Dolore Cronico e Terapie antalgiche invasive Dott. A. Orlando UO Anestesia e Rianimazione Ambulatorio di Medicina del Dolore Ospedale S.Annunziata,Cento Lagosanto, 22 Ottobre 2009
6th Congress of the European Federation of IASP (EFIC) Pain in Europe VI in Lisbon, Portugal, September 9-12, 2009 Europa : 19% della popolazione soffre di dolore cronico Italia : 21% (1 adulto su 5 )
64%: Difficoltà a camminare 60% : Difficoltà a dormire 30%: Difficoltà a lavarsi e vestirsi 53%: Difficoltà a prendersi cura dei figli
Dopo 1 anno circa il 95% dei pazienti soffre ancora, anzi per 1 su 5 il dolore è peggiorato Il 65% teme di dover abbandonare il lavoro Il 38% ha cambiato modo di lavorare Il 33% ha ridotto le ore di lavoro 6th Congress of the European Federation of IASP (EFIC) Pain in Europe VI in Lisbon, Portugal, September 9-12, 2009
500 milioni di giornate lavorative perdute in Europa!!! 6th Congress of the European Federation of IASP (EFIC) Pain in Europe VI in Lisbon, Portugal, September 9-12, 2009
Indagine di 1 anno condotta dalla Società indipendente IPSOS, IASP, World Institute of Pain - Solo il 2% dei pazienti viene visitato da uno specialista del dolore -95% pz con dolore moderato severo solo nel 12% oppioidi forti
PRESCRIZIONI OPPIOIDI FORTI Danimarca Norvegia Gran Bretagna Spagna Italia 61% 39% 9% 5% 1% PRESCRIZIONi OPPIOIDE DEBOLE: 25% media in Europa 9% in Italia
POVERA ITALIA
Il dolore acuto Ha una durata limitata nel tempo Significato positivo Ben controllato con analgesici Dolore sintomo Il dolore cronico Persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta o si associa a processi patologici cronici Dolore malattia Ha una forte componente psichica Si associa spesso a sintomi vegetativi Di difficile controllo
SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA Riduzione della soglia di stimolazione dei nocicettori periferici Attivazione di neuroni silenti Infiammazione neurogena
Sensibilizzazione centrale Uno stimolo doloroso persistente causa una eccessiva eccitazione dei neuroni spinali in particolare come risultato dell attivazione di recettori NMDA Membrana presinaptica Sostanza P Glutammato Membrana postsinaptica Tappo ioni Rec. NMDA Mg Membrana presinaptica Rec. AMPA Sinapsi a riposo Ca + + Rec. NMDA depolarizzato Membrana postsinaptica Rec. AMPA Sinapsi dopo intensa attivazione
Inquadramento Algologico La valutazione specialistica algologica prevede un inquadramento diagnostico caratterizzato da: Anamnesi algologica Esame obiettivo algologico Indagini strumentali Identificazione delle strutture algogene
Dolore cronico non oncologico : principali quadri algici Neuropatia diabetica Nevralgia post-herpetica Failed Back Surgery Syndrome FBSS Arto fantasma doloroso Sindromi da avulsione plesso brachiale/lombosacrale Osteoartrite e osteoporosi con crolli vertebrali Spasticita CRPS type I e type II Artrite reumatoide Dolore Miofasciale Fibromialgia
Tipologie più comuni di Dolore Neuropatico Sindrome dolorosa da Neuropatia Periferica - Neuropatia Diabetica - Neuropatia PostHerpetica - Neuropatia Trigeminale Sindrome dolorosa da Neuropatia Centrale - Sindrome Dolorosa dell Arto Fantasma - Dolore Centrale post-ictale Complex regional pain syndroms - Tipo I (Algodistrofie Riflesse) - Tipo II (causalgia) Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Minneapolis: McGraw Hill, 2000.
TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE NEUROPATICO ANTIDEPRESSIVI Antidepressivi triciclici Inibitori selettivi del reuptake della serotonina inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina e serotonina ANTICONVULSIVANTI Prima generazione Seconda generazione Lidocaina Agenti topici Oppioidi deboli e forti Palmitoil-etanolamide
La scala analgesica a tre gradini dell OMS Oppioidi spinali Manovre neurolesive Oppiodi forti dolori moderati forti Oppioidi deboli dolori moderati Non oppioidi - FANS dolori lievi O.M.S. 1996
TERAPIE INVASIVE Blocco Peridurale selettivo Peridurolisi per via transacrale Rimodulazione farmacologica Interventi percutanei sul disco intervertebrale Rimodulazione elettrica centrale (Pasha) Rimodulazione elettrica periferica (RFP) Neurolesione..
Blocco Peridurale Selettivo.è il blocco di una specifica radice nello spazio peridurale attuato con un piccolo (2-4 ml) volume di anestetico, morfina, steroide.
Il blocco peridurale selettivo è indicato nel dolore radicolare che è il dolore neurogeno che origina dall eccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, l herpes zoster
Metodiche terapeutiche in Algologia Terapie infiltrative peridurali continue selettive per lombalgie croniche e radicolopatie refrattarie associate a trattamento riabilitativo
Metodiche terapeutiche in Algologia Peridurolisi per FBSS
COBLAZIONE INTRADISCALE
LE LE INDICAZIONI INDICAZIONI Età compresa tra i 18 ed i 55 anni Bulging discale Ernia sottolegamentosa EMG negativa per sofferenza dei nervi periferici degli arti inferiori Esame neurologico negativo Fallimento della terapia medica, FKT, epidurali selettive e blocco delle faccette lombari
INSERIMENTO CANNULA NEL DISCO
COBLAZIONE INTRADISCALE
TERAPIE INVASIVE Neuromodulazione - Elettrica - Farmacologica
SISTEMA DI NEUROSTIMOLAZIONE Elettrocateter e epidurale Generatore di impulsi
Strutture anatomiche bersaglio Colonne dorsali? Un gran numero di altre strutture: Radici dorsali Drez Corna dorsali
Indicazioni Cliniche Classiche Neuropatie periferiche Sindromi dolorose miste Angina intrattabile Malattie vascolari periferiche radicolopatie croniche cervicali e lombosacrali dovute ad ischemia, compressione, interventi chirurgici, traumi accidentali o aracnoiditi(fbss) neuropatia post-herpetica plessopatia post-attinica CRPS Lesione di nervo, radice o plesso da intrappolamento, trauma accidentale e lesioni post-chirurgiche, dolore del moncone Polineuropatia
COSA SI INTENDE PER SUCCESSO NELLA TERAPIA MEDIANTE NEUROSTIMOLAZIONE RIDUZIONE DEL DOLORE DI ALMENO IL 50 % AUMENTO DEL LIVELLO DI ATTIVITA RIDUZIONE DELL USO CRONICO DI FARMACI, OSPEDALIZZAZIONE E PROCEDURE CHIRURGICHE (DIMINUZIONE DEI COSTI SANITARI)
SCS
SCS
Metodiche terapeutiche in Algologia Somministrazione spinale
è indicata per il dolore nocicettivo-neuropatico: nocicettivo-neuropatico 1) pelvico - perineale - rettale 2) agli arti inferiori 3) a distribuzione dermatomerica a livello dorsale 4) agli arti superiori.
Scopo della Analgesia Spinale Potenziare l'azione analgesica Maggiore reclutamento recettoriale Diminuire gli effetti collaterali Maggiore selettività terapeutica
Farmaci attualmente utilizzati per via spinale Morfina Anestetici locali Baclofen Clonidina Ziconotide
SCOPO CLINICO Ottenere e mantenere un buon controllo del dolore ( VAS < 3 ) con assenza o buon controllo degli effetti collaterali
Controllo telemetrico Flusso fisso
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Raggiungimento spazio intratecale
Conclusioni Il buon trattamento del dolore parte da una corretta diagnosi del dolore Si tratta spesso di: - un trattamento multimodale e multispecialistico - un trattamento continuativo Il fine non è la guarigione del paziente ma il mantenimento di una buona qualità di vita