4 COMPRESSION BULLETIN LIFE FOR LEGS Robert Stemmer Library sulla Terapia Compressiva In questo numero: Prevalenza e accettazione della terapia con calze compressive medicali Risultati del Bonn Vein Study. La popolazione di questo studio trasversale è stata arruolata in modo randomizzato tra Novembre 2000 e Marzo 2002 dai registri dei residenti della città di Bonn e di due distretti rurali nell area. Efficacia delle calze compressive utilizzate precocemente o dopo la risoluzione dell edema nella ricanalizzazione dopo trombosi venosa profonda: il COM.PRE Trial. In due centri sono stati arruolati 73 pazienti con TVP diagnosticata di Duplex. Trial clinico randomizzato sulla durata della terapia compressiva dopo chirurgia flebologica. Trial randomizzato controllato. 300 pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni sono stati sottoposti a chirurgia fl ebologica monolaterale in un Unità di Day Surgery. Modificazioni simultanee della circonferenza di gamba e della pressione di interfaccia con differenti bendaggi compressivi. Sono stati misurati simultaneamente i cambiamenti della pressione di interfaccia (tramite trasduttore Kikuhime) e della circonferenza segmentale (tramite pletismografo della misurazione della tensione) nei 2/3 inferiori della gamba (livello B1) con differenti bendaggi in 50 pazienti, in posizione supina e in ortostatismo, attraverso esercizi di dorsifl essione e sollevamento in punta di piedi. Prevenzione dell ulcera venosa recidiva: uno studio randomizzato controllato di 2 e 3 classe di compressione. Studio randomizzato, controllato, con follow-up di 5 anni. Calze elastiche sovrapposte: misurazione della pressione. Sono state effettuate delle misure di laboratorio della pressione d interfaccia di quattro calze elastocompressive, separatamente e sovrapposte e i risultati ottenuti sono stati confrontati con la somma aritmetica delle pressioni prodotte da ciascuna calza. è stato creato da Robert Stemmer. È una collezione completa di pubblicazioni scientifi che e medicali. Consiste in tre parti: Compression Therapy of the extremities redatto da Robert Stemmer nel 1999 con aggiornamenti continui della letteratura. The Compression Bulletin circa le nuove pubblicazioni più importanti Contenuti della tabella di Robert Stemmer Library: 1. Introduction 2. Historical overview 3. Anatomy 4. Venous return 5. The basis of compression 6. Mobilization 7. Compression using mechanical devices 8. Bandages 9. Compression stockings 10. Compression & mobilization strategies The Library è aggiornato regolarmente con le nuove pubblicazioni; una selezione è presentata dentro al Compression Bulletin. Editors Prof. H. Partsch, Wien Prof. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: S. Hoshino Australia: G.M. Malouf Europe: F. Vin North America: L. Villavicencio South America: E. Brizzio GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8, CH-914 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 279 33 66, Fax +41 (0)71 274 2975 GANZONI FRANCE SA F-68308 St.Louis, Tel. +33 (0)3 89702400 F-42176 St-Just-St-Rambert, Tel. +33(0) 4 77360890 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd1 1 2-07-2008 14:34:40
F. Pannier, B. Hoffmann, A. Stang, K. H. Jöckel, E. Rabe Prevalenza e accettazione della terapia con calze terapeutiche medicali Risultati del Bonn Vein Study OBIETTIVI Lo scopo del presente studio è di determinare la prevalenza dell uso di calze a compressione medicale (MCS) nella popolazione generale adulta della Germania, al fi ne di commentare le indicazioni per le quali la terapia delle calze compressive (MCS) è stata descritta e l esperienza che i pazienti hanno avuto con il suo uso. METODI Il sondaggio è basato sul Bonn Vein Study. La popolazione di questo studio trasversale è stata arruolata in modo randomizzato tra Novembre 2000 e Marzo 2002 dai registri dei residenti della città di Bonn e di due distretti rurali nell area. In totale, sono stati arruolati 3.072 tra uomini e donne. In aggiunta all esame clinico e alla valutazione con Ecocolordoppler, è