Scheda 2 Peco S.C.I.A. ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE COMUNICAZIONE Al Dipartimento SUAP Sportello Unico Attività Produttive Comune Di Messina l sottoscritt : Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19, comma 2, della legge 241/90 e della L.287/91, modificata ed integrata dal D. Lgs. 26/3/2010, n.59 e ss.mm.ii. COGNOME (1) NOME (2) Cittadinanza (3) nato/a (4) il (69) / / residente nel comune di Messina C a p via/piazza n. tel. fax e-mail in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale (5) legale rappresentante della Società' (6) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. (7) N. C.A.P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese N. REA CCIAA di C.F (8) P.I. (9) titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari) rilasciato da Questura di con n. in data valido fino al per il seguente motivo che si allega in fotocopia. 1
A VARIAZIONI SOGGETTIVE: Trasmette comunicazione relativa a: A1. Modifica ragione sociale; A2. Variazione legale rappresentante; A3. Variazione delegato alla somministrazione; B CESSAZIONE DI ATTIVITA. dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO SEZIONE A - VARIAZIONI SOGGETTIVE Via, Piazza,ecc. (10) N. (73) con autorizzazione amministrativa n del o con D.I.A./SCIA n. del Tipologia mq. SUBIRA LE SEGUENTI VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: A1 - A2 - A3 a seguito di (specificare l atto di cui trattasi) SEZIONE A1 MODIFICA RAGIONE SOCIALE Da (58) A (60) SEZIONE A2 -VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE dal sig. Cognome (59) Nome al Sig. Cognome (61) Nome SEZIONE A3 -VARIAZIONE DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE dal sig. Cognome Nome al Sig. Cognome Nome SEZIONE B -CESSAZIONE DI ATTIVITA L ESERCIZIO UBICATO IN Via, piazza (68) n.(93) AUTORIZZAZIONE N. del D.I.A./ SCIA N. del 2
mq. tipologia CESSA L ATTIVITÀ dal (64) A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA : 1 Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010 e agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S; 2 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 (normativa antimafia); 3 Di essere in possesso del seguente requisito professionale, previsto dalla lettera del comma 6 dell art. 71 di aver delegato all attività di somministrazione il sig.: Cognome Nome di cui all allegato B; 4 di avere la disponibilità del locale, sede dell attività, a titolo di : proprietario - affittuario - altro; 5 Che il locale sede dell esercizio è conforme alle prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia,urbanistica nonché quelle sulla destinazione d uso dei locali senza modifiche - con le seguenti modiche assentite con: (indicare provvedimento) 6 Che il locale è conforme alle prescrizioni in materia di sicurezza del lavoro ed ai criteri di sorvegliabilità di cui al D.M. 564/92; 7 Che il locale è conforme alle prescrizioni in materia igienico-sanitaria (indicare estremi D.I.A. sanitaria) 8 Che il locale è sottoposto a: vincolo paesistico-ambientale, storico-architettonico; non è sottoposto ad alcun vincolo; 9 Di non essere responsabile o aver l incarico di delegato in altre società esercenti l attività di somministrazione. N.B. In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/1998 art. 2 compilano l allegato A. Il sottoscritto è consapevole della responsabilità penale ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, cui è soggetto in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo Data 3
ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Solo per le società che hanno compilato il quadro Autocertificazione ) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/10 e dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) ; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Data Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/1010 e dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (2); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Data 4
ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE L sottoscritto : Cognome Nome C.F. P.I. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M - F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc N. C.A.P. Nella qualità di delegato all attività di somministrazione DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/10 e degli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.; Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia); Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali art 71 c. 6, lett. a,b,c, d.l. 59/10) Di non essere responsabile o avere l incarico di delegato in altre società esercenti l attività di somministrazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del D.P.R. n.445/2000. Data (Firma IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE SONO STATI COMPILATI : QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE - ALLEGATI A - B. SEZIONE A - VARIAZIONI SOGGETTIVE SEZIONE B - CESSAZIONE ATTIVITA Data 5
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: 1) Documentazione comprovante il requisito professionale;. 2) Copia documento di riconoscimento;. 3) Copia permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari);. 4) Copia dell atto notarile di modifiche societarie; 5) Nei casi di variazione di assetto societario, preposto e delegato alla somministrazione di alimenti e bevande ricevuta pagamento diritti di istruttoria pari ad Euro 100,00 (Deliberazione di Giunta n. 1300 del 26/10/2011 rettificata dalla n. 435 del 18 maggio 2012), da versare sul c.c. 14063986 intestato a Comune di Messina Servizio Tesoreria Comunale Ragioneria Generale Ufficio Entrate, con causale Diritti di istruttoria Scia Cap. 380/01 ; 7) ALTRO Data 6