OBIETTIVO SICUREZZA: LA GESTIONE INFORMATIZZATA DELLA TERAPIA Emanuela Zerbato
Perché parlare di Sicurezza nel processo del farmaco?
LA SICUREZZA: UN DIRITTO
LA SICUREZZA: UN DOVERE UN DOVERE SOPRATTUTTO PER NOI PROFESSIONISTI
MODELLO DI REASON CARENZE CARENZE ORGANIZZATIVE ORGANIZZATIVE Mansioni/procedure Mansioni/procedure Cultura Culturaaziendale aziendale Regolamentazione Regolamentazione PERICOLO PERICOLO DANNO DANNO AZIONI AZIONIERRATE ERRATE Errori Erroridi diesecuzione esecuzione Violazioni Violazioniprocedure procedure Diagnosi/Decisione Diagnosi/Decisione
PREVENIRE L ERRORE Occorre passare da una cultura della colpa ad una cultura della comunicazione e della consapevolezza di poter imparare dagli errori
DEFINIZIONE DI ERRORE NEL PROCESSO DEL FARMACO Per errore di terapia si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile, che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. Tale episodio può essere dovuto ad errore di prescrizione, di trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, dispensazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio ed uso National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)
INCIDENZA DI ERRORI Eventi avversi nel processo del farmaco Olanda tra il 12% ed il 20% U.S.A. e in Australia 16,6 % Nuova Zelanda 12% Regno Unito 10,8% 39% PREVENIBILI In Italia?
TIPOLOGIA DI ERRORE ERRORE DI PRESCRIZIONE ERRORE DI TRASCRIZIONE/INTERPRETAZIONE ERRORE DI ETICHETTA/ CONFEZIONAMENTO ERRORE DI ALLESTIMENTO/PREPARAZIONE ERRORE DI DISTRIBUZIONE ERRORE DI SOMMINISTRAZIONE
PREVENIRE L ERRORE NOME Azienda Azienda farmaceutica farmaceutica PRESENTAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONE ISTRUZIONI ANAMNESI Medico ALLERGIE GRAFIA POSOLOGIA PRESCRIZIONE CONTROINDICAZIONI
PREVENIRE L ERRORE Persona assistita NOME MODALITÀ D UTILIZZO GIUSTA CONSERVAZIONE AUTOSOMMINISTRAZIONE SCADENZA Codice deontologico CAPO IV Articolo 19 L'infermiere promuove stili di vita sani, la diffusione del valore della cultura della salute e della tutela ambientale, anche attraverso l informazione e l'educazione AVVERTENZE
L INFERMIERE Codice deontologico L infermiere, nell agire professionale, si impegna a operare con prudenza al fine di non nuocere (art. 9), a tutelare la salute della persona con attività di prevenzione e di cura (art. 6). Fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze (art. 11), ricorre o presta consulenza (art. 13) ove necessario, conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l assistito (art 22), concorrendo insieme ad altri professionisti a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura di imparare dall errore (art. 29), riconoscendo che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito (art.14).
Può sembrare un principio singolare da esprimere, eppure il primo requisito dell ospedale consiste nell evitare danni al malato F. Nightingale - 1893
ERRORE E PRATICA PROFESSIONALE Gli errori dell infermiere interpretazione della prescrizione trascrizione mancata identificazione della persona assistita somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi anticipo o il posticipo della somministrazione somministrazioni ripetute via di somministrazione diversa da quella prescritta velocità di infusione errata uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione dosaggio
Errori fase di trascrizione Introduzione della Scheda Unica di Terapia (SUT)
Errori di interpretazione
Le abitudini anche nell errore
Giusta dose Giusta via di somministrazione Giusto farmaco Giusto controllo L INFERMIERE E LA PREVENZIONE DELL ERRORE Giusta registrazione Giusto orario Giusta persona
Multifattorialita all origine dell errore condizioni di lavoro attrezzature inadeguate o non manutenute (per esempio pompe infusionali); inesperienza degli infermieri prodotti e confezionamento dei farmaci; complessità assistenziale distrazioni dovute a interruzioni frequenti recupero recuperodidifarmaci farmacimancanti; mancanti; problemi tecnici durante problemi tecnici durantelalasomministrazione; somministrazione; verifica verificadidiallarmi; allarmi; interazioni con interazioni conaltri altricolleghi colleghi; ; risposta rispostaalaltelefono; telefono; coordinamento coordinamentodell assistenza; dell assistenza; risposte ai campanelli risposte ai campanellieeassistenza assistenzaaiaipazienti; pazienti; documentazione documentazionedidiattività; attività; verifica delle prescrizioni verifica delle prescrizioniincomplete incompleteooilleggibili; illeggibili; lavaggio sociale delle mani; lavaggio sociale delle mani; ambienti ambientirumorosi. rumorosi.
RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONIMINISTERIALI MINISTERIALIN. N.1/2008, 1/2008, UTILIZZO UTILIZZODELLE DELLESOLUZIONI SOLUZIONICONCENTRATE CONCENTRATE CONTENENTI CONTENENTIKCL KCLEEALTRE ALTRESOLUZIONI SOLUZIONIAAELEVATO ELEVATO CONTENUTO CONTENUTODI DIPOTASSIO POTASSIOPER PERUSO USOENDOVENOSO ENDOVENOSO RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONIMINISTERIALI MINISTERIALIN. N.7/2008, 7/2008,PER PER LA LAPREVENZIONE PREVENZIONEDELLA DELLAMORTE, MORTE,COMA COMAOOGRAVE GRAVE DANNO DANNODERIVATI DERIVATIDA DAERRORI ERRORIIN INTERAPIA TERAPIA FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONIN.12/2010, N.12/2010,PREVENZIONE PREVENZIONE DEGLI DEGLIERRORI ERRORIDERIVANTI DERIVANTIDALL USO DALL USODEI DEIFARMACI FARMACI LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE, LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE,OSSIA OSSIAFARMACI FARMACILASA LASA RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONIMINISTERIALI MINISTERIALIN. N.14/2012, 14/2012, PREVENZIONE PREVENZIONEDEGLI DEGLIERRORI ERRORIIN INTERAPIA TERAPIACON CON FARMACI FARMACIANTINEOPLASTICI ANTINEOPLASTICI
INFORMATIZZAZIONE E NEW TECNOLOGIE NEL PROCESSO DEL FARMACO Codici a barre Distributori automatici di erogazione Schede di somministrazione della terapia I sistemi di infusione endovenosa o le pompe intelligenti
L ESPERIENZA IN CARDIOLOGIA AL SAN GERARDO DI MONZA 2006 2006 INTRODUZIONE INTRODUZIONEDELL APPLICATIVO DELL APPLICATIVO INFORMATIZZATO INFORMATIZZATOPER PERLA LAGESTIONE GESTIONE DELLA DELLACARTELLA CARTELLACLINICA CLINICAINTEGRATA INTEGRATA DELLA DELLAPERSONA PERSONAASSISTITA ASSISTITA DIGISTAT
DALLA CARTA ALLA DIGITALIZZAZIONE TECNOLOGIE INFORMATICHE Riduzione Riduzione degli degli sprechi sprechi Aumento Aumento dell efficienza dell efficienza Sicurezza Sicurezza DIGISTAT DIGISTAT CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA
CARTELLA INFORMATIZZATA (DIGISTAT) PROGRAMMA INFORMATICO MODULARE CHE PERMETTE LA REALIZZAZIONE DI UNA CARTELLA CLINICA INTEGRATA INFORMATIZZATA Digistat Manager Forms Diary Online THERAPY
THERAPY Password Password ACCESSO PERSONALIZZATO DEI SINGOLI OPERATORI ALLE FUNZIONI DI ESCLUSIVA PERTINENZA
THERAPY C E N T R A L TERAPIA DA SOMMINISTRARE TERAPIA NON SOMMINISTRATA NESSUNA TERAPIA DA SOMMINISTRARE
THERAPY PRESCRIZIONE ESECUZIONE
STRUMENTI E METODI Incontro con gli infermieri coinvolti per motivare e proporre il progetto concordato con la Direzione Sanitaria. Potenziamento della strumentazione informatica Elaborazione di una guida operativa Incontri periodici per la valutazione continua dello sviluppo del progetto OBIETTIVI eliminare le prescrizioni telefoniche evitare gli errori di trascrizione e di cattiva interpretazione delle grafie migliorare la qualità del processo del farmaco elaborare i dati inseriti per analisi statistica
IL MEDICO PRESCRIVE
IL MEDICO PRESCRIVE
L INFERMIERE SOMMINISTRA
L INFERMIERE SOMMINISTRA
"C'è vero progresso solo quando i vantaggi di una nuova tecnologia diventano per tutti." Henry Ford Il troppo tecnicismo di alcune realtà assistenziali non inducano l infermiere a variare il focus della sua assistenza che rimane il persona nella sua unicità.
CONCLUSIONI La continuità assistenziale è un obiettivo complesso ed è estremamente importante per garantire l efficacia dell assistenza infermieristica erogata; l intero percorso di cura deve essere conosciuto, tracciabile, e condiviso dai membri dell equipe di cura. L organizzazione deve creare i presupposti per garantire tale continuità. Elemento determinante è l equilibrio e la simmetria dei rapporti tra professionisti che partendo da responsabilità e competenze diverse, devono necessariamente convergere su un punto focale: la persona assistita.
La sicurezza dei nostri assistiti non è un sogno è un dovere Grazie