stato chiesto ai partecipanti se avessero eseguito qualche trattamento fl ebologico in merito a patologie degli arti inferiori. Se erano state indossate calze terapeutiche, ne sono stati richiesti i dettagli relativi alla classe di compressione, la lunghezza, il tempo di utilizzo, l effi cacia e la reperibilità. In totale, il 22.9% delle persone che hanno risposto all intervista (il 12.7% degli uomini, il 31% delle donne) hanno riferito di un trattamento specifi co fl ebologico nel passato. La terapia con calze terapeutiche ha riportato la massima prevalenza con il 14.6% nella popolazione generale (7.5% tra gli uomini, 20,3% tra le donne). L età media al momento della prima prescrizione è risultata di 45.5 anni (DS=14.3 anni). Con l aumento della severità della patologia venosa, stabilita in accordo con la classifi cazione CEAP, la prevalenza è incrementata dall 1% nei pazienti C0 sino all 82% nei pazienti C5/C6. Dei 450 partecipanti che avevano utilizzato calze terapeutiche in passato, 309 (68.6%) non le indossavano al momento del sondaggio. I rimanenti le utilizzavano generalmente per almeno 5 giorni alla settimana (73%) per almeno 8 ore al giorno (89.4%). In media, il 71.3% dei partecipanti ha riferito un miglioramento della patologia per la quale le calze erano state prescritte come effetto diretto della terapia elastocompressiva. Il miglioramento ha riguardato la riduzione del senso di gonfi ore (84.2%), di pesantezza (89.4%), del dolore agli arti inferiori dopo un lungo periodo di stazione eretta (60.9%), e di tensione delle gambe (78.9%). Il presente studio dimostra l elevata prevalenza ed effi cacia della terapia con calze compressive nella popolazione generale della Germania. Il fatto che solamente un terzo dei pazienti ai quali erano state prescritte le calze le stiano realmente indossando non rifl ette necessariamente una cattiva conformità, ma è anche dovuto al fatto che molte indicazioni al trattamento non sono permanenti. Ciò è ad esempio vero per quanto riguarda la chirurgia o la scleroterapia, situazioni nelle quali le calze vengono indossate solamente per 3-6 settimane dopo il trattamento. Studi epidemiologici, Capitolo 9, Lang: Ger, Lit.16, Sum: Ger, Eng, Fr Phlebologie 2007; 36: 245-249 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd2 2 2-07-2008 14:34:43
Arpaia G, Cimminiello C, Mastrogiacorno O, de Gaudenzi E Efficacia delle calze a compressione elastica utilizzate precocemente o dopo la risoluzione dell edema nella ricanalizzazione dopo la trombosi venosa profonda: Il COM.PRE Trial. BACKGROUND È stato mostrato che l utilizzo di calze compressive dopo un evento acuto di trombosi venosa profonda (TVP) può ridurre l incidenza della sindrome post-trombotica. Non è chiaro, se l applicazione precoce di un gambaletto elastico di II classe (23-32 mmhg) consenta di ottenere una più rapida e completa ricanalizzazione delle vene dopo TVP del circolo profondo rispetto all uso consueto di prescrivere tali presidi alcune settimane dopo l evento acuto. MATERIALI E METODI In due centri sono stati iscritti 73 pazienti consecutivi con TVP diagnosticata di Duplex. 36 hanno ricevuto immediatamente la terapia compressiva, 37 solamente dopo 2 settimane (gruppo di controllo). La lunghezza delle calze è stata stabilita sulla base dell estensione della trombosi, le TVP prossimali hanno ricevuto calze lunghe sino alla coscia (21 e 17 rispettivamente) le TVP distali gambaletti compressivi. Tutti i pazienti hanno ricevuto dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare, e sono stati incoraggiati a camminare. Durante il periodo di studio (follow-up dopo 14 e 90 giorni) 11 pazienti sono deceduti e 10 sono stati persi. Dopo 90 giorni, si è ottenuta la ricanalizzazione nell 82% dei segmenti venosi occlusi del gruppo di trattamento, nel 60% nel gruppo di controllo. La ricanalizzazione della TVP poplitea, defi nita come la riduzione del diametro venoso, è risultata signifi cativamente migliore nel gruppo sottoposto a compressione precoce rispetto ai controlli. Al 14 giorno il punteggio