I servizi TSMREE fra criticità e complessità: la questione dell emergenza psichiatrica in età evolutiva

I servizi TSMREE fra criticità e complessità: la questione dell emergenza psichiatrica in età evolutiva

Emergenza psichiatrica in età evolutiva TSMREE criticità e complessità Quale cornice normativa? Quali risorse? Per quali condizioni? Prevenzione e intervento precoce

2005 gruppo di lavoro Ass. Sanità Regione Lazio Rapporto Strategico per gli Interventi Sanitari e la Gestione delle Emergenze Psichiatriche in Età Evolutiva nella Regione Lazio

Obiettivo del GdL regionale era quello di definire dimensioni e caratteristiche del fenomeno Emergenza Psichiatrica in Età Evolutiva attraverso la: ricognizione della situazione attuale a livello organizzativo e funzionale individuazione di criticità e bisogni definizione di linee di indirizzo per l accoglienza e la presa in carico delle patologie gravi in adolescenza e del fabbisogno di strutture di appoggio e di ricovero nel territorio regionale.

2 sole strutture nella Regione Lazio nel 2005 Ospedale Bambin Gesù 6 posti Rep. II degenze, DSNPREE Policlinico Umberto I per attività di diagnosi e assistenza per patologie psichiatriche 6 posti per un totale complessivo di 12 posti letto riservati per l assistenza psichiatrica per tutta la fascia dell Età Evolutiva 0-17 anni

di fatto però si tratta di soli 6 posti letto al II Degenze, dove le diagnosi più rappresentate sono riconducibili al gruppo dei Disturbi di Personalità e dei Disturbi Psicotici con età superiore a 13 anni.

I dati epidemiologici rilevati nel 2005 nella Regione Lazio indicano che gli accessi di minori con diagnosi principale psichiatrica ai Dipartimenti di Emergenza (Pronto Soccorso) è quantificabile in circa 2500 casi. Di questi solo l 1% viene ricoverato in un reparto di Neuropsichiatria Infantile; significativo (14%) è il ricorso al ricovero in reparti non specialistici. Nel 2005 una stima del numero complessivo di ricoveri riferibili a condizioni di Emergenza Psichiatrica per la fascia di età 12-17 in reparti che non erano di neuropsichiatria infantile ha individuato 123 casi. Di questi circa il 41,5% si trovava in un reparto pediatrico,26% in un reparto psichiatrico per adulti (SPDC) e il resto in altri reparti medici e chirurgici

I dati attuali indicano che esiste una sostanziale insufficienza nelle risposte al problema urgenza/emergenza psichiatrica in Età Evolutiva. Una condizione di attesa per patologie psichiatriche gravi può determinare un significativo peggioramento della condizione in atto e un peggioramento della prognosi a medio e a lungo termine.

Aspetti giuridici: il consenso Il reparto psichiatrico di Emergenza per minori deve essere in grado di rispondere alla domanda in modo sollecito, specifico e adeguato ai bisogni del singolo paziente. Il trattamento dovrà essere il più possibile condiviso con il paziente e viene suggerito di allargare al minore la pratica del consenso informato valutandone la capacità naturale (concetto giuridico complesso,corrispondente a grandi linee alla capacità di autodeterminazione).

Aspetti giuridici: il consenso Rispetto alla possibilità di ricorrere al provvedimento del Trattamento Sanitario Obbligatorio il GdL ha interpellato il Presidente del Tribunale per i Minorenni (T.M.) di Roma e,successivamente, il Procuratore Capo presso il T.M. Secondo entrambi i magistrati, il fatto che la Legge 180/78 confluita nella 833/78 non definisca norme specifiche per i Minori, rende automaticamente applicabili ai minori stessi le procedure previste dalla Legge, sempre che sussistano i presupposti per effettuare trattamenti obbligatori (...alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici interventi che non vengano accettati dall infermo non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere ).

Aspetti giuridici: il consenso Ulteriori suggerimenti da parte dei Magistrati riguardano: il coinvolgimento del Giudice Tutelare in tutte le situazioni di disaccordo tra minore e l esercente la potestà genitoriale (minore bisognoso di cure urgenti, genitori contrari all intervento; minore che non accetta le cure, genitori favorevoli); La richiesta di intervento della Procura qualora si ravvisi un comportamento pregiudizievole da parte dei genitori stessi.

