Anna Mazzucchi Coordinamento Centri di Riabilitazione per GCA Fondazione Don Carlo Gnocchi, onlus
DEFINIZIONE DI G.C.A. n Per grave cerebrolesione acquisita (GCA) si intende un danno cerebrale, di origine traumatica o di altra natura (ipossica, infettiva, vascolare) tale da determinare una condizione di coma (GCS=<8), e menomazioni senso-motorie, e/o cognitive e comportamentali, che comportano disabilità grave. n Da questa definizione vengono escluse le patologie cronico-degenerative e gli esiti di lesioni cerebrali di varia eziologia senza stato di coma.
Gravi Cerebrolesioni Acquisite (GCA) Superata la fase di criticità, i GCA necessitano di essere inseriti: n In percorsi in degenza riabilitativa ad alta intensità multiprofessionale (cod.75) n incentrati sulla risoluzione dei problemi internistici, sulla stabilizzazione dei problemi neurologici e sul superamento degli esiti risolvibili nel medio termine n Dopo la dimissione dai reparti di riabilitazione intensiva specialistica, necessitano di percorsi incentrati sulla compensazione degli esiti a LT e la programmazione del reinserimento sociale
EPIDEMIOLOGIA DATI GISCAR e REGISTRO NAZIONALE GCA GISCAR (ZAMPOLINI ET AL., 2013) n n n REGISTRO NAZIONALE GCA (AVESANI ET AL., 2011) I TRAUMI CRANICI NEI REPARTI DI RIABILITAZIONE PER GCA RAPPRESENTANO OGGI CIRCA UN TERZO DI TUTTA LA CASISTICA (IN PASSATO ERANO CIRCA IL 50%) GLI ALTRI DUE TERZI SONO RAPPRESENTATI DA PAZ. CON LESIONI CEREBROVASCOLARI E ENCEFALOPATIE POST- ANOSSICHE CON OUTCOME MENO FAVOREVOLE O SFAVOREVOLE L ETA MEDIA E AUMENTATA PROGRESSIVAMENTE DAL 1990 ad oggi (DA 25 anni circa nel 1990, a 35 anni nel 2000, a 50 anni circa nel 2010) e sono AUMENTATE LE COMORBIDITA
GRAVITÀ DELLA GCA si definisce sulla base del punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) della durata del coma della classificazione della TAC secondo Marshall della durata dell amnesia post-traumatica (PTA) elias neuroriabilitazione, parma
Glasgow Coma Scale (GCS) score da 3 a 15 n Miglior risposta apertura degli occhi Aperti spontaneamente 4 Aperti su richiamo verbale 3 Aperti su stimolo doloroso 2 Non aperti 1 n Miglior risposta verbale Può conversare è orientato 5 (personale, mese, anno) Ling.Confuso,disorient. 4 Prod. parole senza senso 3 Prod. suoni inintellegibili 2 Nessuna produzione 1 Miglior risposta motoria Esegue comandi semplici 6 Allontana la mano dell esam. allo stimolo doloroso 5 Allontana parte del corpo allo stim. doloroso 4 Flette gli arti allo stimolo doloroso 3 Si irrigidisce ed estende allostimolo doloroso 2 Non reagisce allo stimolo doloroso 1
TRAUMA CRANIO-ENCEFALICO
TRAUMA CRANIO ENCEFALICO definizione CONDIZIONE CLINICA CARATTERIZZATA DA UN DANNO ALL ENCEFALO CAUSATO DA UNA FORZA FISICA ESTERNA, RAPIDA, IMPROVVISA E VIOLENTA
EPIDEMIOLOGIA DELLE GCA 1. TRAUMI CRANICI in ITALIA in un ANNO (media degli ultimi dieci anni: dati ISTAT) INCIDENTI 210.000 DECESSI 7.000 FERITI 240.00 DISABILI 70.00 di cui 60% gravi (circa 40.000 ogni anno)
EPIDEMIOLOGIA DEI TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI IN ITALIA IN UN ANNO n 250 ogni 100.000 ab. ricoveri in ospedale 10% TCE grave o gravissimo n 22 ogni 100mila abitanti in rianimazione/ neurochirurgia e in trattamento riabilitativo intensivo in regime di ricovero ospedaliero (cod. 75) 60% con esiti gravi (SVP o disabilità varie)
Danni Primari Danni Secondari Contatto Focale Contusioni Lacerazioni Strappi Ponto-Medullari Pituitario-Ipotalamici Vascolari Intracranial Hemorrhage Infarti Infezioni Aumento ICP Idrocefalo Inerzia Diffuso Diffuse Axonal Injury (DAI) Ipossia/Ischemia Diffuse Brain Swelling Vascular Injury Ipossia-Ischemia Neuropathology of the Head Injuries Gennarelli & Graham, 1998
Meccanismi lesionali del trauma cranio-encefalico DIFFUSE ASSONAL INJURY
EFFETTI SECONDARI DEL TCE SANGUINAMENTO (contribuisce ad aumentare la pressione intracranica) EDEMA (contribuisce ad aumentare la pressione intracranica) RIDOTTA OSSIGENAZIONE (provoca la morte cellulare)
GRAVITÀ DEL TCE SULLA BASE DEL GCS al momento dell ammissione in ospedale e dopo adeguata stabilizzazione delle funzioni vitali Trauma cranico Minore GCS: 14-15 Moderato GCS: <14 =8 Grave GCS 8 elias neuroriabilitazione, parma
N = 466 One year psychosocial outcome in head injury Dikmen, 1999 eliasneuroriabilitazione,parma
GRAVITÀ DEL TCE SULLA BASE DELLA DURATA DEL COMA dal momento trauma al momento in cui il TCE è in grado di eseguire un ordine Trauma cranico Minore Inferiore a 1 h Moderato Inferiore a 24 h elias neuroriabilitazione, parma Grave Superiore a 24 h