medio per la pervietà della vena poplitea è risultato signifi cativamente superiore nel gruppo di compressione precoce. L applicazione precoce delle calze terapeutiche immediatamente dopo la diagnosi di TVP è sicura effi cace e porta ad una più rapida ricanalizzazione. Alcuni centri attendono ancora a prescrivere calze compressive a causa del gonfi ore o di convinzioni personali. Nonostante la breve durata dello studio e il ristretto numero dei pazienti, i dati riportati supportano fortemente l utilizzo della terapia compressiva nella fase trombotica acuta. La più rapida diminuzione del carico trombotico può spiegare la riduzione delle sequele tardive post-trombotiche riportate da Brandjes, da Prandoni e loro collaboratori. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2007; 18: 11131-137 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd3 3 2-07-2008 14:34:45
Biswas S, Clark A, Shields DA Trial clinico randomizzato sulla durata della terapia compressiva dopo chirurgia flebologica. OBIETTIVI Determinare se un periodo di una o tre settimane di terapia compressiva infl uenzi l outcome della chirurgia fl ebologica. METODI Trial randomizzato controllato. 300 pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni sono stati sottoposti a chirurgia fl ebologica monolaterale in un Unità di Day Surgery. Per tre giorni fu applicato un bendaggio compressivo. Successivamente i pazienti sono stati randomizzati a ricevere calze elasto-compressive per una o tre settimane. I pazienti vennero valutati tramite un questionario riguardo al livello di dolore da fermi e durante la mobilizzazione attiva sino alla sesta settimana, al consumo totale di analgesici, alla durata del periodo di inattività lavorativa, a qualsiasi altra complicanza, e alla percezione soggettiva del risultato estetico a vari periodi sino a 12 settimane dopo l intervento. Il punteggio di dolore medio riferito dai pazienti durante le 6 settimane risultò simile nei due gruppi (gruppo 1 settimana: media 2.18, gruppo tre settimane: media 1.87). L intervallo di confi denza al 95% (CI) per la differenza media nel dolore è stato (-0.05 0.66). L analisi delle curve del dolore ad 1 settimana, 4 e 6 settimane mostrò l equivalenza alla 4 e 6 settimana, ma non alla prima settimana, in cui il gruppo assegnato ad indossare la calza per una settimana lamentò un maggior dolore durante tale periodo. È stato riscontrato anche un incremento signifi cativo nel numero totale di compresse di analgesici consumato nel gruppo assegnato ad una settimana di calza. Nessuna differenza signifi cativa è stata riscontrata per gli endpoint secondari ritorno all attività lavorativa (categorizzato in <2 settimane, tra 2 e 6 settimane, o tra 6 e 12 settimane), soddisfazione del paziente o complicanze post-operatorie. Non sono stati rilevati benefi ci nell indossare calze compressive per più di una settimana dopo un intervento non complicato di crossectomia e stripping della vena Grande Safena in relazione al dolore post-operatorio, al numero di complicanze, al tempo necessario per riprendere l attività lavorativa, o la soddisfazione del paziente sino a 12 settimane dopo l intervento. Nonostante la terapia compressiva dopo chirurgia fl ebologica sia lo standard raccomandato dalla maggior parte delle linee guida, non c è alcuno studio disponibile che abbia confrontato l uso o il non uso della compressione nel postoperatorio. Pubblicazioni riguardanti la durata della terapia compressiva dopo la chirurgia fl ebologica sono note sin dagli anni 70. Il presente studio ha usato le calze TED TM e non ha consentito di trovare un benefi cio nell uso di tali calze per più di una settimana in seguito all intervento chirurgico. Questo risultato non è sorprendente, dal momento che le calze TED TM sono progettate per l uso in pazienti non ambulatoriali, costretti ad allettamento prolungato, al fi ne di prevenire il tromboembolismo venoso e non dovrebbero essere considerate come un valido sostituto di un effi cace terapia compressiva nei pazienti deambulanti. La pressione esercitata da tali calze di supporto è compresa tra i 10 e i 20 mmhg a livello della caviglia, ed attorno ai 5 mmhg alla coscia. Tale pressione è in grado di comprimere effettivamente le vene in posizione supina, ma non in ortostatismo. L affermazione che l uso post-operatorio delle calze di supporto non comporta alcun benefi - cio non esclude che un adeguata terapia compressiva sia abbastanza effi cace. Studi clinici, Capitolo 9, Lang: Eng, Lit. nn, Sum: Eng Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 631-7 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd4 4 2-07-2008 14:34:46
