CRESCITA, SVILUPPO PUBERALE e PROBLEMI CORRELATI del BAMBINO ADOTTATO da PAESI EMERGENTI 1201 RAFFAELE VIRDIS DIPARTIMENTO ETA EVOLUTIVA CATTEDRA di PEDIATRIA 962 1900 INSEGNAMENTO DI STORIA DELLA MEDICINA UNIVERSITA degli STUDI - PARMA
CENTRO REGIONALE PEDIATRICO ADOZIONI INTERNAZIONALI affiliato COMMISSIONE ADOZIONI INTERNAZIONALI PRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRI DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PARMA 1201
ADOZIONI INTERNAZIONALI PRINCIPALI PROBLEMI MEDICI ALL ARRIVO 1. Valutazione stato nutrizione e parametri auxologici per eventuale presenza segni di denutrizione proteicoenergetica, rachitismo ed altri deficit 2. Presenza di malattie in atto, infezioni, infestazioni parassitarie, altre malattie 3. Stato vaccinale 4. Valutazioni precedenti malattie, violenze e privazioni
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ADOZIONI INTERNAZIONALI PRINCIPALI PROBLEMI MEDICI ALL ARRIVO 5. Valutazione età reale e biologica 6. Valutazione neurologica e morfologica (escludere microcefalia, segni di effetti di abuso d alcool in gravidanza, ritardo psicomotorio, deficit neurologici, ritardo accresci-tivo, valutare funzionalità tiroidea, etc) 7. Screening udito e vista 8. Segni sospetti di malattie genetiche 9. Stato psicologico bambini e (genitori)
ADOZIONI INTERNAZIONALI ALCUNI PROBLEMI MEDICI in base provenienza PROBLEMI NUTRIZIONALI (carenze generali o specifiche -rachitismo-) PAESI TROPICALI IGIENE DI VITA (rachitismo, carie, tbc) OVUNQUE MA SPECIE PAESI TROPICALI ABUSO SEX: SUD-EST ASIATICO, INDIA EFFETTI ALCOOL SU FETO: EST-EUROPA, SPECIE EX-URSS RACHITISMO: INDIA, AFRICA, EST-EUROPA (IMMIGRATI MUSULMANI) INSUFFICIENTE COPERTURA VACCINALE: EST-EUROPA, PAESI TROPICALI
ADOZIONI INTERNAZIONALI PRINCIPALI PROBLEMI MEDICI dopo l ADOZIONE Persistenza effetti inadeguata igiene di vita (rachitismo, carie, tbc) (cura inadeguata o non diagnosticati), mancata copertura vaccinale Recupero accrescitivo troppo rapido o insufficiente Obesità Pubertà precoce F Problemi psicologici adattamento G
ADOZIONI INTERNAZIONALI PRINCIPALI PROBLEMI MEDICI a distanza (adolescenza) crisi psicologiche adolescenziali: -ricerca e crisi di identita -autolesionismo -processo legale di riduzione dell eta anagrafica -anoressia nervosa -rifiuto dei genitori adottivi (e viceversa) Bassa statura Irsutismo, oligomenorrea Disturbi carattere, aggressività, comportamenti aberranti Molestie sessuali (vittime in Italia, problemi psicologici per storie passate, etc.)