Emergenza psichiatrica per quali condizioni? Condizioni psicotiche di esordio come Disturbo Bipolare e Disturbi Schizofrenici (condizioni queste rare in età pediatrica ma che aumentano significativamente la loro incidenza in età puberale); Gravi Disturbi Depressivi; Tentativi di Suicidio (il suicidio rappresenta la prima causa di morte nella fascia di età 0-18 negli USA e nella maggior parte dei paesi europei); Gravi disturbi del comportamento in fase di acuzie; Disturbi da Tossicodipendenze in fase di acuzie e di intossicazione; Disturbi alimentari (i.e. Anoressia Nervosa) non trattabili o con grave rischio attuale di vita; Gravi condizioni psicosomatiche; Gravi condizioni invalidanti di Disturbo Ossessivo Compulsivo o di Fobia Complessa; Condizioni di Disabilità Cronica (i.e. Ritardo Mentale) in cui insorgano gravi disturbi emozionali con discontrollo degli Impulsi e stato di Agitazione Psicomotoria; Disturbi della Personalità in Adolescenza con discontrollo comportamentale.

Tipologia dell utenza nel territorio della ASL Roma H (rilevazione 2000-2001) e in particolare nel distretto H 6 Situazioni che hanno richiesto interventi d urgenza nel decennio 2000-2010 Esperienza del centro diurno per adolescenti psichiatrici dal 2000 al 2005 nel distretto H 6

ADOLESCENTI 12-18 ANNI Rilevazione epidemiologica 2001 classificazione multiassiale ICD 10 totale UTENTI servizi TSMREE ASL Roma H SESSO N % MASCHI 722 60,3% FEMMINE 475 39,7% FEMMINE 40% MASCHI 60% tot. 1197 100,0%

ADOLESCENTI Rilevazione epidemiologica 2001 DIAGNOSI ASSE I presente in 634 casi su 1180 asse I XX 46% diagnosi asse I 54%

D.psicotici D.affettivi D.nevrotici F20-29 F30-39 F40-48 18 31 139 ADOLESCENTI Rilevazione epidemiologica 2001 DIAGNOSI ASSE I (valori assoluti) D.alimentari D.personalità D.autistici S.ipercinet. D.condotta D.cond.emoz. D.emoz.inf. D.funz.soc. F50 F60-66 F84 F90 F91 F92 F93 F94 15 28 51 41 134 63 65 14 F98 F95 F94 F93 F92 F91 F90 F84 F60-66 F50 F40-48 F30-39 F20-29 1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 D.tic F95 6 altri F98 29 no diagnosi XX 546

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6 Rilevazione epidemiologica 2000-2001 DIAGNOSI ASSE I adolescenti UONPI H6: 206 diagnosi in asse I sul totale di 354 casi 148 42% 206 58%

D.Psicotici F20-29 3 D.Affettivi F30-39 14 D.Nevrotici F40-48 52 D.Alim entari F50 12 D.Personalità F60-65 36 D.Autistici F84 17 S.Ipercinetiche F90 4 D.Condotta F91-92 44 D.Em oz.inf F93 8 D.Funz.Soc. F94 6 D.Tic F95 2 Altri F98 8 DISTRETTO H 6 Rilevazione epidemiologica 2000-2001 ADOLESCENTI -DIAGNOSI ASSE I F98 F95 F94 F93 F91-92 F90 F84 1 F60-65 F50 F40-48 F30-39 F20-29 0 10 20 30 40 50 60

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6 Rilevazione epidemiologica 2000-2001 DIAGNOSI ASSE I per SESSO 40 35 30 25 20 15 10 5 0 adolescenti H 6: diagnosi asse I valori assoluti maschi femmine F20- F30- F40- F50 F60- F84 F90 F91- F93 F94 F95 F98 29 39 48 65 92

ADOLESCENTI DISTRETTO H 6 Rilevazione epidemiologica 2000-2001 COMORBIDITA DIAGNOSI ASSE I (valori assoluti) non ass. associata asse II assoc.asse III F98 F95 F94 F93 F91-92 F90 F84 F60-65 F50 F40-48 F30-39 F20-29 0 10 20 30 40 50 60

Esordio precoce Early onset and very early onset schizophrenia (EOS and COS) Esiste una condizione premorbosa nell infanzia? Quali disturbi possono evolvere in EOS? quali indicatori? Disturbo bipolare in età evolutiva Quali i criteri diagnostici? Diagnosi differenziale ADHD e mania