Mosti G, Mattaliano V. Modificazioni simultanee della circonferenza di gamba e della pressione di interfaccia con differenti bendaggi compressivi. BACKGROUND La rigidità di un mezzo di compressione è defi nito dall incremento della compressione per centimetro di incremento della circonferenza di gamba. Tale parametro caratterizza la proprietà elastica di calze elastiche e bendaggi. Scopo del presente studio è di misurare la rigidità in vivo di differenti bendaggi compressivi. MATERIALI E METODI Sono stati misurati simultaneamente i cambiamenti della pressione di interfaccia (tramite trasduttore Kikuhime) e della circonferenza segmentale (tramite pletismografi a di estensione) nelle diverse aree (livello B-1) che sono misurati con differenti bendaggi in 50 pazienti, in posizione supina e in ortostatismo, attraverso esercizi di fl essioni dorsali e sollevamento in punta di piedi. Il parametro maggiormente consistente per differenziare i bendaggi elastici da quelli anelastici è risultato della differenza di pressione tra la posizione in piedi e quella da distesi, corretta per il reale incremento della circonferenza di gamba. Tuttavia, ai fi ni dell utilizzo pratico, può essere utilizzata la semplice differenza di pressione tra la posizione in piedi e quella da distesi ( Static Stiffness Index, SSI ) per differenziare i bendaggi elastici (SSI < 10) da quelli anelastici (SSI > 10). La SSI è un utile strumento per determinare correttamente le proprietà elastiche di un mezzo compressivo, anche in assenza di correzione per l incremento individuale di circonferenza di gamba. COMMENTO La maggior parte dei bendaggi compressivi utilizzati oggi sono costituiti da diverse componenti che vengono applicate in un differente numero di strati. Le proprietà elastiche fi nali del sistema compressivo non possono essere predette sulla base dell elasticità dei tessuti utilizzati, principalmente a causa delle forze di attrito che si originano tra i vari strati. Una misurazione in vivo come quella presentata dagli autori costituisce l unica possibilità di determinare l effetto di un mezzo compressivo su un dato arto, tenendo in considerazione sia la pressione che la rigidità del prodotto fi nale. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 476-82 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd5 5 2-07-2008 14:34:48
Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV Prevenzione dell ulcera venosa recidiva: uno studio randomizzato controllato di 2 e 3 classe compressione. OBIETTIVO Confrontare l incidenza di ulcera venosa recidiva con l utilizzo di due classi di compressione e la loro conformità durante l utilizzo. METODI Il presente è uno studio randomizzato, controllato, con follow-up di 5 anni. Si è svolto presso le cliniche dell ulcera di un dipartimento universitario e di un ospedale pubblico della Scozia, Regno Unito, i partecipanti sono stati 300 recentemente guariti da ulcera venosa, senza patologia arteriosa di rilievo, affezioni reumatiche, o diabete mellito. Il trattamento è consistito nella fornitura e nel far indossare calze terapeutica di 2 o 3 classe di compressione. Ogni settimana veniva controllato il posizionamento da un fi siatra ed attuata una sorveglianza da personale infermieristico specializzato. L outcome primario valutato è stato l ulcera venosa recidiva, e la sua conformità durante il trattamento. Il 36% (107/300) dei pazienti ha avuto un ulcera venosa recidiva in 5 anni. La recidiva è occorsa in 59 pazienti (39%) del gruppo di classe di 2 compressione e in 48 (32%) del gruppo di 3 classe di compressione. 