progetto forativo la gestione del rishio linio
identifiazione del rishio valutazione o analisi del rishio gestione o ontrollo del rishio
Valutazione dei rishi Freuenza Gravità: lesioni ortali o gravi Stia del rishio = perdita patrioniale
Tabella 1. Matrie di valutazione del rishio (fonte: Coissione tenia sul rishio linio, 2004) Probabilità No danno Danni lievi Danni edi Danni gravimorte aadiento Freuente > 14% Probabile 7-14% Oasionale 0.3 7% Reoto < 0.3% La sala probabilità evento è espressa oe nuero di errori ogni 100 rioveri Rishio aettabile - Interventi di onitoraggio Rishio basso - interventi di prograazione Rishio edio - interventi urgenti Rishio elevato - interventi di eergenza
Sala per la stia della severità del danno (fonte: Coissione tenia sul rishio linio, 2004) Livello danno Nessun danno Lieve Medio Grave Morte Desrizione L errore non ha oportato alun danno o ha solo reso neessario un aggior onitoraggio al paz. L errore ha ausato un danno teporaneo e ha reso neessario trattaenti o interventi suppleentari, o un prolungaento della degenza al di sopra del valore edio del DRG L errore ha ausato un danno teporaneo (invalidità T.) e ha reso neessario un inizio o prolungaento della degenza L errore ha ausato invalidità peranente oppure ha oportato un evento prossio alla orte (ACC) Deesso
Errore attivo Fattori del posto di lavoro Seuenza inidente Perorso di analisi Fattori organizzativi latenti
Inident reporting Review Dati ainistrativi Indizi Root Causes Analysis (RCA) [ Fonte: Risk Manageent in Sanità Coissione Tenia sul Rishio Clinio Ministero della Salute 2004 ]
Root Cause Analysis (RCA) Il odello della root ause analysis è oggi identifiato oe etodologia di analisi di riferiento; esso può essere definito oe Proesso per identifiare le basi o i fattori ausali he sono responsabili di una variazione della perforane, inlusa l oorrenza o la possibile oorrenza di un evento sentinella. (JCAHO, 1996)
Root Cause Analysis è un indagine strutturata he ha lo sopo di identifiare la ausa vera di un problea, e le azioni neessarie ad eliinarla. Bjorn Anderson and To Fagerhaug Doing Less Har
Gli obiettivi della Root Cause Analysis Capire: Che osa è suesso Perhé è suesso Che osa fare per evitare he si ripeta
La ausa radie è la ausa più basilare he può essere ragionevolente identifiata ed è in potere del anageent ontrollare
Dove rierare le ause radie L analisi non si liita all individuazione dell errore o della ananza più prossii all evento, a ha l obiettivo di analizzare l intero proesso he lo ha generato. CAUSA CAUSA CAUSA EVENTO
Non è un solo odo per ondurre una RCA La RCA prevede l utilizzo di un set di struenti in obinazione tra loro. Il proesso selto (ualunue esso sia) deve essere standardizzato.
Cinue Perhé Diagraa Causa Effetto
Cinue perhé Perhé? perhé Perhé? perhé Perhé? perhé Perhé? perhé Perhé? perhé
Diagraa a spina di pese Metodihe Persone Problea Struttura Attrezzature
La funzione di Risk anageent si fonda sull approio proattivo 1. Utilizza la leadership oe eleento forte ed essenziale 2. Evita il ontrollo e la sanzione 3. Stiola la tendenza al iglioraento ontinuo dei sanitari 4. Diffonde le idee, le buone pratihe e le soluzioni effiai 5. Considera le resistenze e le barriere 6. Rionose he siurezza e la ualità portano al rispario
La FMEA (Failure Mode and Effet Analysis) è un analisi di tipo ualitativo intesa a definire uello he potrebbe suedere (il odo di guasto/errore) se si verifiasse un difetto, una oissione, un errore; la FMECA (Failure Mode and Effet Critial Analysis) aggiunge un perorso di tipo uantitativo orientato all assunzione di deisioni operative oerenti. Nell uso orai uando si parla di FMEA si intende la FMECA.