Schizofrenia ad esordio precoce Definizione: disturbo neuroevolutivo associato a deficit cognitivi, affettivi e del funzionamento sociale. L esordio della malattia avviene raramente prima dei 13 anni, e poi aumenta progressivamente durante l adolescenza. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001

La teoria neuroevolutiva, a differenza della teoria diatesi- stress, sostiene che la schizofrenia origina da un difetto cerebrale sfumato che intacca lo sviluppo di funzioni neocorticali evolute. L esito di queste alterazioni strutturali si manifesta negli anni successivi, in adolescenza e nella vita adulta. Lipska e Weinberger, 1997

VEOS Very Early Onset Schizophrenia esordio prima dei 13 anni esordio insidioso EOS Early Onset Schizophrenia esordio tra i 13 e i 18 anni esordio acuto o insidioso Epidemiologia: la prevalenza della schizofrenia ad esordio precoce non è stata adeguatamente studiata. Attualmente studi retrospettivi importanti. L esperienza clinica suggerisce che l esordio prima dei 13 anni sia molto raro, 0,1 per 1000 ab. La prevalenza aumenta progressivamente durante l adolescenza, 2-5 casi ogni 1000 ab. Il picco di comparsa va posto tra i 15 e i 30 anni. Il rapporto maschi/femmine e di 2:1

Tre dimensioni sintomatologiche: Sintomi negativi Psicoticismo Disorganizzazione Apatia, alogia, anedonia appiattimento affettivo Deliri, allucinazioni Disturbi formali del pensiero, comportamenti bizzarri

Nella schizofrenia ad esordio precoce sono più frequentemente presenti allucinazioni, appiattimento affettivo a disturbi del pensiero. Meno frequente la presenza di deliri sistematici e di sintomi catatonici. La qualità delle manifestazioni sintomatologiche può essere influenzata da differenze nello sviluppo linguistico e cognitivo. I sintomi positivi aumentano linearmente con l età e sono associati con un QI maggiore di 85, mentre i sintomi negativi sono associati in modo più frequente, ma non assoluto, con danni cerebrali. Anche nei bambini affetti da schizofrenia infantile sono presenti disturbi formali del pensiero, caratterizzati soprattutto da perdita associativa, pensiero illogico e menomazione della capacità discorsive.

Funzionamento premorboso Molti soggetti affetti da schizofrenia ad esordio precoce presentano, prima che la malattia si sviluppi, disturbi significativi nelle aree cognitiva, affettiva, sociale (American Academy of Child an Adolescent Psychiatry, 2001). Gli studi più interessanti sono quelli relativi alla ricerca della specificità dello sviluppo premorboso nella schizofrenia ad esordio precoce rispetto ad altre patologie psichiatriche con esordio in età evolutiva.

Tutti gli studi concordano sul fatto che potrebbe esserci una continuità evolutiva specifica tra il funzionamento premorboso descritto e la sintomatologia negativa Secondo McClellan i sintomi negativi rappresentano le caratteristiche nucleari della schizofrenia Secondo Nicolson et al. il 75% dei ragazzi con disturbi dello spettro schizofrenico evidenziava alterazioni del funzionamento premorboso (linguaggio, sviluppo motorio, interazione sociale) NIHM-COS- Am J Psychiatry 2000

Funzionamento premorboso possibile progressione Fase prodromica COS, EOS, AOS (studi retrospettivi) La schizofrenia e gli altri disturbi psicotici sono spesso preceduti da cambiamenti prodromici, che possono durare da qualche giorno ad alcuni anni, e preannunciano l esordio della malattia. La fase prodromica è potenzialmente molto importante per definire i marker di rischio per la progressione verso il disturbo psicotico. Heinssen e al, 2001

I sintomi più frequentemente riportati nell ambito degli innumerevoli studi condotti in fase prodromica sono: Deficit della concentrazione e dell attenzione Perdita di motivazione o energia Umore depresso Disturbi del sonno Ansia Ritiro sociale Sospettosità Peggioramento del funzionamento intellettivo

