Sinossi dei disegni di studio di intervento osservazionali serie di casi trasversale ecologici individuali quasisperimentali sperimentali (RCT) coorte caso-controllo
Studi caso-controllo Il punto di partenza è l esito (outcome) Un gruppo di persone con un determinato esito di salute (casi) viene selezionato e confrontato con un appropriato gruppo di non casi (controlli)
Studi caso-controllo: disegno Mentre negli studi di coorte si raccolgono dati sull esposizione di tutti i membri della popolazione (censimento della study base) casi popolazione non-casi nel caso-controllo i dati raccolti riguardano i casi e un campione della popolazione da cui provengono i casi esposti non esposti esposti non esposti
Studi caso-controllo Il campionamento della study base riduce i costi dello studio (economicità) Un altro vantaggio è che la passata esposizione e l esito sono misurati simultaneamente (rapidità di conduzione) Infine, è possibile studiare gli eventi rari
Studi caso-controllo Le fasi principali di uno studio caso-controllo sono: 1. Definizione del quesito dello studio 2. Selezione di un appropriato gruppo di controllo 3. Misura dell esposizione 4. Analisi dei dati 5. Interpretazione dei risultati
1) Quesito dello studio Il quesito dello studio riguarda generalmente l ambito della ricerca eziologica: Il quesito deve essere formulato in termini strettamente operativi : popolazione (da cui provengono i casi) esposizione/non esposizione malattia/non malattia
2) Selezione dei controlli L aspetto più critico degli studi caso-controllo è rappresentato dalla scelta dei controlli Il punto è che i controlli devono essere rappresentativi della popolazione che ha generato i casi la popolazione può essere definita su base geografica o come bacino di utenza di un ospedale (catchment population) un possibile criterio guida nella selezione dei controlli: se il controllo avesse la malattia, allora sarebbe arruolato nello studio come caso è anche possibile che la popolazione sia costituita dai membri di una coorte (studio caso-controllo nested )
2) Selezione dei controlli Quale fonte per i controlli? Se i casi sono un campione dei casi incidenti (prevalenti) in una popolazione geograficamente definita, i controlli dovrebbero essere un campione di quella popolazione (population-based controls) Se i casi provengono da una casistica ospedaliera (o ambulatoriale), i controlli sono pazienti ricoverati per altre cause nello stesso ospedale (hospital-based controls)
Case-control study Losses Cases Controls Hypothetical pop time Casi Prevalenti (sono casi con più lunga sopravvivenza) Risk of duration (incidence-prevalence) bias
3) Misura dell esposizione Rilevare la storia di esposizione dei partecipanti dopo l insorgenza dell esito può essere fonte di bias (information bias) È possibile minimizzare gli errori di misura: utilizzando informazioni desunte da fonti oggettive rendendo il ricercatore cieco all outcome (observer bias) e il paziente ignaro dell ipotesi in studio (recall bias)
4) Analisi dati esposizione casi controlli Totale Misure 1 a b a+b 0 c d c+d Odds dell esposizione tra i casi: Odds 1 = a/c Odds dell esposizione tra i controlli: Odds 0 = b/d Odds ratio = Odds 1 / Odds 0 = a/c b/d
5) Interpretazione dei risultati bias di selezione casi non rappresentativi della totalità dei casi nella popolazione controlli non rappresentativi della reference population [utile selezionare più di un gruppo di controllo] bias di informazione differente accuratezza nella misura dell esposizione tra casi e controlli (observer e recall bias). confondimento
5) Interpretazione dei risultati Significatività statistica Le differenze osservate potrebbero essere dovute al caso? Rilevanza clinica I risultati di uno studio condotto in maniera valida sono importanti per la clinica o la sanità pubblica? Applicabilità (validità esterna) I risultati sono applicabili (generalizzabili) al nostro contesto?
Interpretazione dei risultati Confondimento
Proprietà di un confondente: E associato all esposizione (causalmente o non causalmente). E un fattore di rischio per l esito (associato causalmente all outcome). Non è parte della catena causale e exposure outcome
Proprietà di un confondente: Exposure Confounder? Disease Outcome
Identificazione del confondimento: Strategy 1: La variabile ha le proprietà di un confondente (associazione con esposizione ed esito)? Strategy 2: La misura di associazione tra esposizione ed esito cambia in seguito a controllo del fattore di confondimento (mediante stratificazione o aggiustamento)?
Strategy #1: La variabile ha le proprietà di un confondente? Hypothetical case-control study of risk factors for malaria. 150 cases, 150 controls; gender distribution. Cases Controls Males 88 68 Females 62 82 150 150 OR= [88 x 82] [68 x 62]=1.71
Esiste un fattore di confondimento che spiega l associazione tra sesso maschile e malaria? Male gender?? Malaria
Confounder for a male gender-malaria association? Male gender Outdoor occupation? Malaria
Il confondente ipotetico è associato all esposizione?? Male gender Outdoor occupation? Malaria
First criterion: Is the putative confounder associated with exposure? Males Females N (%) N (%) Outdoor 68 (43.5) 13 (9.0) Indoor 88 131 156 (100) 144 (100) OR=7.8
Il confondente ipotetico è associato all esito? Male gender Outdoor occupation?? Malaria
Second criterion: Is the putative confounder associated with case-control status?. Malaria Cases Controls N (%) N (%) Outdoor 63 (42.0) 18 (12.0) Indoor 87 132 150 (100) 150 (100) OR=5.3
Third criterion: Is the putative confounder in the causal pathway exposure outcome?.? Male gender Outdoor occupation? Malaria Note: Judgment and knowledge about the pathophysiology of the disease processes are critical to answer this question
Question: Provided that: Crude association between male gender and malaria: OR=1.71 and... Outdoor occupation is more frequent among males, and... Outdoor occupation is associated with greater risk of malaria What would be the expected magnitude of the association between male gender and malaria after controlling for occupation (i.e., assuming the same degree of outdoor occupation in males and females)?
Strategy #2: La misura di associazione tra esposizione ed esito cambia in seguito a controllo del fattore di confondimento (mediante stratificazione o aggiustamento)? Cases Controls Males 88 68 Females 62 82 150 150 Outdoor occupation Cases Controls Males 53 15 Females 10 3 63 18 OR=1.06 Esempio di stratificazione Malaria OR=1.71 Indoor occupation Cases Controls Males 35 53 Females 52 79 87 132 OR=1.00
Types of confounding Positive confounding When the confounding effect results in an overestimation of the effect (i.e., the crude estimate is further away from 1.0 than it would be if confounding were not present). Negative confounding When the confounding effect results in an underestimation of the effect (i.e., the crude estimate is closer to 1.0 than it would be if confounding were not present).