106 pazienti non si sono adeguati alla classe compressiva assegnata in modo randomizzato, 63 (42%) nella 3 classe di compressione e 43 (28%) nella 2 classe di compressione. La differenza nella recidiva non è risultata statisticamente signifi cativa, ma la nostra stima riguardo l effi cacia della terapia compressiva di 3 classe di compressione è dipesa dal basso tasso di conformità in questo gruppo. Una ridotta articolarità dell anca e la presenza di 4 o più ulcere precedenti, sono stati i fattori associati al maggior rischio di recidiva. Non vi è stata evidenza di una differenza nell incidenza di recidiva al consueto livello di signifi catività (5%), ma i livelli più bassi di recidiva si sono riscontrati nei pazienti che hanno utilizzato la classe di compressione più elevata. Per tal motivo, i pazienti dovrebbero indossare il maggior livello di compressione che risulti confortevole. Nonostante questo importante studio non mostri alcuna differenza statisticamente signifi cativa nell incidenza di ulcera venosa recidiva tra calze di classe di compressione di 18-24 mmhg e di 25-35 mmhg, i livelli più bassi di recidiva si sono riscontrati nei pazienti che hanno utilizzato la classe di compressione più elevata. Il presente studio mostra inoltre un importante differenza nella conformità tra bassi ed elevati livelli compressivi. Nei pazienti assegnati alla classe compressiva 25-35 mmhg la compliance è stata solamente del 58%, mentre nel gruppo assegnato ad una minor compressione questa è risultata del 72%. Si potrebbe speculare sul fatto che l incidenza di ulcera recidiva sarebbe più basso se le calze ad alta compressione fossero indossate di conseguenza, e che una maggior conformità per le calze a basso grado di compressione potrebbe portare al medesimo risultato globale confrontando i due gruppi. Per questo gli autori mettono in evidenza che i pazienti dovrebbero indossare il maggior livello di compressione che risulti essere confortevole. Clinical study, Chapter 9, Lang: Eng, Lit. 19, Sum: Eng J Vasc Surg. 2006; 44: 803-8 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd6 6 2-07-2008 14:34:49
Cornu-Thénard A, Boivin P, Carpentier PH, Courtet F, Manager RD, Ngo P. Calze elastiche sovrapposte: Misure di compressione BACKGROUND Le calze medicali compressive con alta pressione (più di 40 mmhg) sono diffi cili da indossare, ragione per la quale spesso i pazienti non le indossano. La conformità può essere migliorata quando vengono utilizzate due calze, una sovrapposta all altra. OBIETTIVI Scopo del presente studio è valutare se la pressione di due o tre calze applicate una sopra l altra risulti additiva. MATERIALI E METODI Sono state effettuate delle misure di laboratorio della pressione d interfaccia di quattro calze compressive, separatamente e sovrapposte, e i risultati ottenuti sono stati confrontati con la somma aritmetica delle pressioni prodotte da ciascuna calza. Si è ottenuta un eccellente correlazione (r>0.9) tra le pressioni misurate e quelle calcolate ottenute tramite la sovrapposizione di diversi strati di calze. Attraverso la sovrapposizione di calze compressive la pressione ottenuta corrisponde alla somma delle pressioni di ogni singola calza. Il principio dell ottenimento di maggiori pressioni attraverso l applicazione di diversi strati di calze sovrapposti può semplifi care l utilizzo di calze da parte di pazienti che richiedono un elevata compressione. Si può supporre che tale idea, semplice e pratica, incrementerà la conformità in molti pazienti. Se si utilizza come primo strato una calza leggera, questa può rimanere in sede durante la notte, mentre la seconda può esserle sovrapposta nel periodo diurno. Se una calza fondamentale chiara è usata come il primo strato che questo può rimanere eccessivo la notte e la seconda calza possono essere sovrapposte per il giorno. Dermatol Surg 2007; 33: 269-275 181-06 SANAGENS bulletin 14.indd7 7 2-07-2008 14:34:50