Emergenze 2000-2010 osservazioni su 28 casi DCA uso sostanze BENE F 50 s DOC BENE F 40 d. conversione BENE F 40 DOC BENE F 40 acc. Mania bipolare F 30 F 83 D.ANSIA DGS F 40 F 84 dist.condotta a DOC DOC F 40 F 83

mutismo el. Pers.grave F 60 F 81 DCA-a.mania Pers.grave F 60 F 83 prob. D. sviluppo Pers.grave F 60 F 83 a PDD Pers.grave F 60 F 70 s prob. D. sviluppo Pers.grave F 60 F 70 s mutismo el. Pers.grave F 60 s PDD Prodromi? F 60 F 83 s PDD Prodromi? F 60 F 83 DOC Prodromi? F 60 m AUTISMO psicosi F 84 F 71 PDD-RM psicosi F 20 F 71 G 80 m AUTISMO psicosi F 20 F 84 F 71 AUTISMO psicosi F 20 F 84 F72 tent.suicidio distimia F 30 s DSA schizofrenia F 20 F 83 s DSA schizofrenia F 20 F 83 DSA schizofrenia F 20 F 83 s RM schizofrenia F 20 F 70 RM schizofrenia F 20 F 70 s PDD-RM schizofrenia F 20 F 71 G a

DIAGNOSI EOS nel corso degli ultimi 10 anni in un distretto di 15.000 circa 0-18 6 soggetti (4 maschi, 2 femmine) di cui 3 comorbidità con disturbi evolutivi specifici misti nell infanzia 3 comorbidità con ritardo mentale lieve in 2, medio in 1. Nei 3 casi associati a disturbo specifico, storia di assunzione di sostanze. In 4 casi su 6 presenza di fattori di rischio psicosociale in asse V Nei 3 casi con RM esordio più precoce, intorno ai 13anni, negli altri casi esordio intorno ai 15-17anni

Condizioni premorbose? Val. 1985, disturbo sviluppo linguaggio, con frase a 4aa, alterazione funzionamento sociale, PDD NAS nell infanzia A 7 anni ripete la I el.( att. rifiuto, oppositività e isolamento); alla valutazione: infantilismo, labilità attentiva, irruzione di temi non pertinenti, spesso ricchi di elementi magici e fantastici lontani dal bambino, con temi persecutori misti a regressione e fuga in un atteggiamento oniroide Non particolari problemi nei primi apprendimenti della letto-scrittura; disinteresse per prove grafomotorie. EN: disturbo della coordinazione motoria, presenza di movimenti stereotipati di dondolamento. A 15 aa timore che il demonio potesse impossessarsi di lui, ansia pervasiva con temi persecutori e di influenzamento; alla WISC-R caduta nelle performance. Remissione dopo tre mesi (solo benzodiazepine) A 16 aa riemergono sintomi positivi; risperidone 3mg/die (narrazione di sé, dei perché, a volte temi depressivi,migliori capacità sociali, ansia solo ai cambiamenti. Approccio cognitivo-comportamentale. Remissione 18 mesi. A 18 aa ripresa breve sintomi positivi, ma le funzioni sociali non regrediscono, quando ero bambino vedevo le ombre e avevo paura che mi prendessero, ora le vedo ancora, ma so che non sono vere, me lo hai insegnato tu a mandarle via Attualmente V. ha 25 aa, lavora nella ditta del padre, è stabilizzato e non assume più terapia.

Quale possibile evoluzione? S. 1996, visto a 3,6 aa, disturbo di sviluppo del linguaggio, con compromissione semantica e sintattica, comportamento irrequieto, aggressività, isolato a scuola, batte ripetutamente su oggetti fino a che non vede il sangue, scarsa empatia, risposta emozionale appiattita, a scuola stupore (PDD NAS) A 4 aa angoscia da separazione, paura del lupo invasiva, irruzione di temi fuori dal contesto a contenuto fantastico, a volte terrifico. A 5 aa lieve miglioramento emotivo-affettivo e comportamentale A 7aa, visita osp.romano, Laroxyl per ADHD. Dopo 30 gg irascibile, disturba in classe, parla in continuazione, cerca di attirare l attenzione. Sospende terapia e migliora, ma sviluppa numerose fobie che lo limitano ampiamente nelle attività. Valutazione: DSL con alterazioni semantiche, sintattiche e fonologiche; disturbo coordinazione motoria; WISC-R livello cognitivo al limite, caduta verbali Fra 7 e 10 aa ossessività, fobie, irruzione di temi non pertinenti. 11-13 aa isolamento, paura dei contatti, fobie malattie sex, incoerenza, tratti persecutori, facies ipomimica, a volte temi depressivi la vita non ha senso, perché mi hai fatto così, mamma?