GRAVITÀ DEL TCE SULLA BASE DELLA DURATA DELL AMNESIA POST-TRAUMATICA dal momento trauma al momento in cui il TCE è in grado di riferire informazioni delle 24 h precedenti Trauma cranico Minore Inferiore a 24 h Moderato Inferiore a 7 g elias neuroriabilitazione, parma Grave Superiore a 7 g
LACUNA MNESICA POST-TRAUMATICA COMA PTA
GALVESTON ORIENTATION AMNESIA TEST (GOAT) Domande Punteggio x errore Note Qual è il suo nome? 2 Nome e cognome Quando è nato? 4 Giorno, mese ed anno Dove abita? 4 È sufficiente la città Dove si trova adesso? a) città 5 Città attuale b) ospedale 5 Ospedale / Riabilitazione Quando è stato ricoverato? 5 Data Con che mezzo è giunto qui? 5 Modo di trasporto Primo episodio che ricorda dopo il trauma 5 Evento plausibile Può descrivere alcuni dettagli? 5 Dettagli rilevanti Ultimo episodio ricordato prima del trauma 5 Evento plausibile Può descrivere alcuni dettagli? 5 Dettagli rilevanti Che ore sono adesso? 5 1 punto ogni ½ ora di errore Che giorno è della settimana? 3 1 punto ogni giorno di errore Che giorno è del mese? 5 1 punto ogni giorno di errore In che mese siamo? 15 5 per ciascun mese di errore In che anno siamo? 30 10 per ogni anno; max 3 anni Punteggio totale
PTA DURATION AND ONE YEAR OUTCOME > 16 wks 67 33 12-16 wks 40 60 Veg 8-12 wks 13 75 12 Sev Mod 4-8 wks 55 45 Good 2-4 wks 41 59 0-2 wks 2 22 76 Outcome probability at one year post injury in a group of patients admitted to inpatient rehabilitation with moderate to severe traumatic brain injury classified by duration of posttraumatic amnesia (PTA). Outcomes are categorized by the by Glasgow Outcome Scale (veg., vegetative state; sev. Severe disability's mod. Moderate disability; good, good recovery). -Levin et al, Dikmen et al, Katz & Alexander
ALTRI PARAMETRI CLINICI DI RILEVANTE IMPATTO PROGNOSTICO
DATA BANK INTERNAZIONALI MRC CRASH TRIAL (2008) Results from the data bank and many similar studies identified the age of the victim, clinical indices of severity, GCS and pupil reaction and results of CT scans and measurements of ICP as the most powerful prognostic Factors. Unfortunately, reliable predictions about individuals could be made only at extremes that is, very high likelihood of death or of good recovery and early identification of survival with severe disability was very difficult.
Traumatic Brain Injury evolution Hemorrhage TRAUMATIC BRAIN INJURY Release of excitatory amino acids neurotransmitter storm Vasospasm metabolic demand More brain injury cerebral blood flow glucose metabolism Risk of ischemia
DANNO ASSONALE DIFFUSO n Stadio 1: interessamento regione parasagittale dei lobi frontali, periventricolare dei lobi temporali, più raramente dei lobi parietali ed occipitali, capsula interna, capsula esterna e cervelletto n Stadio 2: interessamento del corpo calloso (20%) n Stadio 3: interessamento del tronco encefalico, specie dei peduncoli cerebellari superiori, lemnischi mediali e tratti cortico-spinali
BRAIN SWELLING Ingorgo vascolare Presente nel 50% dei decessi Edema vasogenico Edema Cellulare IPERTENSIONE CEREBRALE
RAPPORTO TRA VOLUME CEREBRALE ED IPERTENSIONE INTRACRANICA ICP 60 morte 40 danno grave 20 danno lieve-moderato 0 VOLUME CEREBRALE
SINDROME UNCALE Ematoma epidurale con secondaria erniazione
Classificazione di Marshall CT Diffuse injury Assenza di lesioni ad alta o mista densità >25cc Focal injury Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente Lesioni non evacuate chirurgicamente ad alta o mista densità >25cc Marshall LF, et al. J Neurosurg 1991
CLASSIFICAZIONE SECONDO MARSHALL Diffuse injury I Diffuse injury II Diffuse injury III (swelling) Diffuse injury IV (shift) Evacuated mass lesion Non patologie visibili alla TAC Cisterne presenti, shift della linea mediana 0-5 mm e/o alterata densità parenchimale, non lesioni > 25 cc Cisterne compresse o assenti con shift della linea mediana 0-5 mm, non lesioni > 25 cc Shift della linea mediana > 5 mm, non lesioni > 25 cc Lesione evacuata chirurgicamente Non evacuated mass lesion Lesioni > 25 cc non evacuate
GRAVE CEREBROLESIONE LESIONI/DISFUNZIONI DELLE STRUTTURE E INTERCONNESSIONI TRONCO-MESENCEFALICHE, CORTICO SOTTO- CORTICALI E FRONTO-LIMBICHE SISTEMA DOPAMINERGICO SISTEMA SEROTONINERGICO SISTEMA COLINERGICO SISTEMA GABAERGICO SISTEMA NORADRENERGICO ALTRI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO, COGNITIVI e MOTORI