ADOZIONI INTERNAZIONALI (AI) PROTOCOLLO PEDIATRICO COMMISSIONE PRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRI STANDARD Visita pediatrica c/o centro competente e riconosciuto Esami generali emato-chimici (emocromo, principali metabolici, enzimi epatici, muscolari, ossei, Fe+metab elettroliti, Markers epatite A,B,C; Esami per lue, HIV, es. urine, es. parassitologico feci (almeno 3 campioni in laboratorio competente), funz. tiroidea, Mantoux, eventualmente anticorpi anti-: polio, difterite, tetano (altrimenti rivaccinazione di tutto quello dichiarato nei certificati di salute del bambino) Visita neurologica (ed event. Psicologica)
ADOZIONI INTERNAZIONALI (AI) PROTOCOLLO PEDIATRICO COMMISSIONE PRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRI INOLTRE (2 livello) In base a provenienza e/o sospetti o segni clinici Anticorpi anti-tenia, anti-toxocara, antihelicobacter (o antigeni fecali), + altre ricerche o sierodiagnosi specifiche (malaria, TORCH ) EEG, ECG, età ossea Visita genetica-dismorfologica Screening udito e vista Vis. Dermatologica ed altro
TUBERCOLOSI 4-6 volte + frequente che nella popolazione nostra Mantoux + in 3-5% bambini adottati (BA) con punte fino al 19% Per lo più forme primarie (latenti) ma anche cavitarie (infettive). Es. B. adottato da isole Marshall contagia la madre (artrite), solo dopo artrite e osteomielite materna diagnosi: dei 276 contatti 56 (20%) Mantoux +, 118 (43%) fanno terapia. Poiché la terapia non blocca sempre la malattia la sorveglianza deve continuare per anni!
CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE Consigli su cibo, acqua, epidemiologia del paese, incidenti stradali, delinquenza locale, troppo sole (cute ed occhi), jet lag etc Preparare per incontro con il BA, eventuali regali, primi consigli psicologici ed educativi. Giochi e cibo per il viaggio di ritorno Portare con se antipiretici e sol. Glucosoelettrolitiche per diarrea + altri antidiarroici. Insegnare ai novelli genitori come trattare comuni indisposizioni infantili, febbre, rash, etc
CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE Attenzioni per genitori e familiari: Richiamo difterite tetano, se non fatto negli ultimi 10 anni, event. Richiamo morbillo per i vaccinati. Vaccino epatite B per i non immuni (anche se il BA è immune?). Attenzione epatite AeC Se fratelli vaccinazioni complete anche se facoltative.
CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE Attenzioni per genitori e familiari (cont.): Attenzione scabia, dermatiti infettive, micosi cutanee ed interne, parassitosi varie (in base anche a quanto mostrerà il BA. Se sintomatologia ricerca anche nei fratelli e genitori in base all epidemiologia del paese non solo a quanto riscontrato nel BA. Fra gli esami più urgenti all arrivo: Mantoux, non attendere!
Nostra esperienza recente Dal punto di vista nutrizionale e accrescitivo, oltre la metà dei BA ha statura e peso inferiori a 1DS dalla media per l età, in particolare 34/63 (54%) statura sotto il 20 percentile La maggior parte di loro era anche sottopeso con un BMI medio di 15.4±2.0 (36 perc). 21% di bambini già sovrappeso all adozione (percentili di BMI >80 perc.). Dal momento dell adozione si è osservata una rapida accelerazione della crescita staturoponderale: aumento medio= di 37.0±27.9 percentili staturali e 29±48 percentili di BMI.
CRESCITA BAMBINI ADOTTATI Nostra esperienza recente 79 bambini adottati, età 4.4+2.8 a (0.5-11 a) All adozione ritardo staturo-ponderale: -Statura media al 27.2 +31.9 perc. -54% statura < 20 perc.; 30% < 3 perc. -21% sovrappeso -BMI medio al 15.4+2.0 (35 +34 perc.); Dopo 9-24 mesi notevole recupero accrescitivo: Incremento staturale +37.0±27.9 perc Incremento ponderale BMI +29±48 perc.
RISULTATI Adozione Dopo 9-24 mesi 4.4+2.8 - Percentile Statura 27.2+31.9 62.3+23.9 BMI 15.4+2.0 - Percentile BMI 35+34 61.7+30.7 perc. statura 37.0±27.9 perc. BMI 29±48 Età (anni)
Nostra esperienza recente 27 bambini adottati da Europa dell est Copertura vaccinale: due soli bambini avevano una copertura sufficiente per tetano, difterite, poliomielite ed epatite B, due al contrario (un ucraino ed una rumena) non avevano alcun titolo per poliomielite, tetano e difterite -nonostante avessero la certificazione, un altro ucraino non aveva titolo sufficiente per difterite e tetano. Altri 13 bambini avevano una copertura insufficiente per difterite (ed ai limiti inferiori per il tetano). Fra questi 4 Ucraini non erano anche coperti per l epatite B, come 2 rumeni). Dei 22/24 analizzati per poliomielite: 4 (2 ucraini, un russo e un rumeno) non hanno mostrato titolo anticorpale sufficiente, indice o di vaccinazione inadeguata o di non completamento del calendario.