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA Quali sono i punti deboli del io progetto? In he punto del proesso produttivo è più probabile he si verifihi un guasto? Quale dei possibili guasti del prodotto potrebbe essere eliinato - o la sua probabilità di aadiento ridotta - odifiando il progetto? Quali danni potrebbero derivare all utilizzatore o al produttore se si verifiasse un guasto nel proesso di produzione o nel prodotto? Quale odifia è la più urgente? Quale la più onveniente? roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA La FMEA non è una tenia di proble solving; può tuttavia essere appliata anhe a posteriori su un prodotto e su un proesso di lavoro, soprattutto se non lo si è fatto preventivaente, per evidenziarne punti ritii e lassifiarli per priorità pria di intervenire on gli struenti del iglioraento ontinuo. Può inoltre essere ripetuta per sottolineare abiaenti nelle valutazioni per effetto delle odifihe delle onosenze teorihe o dell esperienza del prodotto/servizio. roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA In generale, il risultato he i si attende dall appliazione della FMEA al progetto è l abbassaento del rishio di difetti/errori in un bene o in un servizio deterinati da una anata o errata onsiderazione delle possibilità di guasti/errori nella fase di progettazione. roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA Prendendo in onsiderazione preventivaente tutti i possibili odi di guasto/errore, la FMEA onsente di valutare obiettivaente il progetto/proesso e le sue alternative, di prevedere prove e ontrolli, e fornise un riferiento su ui onfrontare il oportaento suessivo, reale del prodotto. Quando si applia uesta analisi al progetto, il punto di riferiento è il liente finale. roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA La Joint Coission ha introdotto nel proprio anuale per l areditaento 2001 aluni reuisiti he altro non sono he gli step della FMEA appliati all organizzazione di erogazione delle ure roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA Standard LD.5.2 Identifiare e dare priorità ai proessi ad alto rishio Selezionare annualente aleno un proesso ad alto rishio Identifiare i potenziali odi di guasto/errore Per ogni odo di guasto o errore identifiare i possibili effetti Per gli effetti più ritii ondurre un analisi delle ause alla radie Ridisegnare il proesso per iniizzare il rishio di uel odo di guasto/errore o per proteggere il paziente dai suoi effetti Sperientare e appliare il proesso ridisegnato Identifiare e appliare isure di effiaia Appliare una strategia per antenere nel tepo l effiaia del proesso he si è ridisegnato roberto russo
Il Risk Manageent FMEA-FMECA FMECA una valutazione prospettia he identifia e igliora step di proesso in odo tale da assiurare ragionevolente un outoe siuro e liniaente desiderabile. HFMEA (DeRosier et al., 2002) roberto russo
SCEGLIERE IL PROCESSO
COSTITUIRE IL TEAM
ANALIZZARE IL PROCESSO
IDENTIFICARE I POSSIBILI GUASTI
DETERMINARE LE CONSEGUENZE
INDIVIDUARE LE CAUSE
STIMARE GRAVITA, PROBABILITA RILEVABILITA
DETERMINARE L INDICE DI CRITICITA
Gravità Probabilità Rilevabilità 1-2 Nessun danno Iprobabile (Mai aaduto) Individuazione erta 3-4 Danno inio Bassa probabilità (Pohissie volte) Individuazione olto probabile 5-6 Moderato danno a breve terine Moderata probabilità (oasionalente) Individuazione oderataente probabile 7-8 Signifiativi danni a lungo terine Alta probabilità (ripetutaente) Individuazione poo probabile 8-10 Danni peranenti Altissia probabilità (uasi inevitabile) Individuazione reota
Tabella 1. Matrie di valutazione del rishio (fonte: Coissione tenia sul rishio linio, 2004) Probabilità aadiento Freuente > 14% Probabile 7-14% Oasionale 0.3 7% Reoto < 0.3% No danno Danni lievi Danni edi Danni gravi Morte La sala probabilità evento è espressa oe nuero di errori ogni 100 rioveri Rishio aettabile - Interventi di onitoraggio Rishio basso - interventi di prograazione Rishio edio - interventi urgenti Rishio elevato - interventi di eergenza Livello danno Desrizione Nessun danno Lieve Medio Grave Morte L errore non ha oportato alun danno o ha solo reso neessario un aggior onitoraggio al paz. L errore ha ausato un danno teporaneo e ha reso neessario trattaenti o interventi suppleentari, o un prolungaento della degenza al di sopra del valore edio del DRG L errore ha ausato un danno teporaneo (invalidità T.) e ha reso neessario un inizio o prolungaento della degenza L errore ha ausato invalidità peranente oppure ha oportato un evento prossio alla orte (ACC) Deesso
Gravità da 1 a 10 Probabilità da 1 a 10 Rilevabilità da 1 a 10 DETERMINARE L INDICE DI CRITICITA
DEFINIRE E ATTUARE AZIONI DI MIGLIORAMENTO
VALUTARE EFFICACIA INTERVENTI