L ACALASIA ESOFAGEA Prof. Riccardo Rosati U.O. di Chirurgia Generale e Mininvasiva - Istituto Clinico Humanitas, Rozzano Indice 1.0Scopo......2 2.0Campo di applicazione...2 3.0Terminologia e abbreviazioni...2 4.0Descrizione...2 Generalità......2 4.1 Obiettivi del protocollo...2 4.2 Valutazione ambulatoriale......2 4.3 Prericovero......3 4.4 Programma di accettazione in reparto...3 4.5 Intervento chirurgico......4 4.6 Postoperatorio... 4 4.7 Alla dimissione......5 5.0Registrazioni/Moduli/documenti...5 6.0Riferimenti / Bibliografia....5 1
1.0 Scopo Descrivere il programma di diagnosi e trattamento chirurgico dell acalasia esofagea in atto presso l UO di Chirurgia Generale e Mininvasiva (CHM) dell Istituto Clinico Humanitas (ICH) di Rozzano. 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto al personale medico ed infermieristico dell UO CHM di ICH a Rozzano. 3.0 Terminologia e abbreviazioni UOCHM[R]: ICH: Unità Operativa Chirurgia Generale e Mininvasiva [Responsabile Prof. Riccardo Rosati] Istituto Clinico Humanitas 4.0 Descrizione Generalità 4.1 Obiettivi del protocollo Descrivere il percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con acalasia dell esofago dal momento della presa in carico del paziente da parte del chirurgo specialista. 4.2 Valutazione ambulatoriale All accesso ambulatoriale del paziente portatore di acalasia dell esofago viene effettuata una valutazione clinica del paziente ed esaminata la documentazione disponibile. Viene valutata la sintomatologia del paziente e effettuato un calcolo del punteggio secondo Eckardt. Viene inoltre verificato il rischio generico del paziente oltre alla presenza di eventuali comorbilità o pregressi interventi chirurgici. 2
Viene verificata la presenza degli elementi diagnostici per escludere una pseudoacalasia e per confermare la diagnosi di acalasia primitiva. Qualora non vi siano specifici protocolli di ricerca clinica attivi, viene confermata l indicazione chirurgica. Viene effettuata una valutazione sullo stato nutrizionale del paziente (calo ponderale) e su eventuali complicanze respiratorie secondarie alla patologia. Se il paziente è malnutrito viene considerata l opportunità di un ricovero per l attivazione di una nutrizione entrale tramite sondino nutrizionale. Se vi sono importanti manifestazioni respiratorie della malattia, viene attivata una valutazione specialistica pneumologica. Viene quindi effettuata la programmazione di un indagine per lo studio radiologico del tempo di transito esofageo. Nell ambito della visita vengono inoltre assunti i recapiti del paziente e del Medico Curante / inviante. I dati vengono inseriti nel registro di Prericovero dei pazienti dell UO CHM. Viene quindi programmata la data prevista per l intervento e attivata la procedura di prericovero. 4.3 Prericovero Valutazione delle comorbilità più significative pregresse o attuali (tabagismo, alcoolismo, patologie pregresse o attuali) Indagini clinico-strumentali di routine Al termine il paziente viene confermato per l intervento chirurgico. Nell ambito della valutazione chirurgica di prericovero vengono quindi esposti i vantaggi, i rischi e le alternative all intervento, illustrando e commentando il modulo per il consenso informato. Vengono quindi compilate la cartella clinica, e le indicazioni terapeutiche per il giorno dell ingresso. Si verifica la necessità di sospendere la terapia antiaggregante o anticoagulante e la sua eventuale sostituzione con LMWH. Si valutano eventuali controindicazioni alla profilassi antibiotica di routine, in assenza delle quali questa viene prescritta. 4.4 Programma di accettazione in reparto Il giorno dell ingresso in reparto viene verificata la documentazione clinica predisposta in occasione del prericovero. 3
Il mattino del giorno precedente l intervento viene posizionata un esofagolusi Posizionare un SNG a 2 vie (Salem 16 o 18) in aspirazione a 50 cm H2O - collegare la seconda via del SNG ad una sacca per lavaggio. Se non si è certi di essere correttamente posizionati a livello dell esofago presfinteriale, eseguire eventualmente un controllo radiologico del posizionamento del sondino (Rx torace o scopia del torace). Il lavaggio va continuato fino a quando il liquido drenato dal SNG fuoriesce pulito. A quel punto può essere eventualmente sospeso. Anche se il lavaggio viene sospeso, il sondino va mantenuto in sede e non va rimosso. Clistere Il personale infermieristico provvede a effettuare la tricotomia per intervento laparoscopico sull addome superiore linea mammaria, linea bisiliaca, fianco destro e sinistro 4.5 Intervento chirurgico Generalmente non è necessario il posizionamento di catetere vescicale. Questo, qualora posizionato generalmente può essere rimosso alla fine dell intervento salvo eventuali diverse indicazioni di anestesista o chirurgo. 4.6 Postoperatorio Infusione di liquidi secondo schema Ranitidina 4 fl. Terapia antidolorifica come da schema SNG in aspirazione (-50 cm H20) Sospensione della profilassi antibiotica salvo diverse indicazioni legate a complicanze intraoperatorie (es. perforazione mucosa) Mobilizzazione del paziente non appena i parametri emodinamici lo consentono, generalmente dopo alcune ore dall intervento. Richiedere Rx transito esofago-gastrico per il giorno successivo salvo diverse indicazioni legate a complicanze intraoperatorie (es. perforazione mucosa) 4
1 a GIORNATA Mobilizzazione del paziente Rx transito esofago-gastrico con gastrographin. Verifica assenza di perforazioni mucose verifica passaggio esofago-gastrico e dello svuotamento gastrico Rimozione SNG dopo Rx transito se questo è normale Dieta idrica 2 a GIORNATA POST-OPERATORIA Rimozione dell eventuale drenaggio addominale Dieta semiliquida frullata 3 a GIORNATA POST-OPERATORIA Dieta semiliquida frullata. Dimissione 4.7 Alla dimissione Indicazioni dietetico comportamentali per le successive 4 settimane Dieta semiliquida Indicazioni per la prosecuzione della profilassi TVP Mantenere terapia con H2 blockers fino al controllo a 30 giorni Indicazioni circa la programmazione dei controlli clinici e strumentali 5.0 Registrazioni/Moduli/documenti Documentazione relativa agli accertamenti clinici e strumentali preoperatori Documentazione relativa agli accertamenti di prericovero Modulo di consenso informato Cartella Clinica del ricovero 6.0 Riferimenti / Bibliografia 5
Penhavel FA, Waitzberg DL, Trevenzol HP, Alves L, Zilberstein B, Gama- Rodrigues J. Pre-and postoperative nutritional evaluation in patients with chagasic megaesophagus. Nutr Hosp. 2004 Mar-Apr;19(2):89-94. Patti MG, Diener U, Molena D.Esophageal achalasia: preoperative assessment and postoperative follow-up. J Gastrointest Surg. 2001 Jan- Feb;5(1):11-2. Patti MG, Arcerito M, Tong J, De Pinto M, de Bellis M, Wang A, Feo CV, Mulvihill SJ, Way LW. Importance of preoperative and postoperative ph monitoring in patients with esophageal achalasia. J Gastrointest Surg. 1997 Nov-Dec;1(6):505-10. 6