Nostra esperienza recente 27 bambini adottati da Europa dell est Ricerca parassitologica fecale: sono stati riscontrati numerosi trofozoi ed elminti, sia saprofiti sia patogeni. Due bambini Ucraini e 2 Rumeni sono risultati positivi per la Giardia lamblia, 2 presentavano Entamoeba hystolitica e 3 spirochete intestinali(brachispira pilosicoli e aalborgy). Inoltre 3 bambini, uno bielorusso e 2 rumeni, sono risultati positivi per Ascaris Lombricoides e Trichuris Trichuria.
standard deviation scores statura all'adozione 3 2 1 0-1 0 5 10-2 -3-4 -5 età 15
120 Incremento percentile staturale 100 80 60 40 20 0-20 0 20 40 60 80-40 Perc.altezza adozione 100 120
ADOZIONI INTERNAZIONALI SEGNI DI ALLARME ENDOCRINI IL FREQUENTE RISCONTRO DI UN TROPPO VELOCE RECUPERO STATURALE E PONDERALE IN SEGUITO AL MIGLIORAMENTO NUTRIZIONALE E PSICOLOGICO, E ULTERIORE MOTIVO DI UN ATTENTA OSSERVAZIONE PER I L RISCHIO DI UNA PUBERTA PRECOCE
CATCH-UP GROWTH BAMBINI ADOTTATI RECUPERO ACCRESCITIVO NORMALE PUBERTA PRECOCE
PUBERTA PRECOCE - -- --- TRIPTORELINA
ADOZIONI I MEDICI DEVONO DARE INDICAZIONI ALIMENTARI CORRETTE -ANCHE IN RELAZIONE ALLE PRECEDENTI ABITUDINI NUTRIZIONALI DEI BAMBINIE DEVONO SAPER RICONOSCERE TEMPESTIVAMENTE I PRIMI SEGNI DI ALLARME PER EVITARE I SUCCESSIVI PROBLEMI DI CRESCITA E DI ADATTAMENTO PSICOLOGICO.
ADOZIONI e PUBERTA STUDIO di PARMA Negli ultimi 17 anni abbiamo osservato circa 100 bambine con questo problema Adottate <4 a. Adottate >4 a. Età anni 1 vis 7.5+0.9 (diagnosi) 7.7+1.2 Peso kg (adoz) 10.9 +1.5 14.4+4.0 Deficit peso % -7.7+9.8 (adoz) -13.6+8.1
ADOZIONI e PUBERTA STUDIO di PARMA Adottate <4 a. Adottate >4 a. Età anni 1 vis 7.5+0.9 7.7+1.2 (diagnosi) (dx) Ht (dx) 130+6.8 125+8.7 Ht SDS (dx) 1.4+1.2-0.1+0.8 Età ossea(eo) 10.8+1.0 7.8+1.5 Ht SDS x EO -1.9+0.9-0.6+1.0 Prognosi cre149.8 155.7 scita in cm
ADOZIONI e PUBERTA STUDIO di PARMA STATURA FINALE TRATTATE CON GnRH ANALOGO 154.8+5.6 CM PROGNOSI 158.5+5.9 CM Ht FINALE +3.5+5.3 CM DIFFERENZA NON TRATTTATE con GnRH ANALOGO 157.9+5.1 CM PROGNOSI 155.7+3.9 CM Ht FINALE DIFFERENZA -2.2+4.6 CM
ADOZIONI e PUBERTA STUDIO di PARMA IPOTESI PUBERTA PRECOCE Miglioramento stato nutrizionale con: precoce raggiungimento di un peso critico Aumento tessuto adiposo con produzione periferica di estrogeni aumentata secrezione di tutti gli ormoni comprese le IGF-1 che stimolano crescita ovarica e sintesi di steroidi, e la leptina importante per inizio pubertà
ADOZIONI e PUBERTA STUDIO di PARMA 2 IPOTESI PUBERTA PRECOCE La ripresa accrescitiva (catch-up growth) aumenta la maturazione ossea con il raggiungimento di un EO critica per avvio puberale (ipotesi razziale, genetica) Fattori psicologici (benessere, tranquillità, interesse) possono agire sulle neuroamine cerebrali ed influenzare l ipotalamo.
