endocardite infettiva è piuttosto costante

POSITIVITA EMOCOLTURE Microrganismi TIPICI isolati in 2 emocolture separate: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, gruppo HACEK, Stafilococcus aureus, enterococchi acquisiti in comunità in assenza di focus primario Microrganismi COMPATIBILI isolati da emocolture persistentemente positive: - 2 emocolture positive distanza di 12 ore - 3 emocolture o la maggioranza di 4 o più, di cui la prima e l ultima a distanza di almeno un ora Singola emocoltura positiva per Coxiella Burnieti o titolo anticorpale IgG antifase 1> 1: 800

ENDOCARDITI EMOCOLTURE POSITIVE ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE (2.5-31 %)

Registro NIS (Nationwide Impatient Sample), 1999-2008 ( Arch Intern Med 2012; vol 172 n 4)

ENDOCARDITI EMOCOLTURE POSITIVE ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE (2.5-31 %)

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE EMOCOLTURE NEGATIVE PER PRECEDENTE TERAPIA ANTBIOTICA FREQUENTI EMOCOLTURE NEGATIVE: Streptococchi con varianti nutrizionali, Gram negativi del gruppo HACEK, Brucelle, funghi PERSISTENTI EMOCOLTURE NEGATIVE (5%) : batteri intracellulari ( Coxiella burneti, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei )

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE sintomi di esordio più sfumati ritardo nella diagnosi e nella terapia antibiotica outcome peggiore necessità di particolari tecniche diagnostiche

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

Tipi specifici di endocarditi Endocarditi su valvole protesiche Endocarditi delle sezioni destre Endocarditi su devices impiantabili

Caso clinico 2 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: C.M., donna di 47 anni Infezione da HCV Abuso di eroina e cocaina, fumatrice Marzo 2010: febbre con brivido (39 C) resistente a terapia antibiotica ricovero in malattie infettive dove viene fatta diagnosi di sepsi da S. aureus multiresistente complicata da polmonite necrotizzante riscontro di vegetazione su lembo laterale della valvola tricuspide nativa, persistente dopo terapia antibiotica.

Settembre 2010: intervento di asportazione di vegetazione su lembo tricuspidalico, ricostruzione dei lembi valvolari, anuloplastica tricuspidale con strip di pericardio autologo. Benessere soggettivo, saltuario abuso di cocaina. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: Clinica - febbre con brivido (39 C) (agosto 2012) - tosse persistente - ascesso dentario - embolizzazioni settiche polmoni bilaterali (TC torace) Ecocg TTE - formazione mobile 1.7 cm su valvola tricuspide compatibile con vegetazione endocarditica, insufficienza valvolare lieve. PPS 25 m. FE conservata.

Emocolture: - 12 positive per S. aureus multiresistente - 1 da CVC positiva per Candida albicans Terapia medica: - Bactrim 3f x 3 - Levofloxacina 500 mg 1 f - Linezolid 600 mg 1 f x 2 - Diflucan 400 mg 1 f Terapia chirurgica (15 sett 2012): - REDO: sostituzione valvolare tricuspidalica con bioprotesi

Infezione di Pace Maker e Pace Maker -ICD Infezione locale del device: infezione limitata alla tasca Infezione cardiaca correlata con il device: interessamento degli elettrodi, valvole e endocardio La differenziazione tra le 2 forme e molto difficile

Rate di impianti di device negli Stati Uniti JACC 2011

Rate annuale di infezioni su PM e PMICD negli Stati Uniti JACC 2011

Fattori associati a infezione di PM-ICD 1) Immunosoppressione del paz. e copatologie : IR, diabete e steroidi 2) TAO 3) Fattori periprocedurale tra cui mancata profilassi ab. 4) Revisione del device 5) Dimensioni del device e numero di elettrodi 6) Esperienza dell operatore

Microbiologia

Infezione di Pace Maker e Pace Maker -ICD L ecocardiogramma (anche TEE ) puo essere falsamente negativo Emocolture positive nel 77% dei pazienti Iniziali esperienze con ecocardiogramma intracardiaco

Rimozione del device: sempre eccetto.. AHA - JACC 2010

Trattamento dell infezione da PM e sopravvivenza JAMA 2012

Profilassi nell impianto di device In letteratura dati divergenti Il piu usato Cefazolina monosomministrazione pre procedura Tuttavia la maggioranza dei germi sono SA meticillino resistenti Noi usiamo vancomicina EV in monosomministrazione pre procedura

Profilassi delle endocarditi RESTRIZIONE indicazioni della profilassi dopo revisione linee guida AHA 2007: batteriemia transitoria dopo procedure odontoiatriche molto variabile (10-100%) batteriemia transitoria frequente in attività quotidiane effetti protettivi su un numero limitato di pazienti no evidenze scientifiche di efficacia rischio di anafilassi incremento resistenze

SOLO CONDIZIONI CARDIACHE A RISCHIO PIU ELEVATO NON E RACCOMANDATA: in altre forme di valvulopatie o cardiopatie congenite (prolasso valvola mitrale, aorta bicuspide, etc ) (Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413

SOLO PROCEDURE A RISCHIO PIU ELEVATO UNICAMENTE per le procedure odontoiatriche che comportano manipolazione di tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale (Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

TIPO DI PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA: In assenza di allergie a penicilline: AMOXICILLINA O AMPICILLINA adulti 2 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev) CEFALEXINA in alternativa adulti 2 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev) CEFAZOLINA, CEFTRIAXONE in alternativa adulti 1 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev) In presenza di allergie a penicilline: CLINDAMICINA adulti 600 mg (os o ev), bambini 20 mg/kg (os o ev) MONOSOMMINISTRAZIONE 30-60 min prima procedura

CONSEGUENZE DELLA RESTRIZIONE DELLA PROFILASSI: Incidenza di endocardite infettiva causata da Streptococcus viridans nella popolazione del Minnesota (USA), nel periodo 1999-2010. AHA GUIDELINES 2007 ( Circulation 2012 vol 126: 60-64 )

CONSEGUENZE DELLA RESTRIZIONE DELLA PROFILASSI: Nella popolazione inglese si è assistito ad una riduzione del 78,6% delle prescrizioni di antibiotici per la profilassi dell endocardite dopo marzo 2008. (BMJ 2011 vol 342: d2392 )

Non è stato rilevato un significativo incremento di endocardite streptococcica di possibile origine orale, dopo marzo 2008. (BMJ 2011 vol 342: d2392 )

Trattamento TERAPIA MEDICA TERAPIA CHIRURGICA : EARLY CONVENTIONAL SURGERY vs TREATMENT

Correlazione lineare tra mortalità intra-ospedaliera e chirurgia precoce in una review, in cui sono stati presi in esame 15 studi su endocarditi infettiva condotti in 7 diverse nazioni (Chest 2007; vol 132: 1025-35)

76 pazienti randomizzati in due gruppi : chirurgia precoce vs trattamento convenzionale. Non significativa differenza della mortalità complessiva a sei mesi. (NEJM 2012; vol 366: 2466-73)

ma significativa differenza nella mortalità composita per eventi embolici, endocarditi ricorrenti, ospedalizzazioni per scompenso cardiaco congestizio (3% vs 28%) (NEJM 2012; vol 366: 2466-73)