ADOZIONI e PUBERTA 1 COME COMPORTARSI? capire se è una situazione fisiologica, se la crescita è compromessa e quanto, se è opportuno bloccare la pubertà e se sì, quali fini ci si propone: psicologici? (per la b. o per i genitori?), staturali?, che rischio corre sia trattandola sia non trattandola, quali effetti avremo a distanza di tempo? Scelte oculate considerando tutti i fattori
ADOZIONI INTERNAZIONALI PUBERTA PRECOCE (PP) INCIDENZA PP: 0.5-2% FEMMINE DI QUESTE, NEI CENTRI SPECIALISTICI EUROPEI, DAL 10 AL 50% SONO BAMBINE ADOTTATE DA PAESI IN VIA DI SVILUPPO
EFFETTI SUL FETO DI ABUSO DI ALCOOL IN GRAVIDANZA CARATTERISTICHE DISCRIMINANTI RIME PALPEBRALI CORTE (STRETTE) REGIONE MEDIANA DEL VISO PIATTA ed IPOPLASICA NASO CORTO FILTRO LUNGO e INDISTINTO LABBRO SUPERIORE SOTTILE MICROCEFALIA CARATTERISTICHE ASSOCIATE EPICANTO NASO a SELLA LIEVI ANOMALIE ORECCHIE MICROGNATIA
EFFETTI SUL FETO DI ABUSO DI ALCOOL IN GRAVIDANZA
ALTRI POSSIBILI SEGNI di ABUSO di ALCOOL in GRAVIDANZA Basso peso e lunghezza alla nascita Ritardo accrescitivo pre- e post-natale Cardiopatie lievi minori Criptorchidismo Perdita parziale del potenziale intellettivo (qualche punto di QI) Disturbi del carattere, neurocognitivi ed emozionali. Nefro- ed uropatie
MALNUTRIZIONE I più frequenti deficit nutrizionali associati al PEM, presenti in tutte le forme gravi: FERRO (circa 1 miliardo) = ANEMIA Vit A (10milioni) CECITA IODIO (150-200 MILIONI)= GOZZO, ma 3-4% cretinismo Meno frequenti ma numerosi deficit di Vit B, C, D, PP, oligoelementi
CONCLUSIONI Rete di Centri Pediatrici collegati e coordinati Commissione AI, Presidenza Consiglio Ministri e Società Pediatriche Protocolli condivisi ed omogenei Personale preparato (in USA è ormai considerata una sottospecialità pediatrica) Competenze infettivologiche, auxologiche, preventivo-sociali (nei centri) Competenti consulenti neurologi e psicologi, ed in subordine specialisti d organo (oclisti, dermatologi, ORl, etc.)
CONCLUSIONI Laboratori competenti, specie in campo parassitologico Collaborazione strutture socio-sanitarie ed amministrative territoriali, scuole Esenzione ticket per primi accertamenti clinici e laboratoristici Collaborazione con pediatri di famiglia (servizio, integrazione non concorrenza) Follow-up discreto auxologico e psicosociale Supporto medico e socio-psicologico alle famiglie
Protocollo di screening per i bambini adottati Primo controllo: VISITE SPECIALISTICHE: Pediatrica ed auxologica, neuropsichiatrica infantile e/o (neuro)psicologica. LABORATORIO: Stato nutrizione e metabolismo: : emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, protidemia, Ig seriche, metab. ferro, elettroliti, transaminasi, ormoni tiroidei, es. urine %
Protocollo di screening per i bambini adottati cont. Esami Infettivi e Parassitologici: VES, PCR, markers epatite A-B-C, sierologia per sifilide, HIV, Mantoux Esame parassitologico delle feci (tre campioni in giorni differenti) Anticorpi per le vaccinazioni d obbligo e facoltative (se risultano essere state fatte) oppure rivaccinare del tutto.
Protocollo di screening per i bambini adottati cont. 3 Secondo controllo (se necessario o se sospetti): LABORATORIO: anticorpi anti-tenia, antiameba, anti-toxocara, ricerca malaria o altre parassitosi possibili in base all origine, a precedenti anamnestici o alla sintomatologia, emoglobine patologiche, altri esami mirati. VISITE SPECIALISTICHE: visita oculistica, visita ORL; se indicato EEG, ECG, Rx torace ed Rx mano per età ossea, TAC o RMN cerebrali
PRE-VISITA IN LOCO (USA, Israele) Visita pediatrica e neurologica Anamnesi medica e sociale con parenti, istituzioni, cartelle e documenti Screening udito e vista Test di sviluppo neuropsicologico con più strumenti (Denver Bainley, Gesell etc) Esami ematici generali e per: HIV, epatiti, lue Test genetici per fibrosi cistica, X-fragile, Down, fenilchetonuria (PKU) (test conferma per PKU, DNA viral e polimerase chain reaction nei casi dubbi sierologici) + Video esami, bambino comportamento, socializzazione
PRE-VISITA IN LOCO (Israele) RISULTATI Statura 28 p.; peso 30 p.; circ cran. 29 p. Ritardo linguaggio 43% (istituzionalizz. X 9%) Più gravi i piccoli. Stato neuromotorio ai limiti: 23% anomalie tono (grave 13%) Storia familiare di problemi psichiatrici, ritardo mentale, carcere ed abuso su fratelli 8.5%; problemi neonatali 15% (sottostimati); 33% problemi medici precedenti (polmoniti, diarree gravi,infezioni croniche)
PRE-VISITA IN LOCO (Israele) 15% uno o + dei seguenti problemi medici: epatite B 3.6%, C 1.2%, grave ritardo crescita 2.5%; elevati enzimi epatici 5%, splenoepatomegalia 5%; gravi problemi di vista e strabismo 5%; problemi udito 3,6%; anomalie cardiache cong. e problemi ortopedici 3.6 % rispettivamente; non s. feto-alcooliche (tutte in Italia?) 68% dei bambini esaminati sono stati adottati 10% sono stati ritirati dalle autorità locali 22% rifiutati dagli aspiranti genitori (Israele)
GRAZIE PER L ATTENZIONE
PROBLEMI TIROIDEI DA CARENZA DI IODIO. Tutti i bambini denutriti, specie se provenienti dal Centro-Sud America e dall Africa, sono a rischio di carenza di iodio. In alcuni di questi può essere riscontrato un aumento dei livelli ematici di TSH, che rientrano nella norma, senza alcuna terapia, in un tempo variabile fra i 5 e i 12 mesi.
RACHITISMO ESTREMITA : ispessimento dei polsi e caviglie, incurvamento delle diafisi di femore, tibia e perone che possono condurre a ginocchio valgo, coxa vara, frattura a legno verde, crescita staturale ridotta MUSCOLI: Ipotonia e ipotrofia con conseguente ritardo nell acquisizione della posizione eretta e marcia autonoma, addome globoso per debolezza dei muscoli della parete Università di Parma addominale.
Immagine n 9 T.A. 2 a 3 m: tipici allargamenti ai polsi ( braccialetti rachitici ) Immagine n 10 T.A. 2 a 3 m: allargamento alle caviglie, segno tipico di R florido
PREVENZIONE: Esposizione alla luce ultravioletta, soprattutto nei mesi invernali. Supplemento vitaminico potenzialmente A TUTTI: specie i bambini nati prematuri o allattati al seno materno, se le madri non si espongono alla luce del sole, o di pigmentazione scura e a tutte le donne gravide e a quelle che allattano, alla dose di 400 UI/die ( fabbisogno/die di Vit. D). TERAPIA: Vitamina D 2000-5000 UI nel 1 mese indi in base alla risposta clinica. Follow-up clinico- Università di Parma laboratoristico e strumentale per alcuni mesi.